מחלות זיהומיות- ארליכיה

הבנת מחלות זיהומיות מבוססת על שילוב של_____

פעילות הפתוגן והמאכסן

ההבדל בין הפתוגן למאחסן

הפתוגן משתנה כל הזמן: ישנה אנטיגניות ואלימות שונה בין הזנים של גורמי המחלה.

המאחסן בעל תגובה אינדיבידואלית: התגובה של המאחסן (תגובת חיסון) היא יחודית ומושפעת מגורמים שונים כגון- גזע/גנטיקה, חשיפה מוקדמת, רצפטורים של מערכת החיסון וביטוי של ציטוקינים

סוגי הפתוגנים העיקריים בטבע כוללים:

• וירוסים: כדוגמת הפרוווירוס, כלבלבת, כלבת, ואיידס בחתולים.

• חיידקים: כדוגמת ארליכיה בכלבים, עכברת, וברוצלה.

• פרזיטים: כדוגמת בבזיה בכלבים (המהווה דוגמה לדלקת רב-מערכתית), ותולעת הפארק.

• פטריות.

מחלת הארליכיה- אפידימיולוגיה ותפוצה

מחלה זיהומית הנפוצה ביותר בישראל. היא מוכרת בציבור הרחב בשם הפופולארי: קדחת קרצית

מהו גורם המחלה של ארליכיה בכלבים, כיצד היא מועברת, מקור השם ובאיזו עונה היא נפוצה במיוחד?

• גורם המחלה: הריקציה (חיידק תוך-תאי) Ehrlichia canis.

• העברה: מועברת על ידי הווקטור קרצית הכלב החומה

• מקור השם המדעי: מעיד על כך שהחיידק יושב בתוך תאי הדם הלבנים מסוג מונוציטים, שם הוא יוצר גוף תוך תאי (המכיל חיידקים רבים) הנקרא מורולה

• עונתיות: המחלה מאופיינת כעונתית ונפוצה יותר בקיץ בשל פעילות מוגברת של הקרציות

מהם שלושת שלבי מחלת הארליכיה ומה קורה לחיידק בכל שלב?

1. השלב החריף (הראשון): מאופיין במחלה סיסטמית ובירידה חמורה בטסיות הדם (תרומבוציטופניה) עקב יצירת נוגדנים עצמיים נגדן בהשראת הפרזיט.

2. השלב הלא קליני (השני): הפתוגן "מתחבא בטחול". הכלב נראה נורמלי לחלוטין מבחינה קלינית, ותיתכן רק חריגה קלה בלבד בספירת הטסיות.

3. השלב הכרוני (השלישי והאחרון): מאופיין בדיכוי כללי של מח העצם ובסיבוכים אוטואימוניים במגוון רקמות

היסטוריה רפואית כללית בארליכיה:

חולשה, חוסר אכילה וייתכן דימום מהאף.

מהם הסימנים הקליניים האופייניים המופיעים בשלב החריף (האקוטי) של ארליכיה?

• חום, חולשה וחוסר אכילה.

• הגדלה של קשרי הלימפה ושל הטחול (ספלנומגליה).

• אנמיה וחיוורון.

• דימומים תת-עוריים (פטכיות - Patheciation) ודימומים מהאף – נפוצים ואופייניים מאוד לשלב זה עקב אובדן ופגיעה בטסיות הדם.

אילו סימנים וסיבוכים ייחודיים וקשים מאפיינים את השלב הכרוני של ארליכיה?

• בכללי כל הסימנים האקוטיים מופיעים גם בכרוני אבל בצורה חמורה בהרבה הנובעת מפעילות לא אפקטיבית של הנוגדנים הפוגעת במגוון איברים

• הסימנים היחודיים לכרוני הם:

• דיכוי עמוק של מח העצם (מח עצם היפופלסטי) המוביל לחוסר מוחלט בכל סוגי תאי הדם (פנציטופניה).

• דלקת קשה של העין (Uveitis).

• כשל כליות.

• בצקות וסימנים עצביים

מדוע מחלת הארליכיה מהווה דוגמה מצוינת לאבחון מחלה ככל ומחלה זיהומית בפרט?

• מגוון הסימנים של המחלה אינו ספציפי- חוסר תאבון, חום, קשרי לימפה מוגדלים. כלומר אין שום סימן קליני יחיד שמופיע אצל כלל החולים.

• ישנו הדימום: הוא סימן קליני יחסית ספציפי לארליכיה אך ישנן מחלות נוספות עם דימום ויש לבצע אבחנה מבדלת:

• טראומה- ניתן לשלול על פי ההיסטוריה של הכלב

• זיהומים אחרים שגורמים לדימום ואנמיה כמו בבזיה

• מגוון זיהומים שהפכו סיסטמיים- בדרך כלל יהיו מלווים עם סימני מחלה נוספים

• דלקות של כלי הדם- ממצא נדיר מאוד

מדוע מדד של מספר טסיות נמוך הוא מדד רגיש מאוד אך בעל ספציפיות נמוכה לארליכיה?

• רגישות גבוהה: מופיע אצל כל חולי הארליכיה (הן בשלב האקוטי והן בשלב הכרוני).

• ספציפית נמוכה: לא לכל בעלי הטסיות הנמוכות יש ארליכיה. עם זאת, ממצא זה יעיל מאוד לצמצום רשימת האבחנות המבדלות לדימומים (למשל, שולל טראומה, שלא אמורה להציג טסיות נמוכות)

ממצאים נוספים חוץ מטסיות דם נמוכות בספירת הדם:

אנמיה ללא ייצור כדוריות דם אדומות, מספר נמוך של תא כללי דם לבנים (לויקופניה), ככל שדיכוי מח העצם גובר, סיכויי הישרדות הכלב יורדים

תמונת הדם בשלב הכרוני

מסובכת בהרבה, מאופיינת בחוסר מוחלט בכל סוגי תאי הדם (פנציטופניה)

מהם היתרונות והחסרונות של שימוש במשטח דם לאבחון ארליכיה?

• יתרון: מציאת החיידק (המורולה) בתוך המונוציטים מאפשרת להשלים את האבחנה בוודאות מוחלטת.

• חיסרון: הבדיקה אינה רגישה מספיק; החיידק מאותר במשטח דם רק בכ-10% מהמקרים החריפים בלבד ולעיתים נדירות ביותר

סורולוגיה לנוגדנים בסרום ארליכיה:

• מתבעת באמצעות אלייזה או באמצעות קיט אבחון מסחרי שפועל על אותו עיקרון אימונוקומב.

• מה היתרונות והחסרונות:

• יתרונות: בדיקה מאוד רגישה (חיובית ברוב החולים החל מ-8 ימים לאחר ההדבקה). בדיקות עוקבות ל-איי.ג’י.ג’י שמראות עלייה בכייל הנוגדנים מהוות הוכחה למחלה פעילה

• חסרונות: הבדיקה אינה ספציפית; הכלב יכול להציג נוגדנים בשל חשיפה בעבר והחלמה (הנוגדנים נשארים בגוף שנים). קיימת גם תגובתיות צולבת עם ריקציות אחרות

אפשרי לעשות שימוש בכייל כמותי של איי.ג’י.ג’י וגם של איי.ג’י.אמ מה שמגביר את הרגישות. אייג’י אמ- אמורה לזהות הדבקות כבר בימים הראשונים, אך אינה אמינה, אינה פופולארית ומבוצעת בעיר במכונים אקדמיים.

עוד שיטה היא זיהוי נוגדנים בצביעה זוהרת- צביעה פלורוסנטית של מאקרופאגים נגועים.

מדוע בדיקת ה- פי.סי.אר היא ספציפית ביותר אך אינה רגישה באופן אופטימלי לארליכיה?

• ספציפית מאוד: היא מזהה ישירות את ה-דנ”א של החיידק בדם, ולכן תוצאה חיובית מעידה על מחלה פעילה בוודאות.

• רגישותה אינה אופטימלית: החיידק נוטה להתחבא לתקופות ארוכות בטחול, בלימפה ובמח העצם, ולכן לעיתים אין נוכחות מינימלית שלו בזרם הדם בעת הבדיקה

• בדיקות פי.סי.אר של דגימות מח העצם או הטחול היא רגישה בהרבה אך פולשנית מסוכנת ולכן לא פרקטית

כיצד מטפלים בארליכיה בשלביה השונים?

• במצב אקוטי: טיפול אנטיביוטי בדוקסילין , המביא לתגובה מהירה וטובה. (התחלת טיפול בדוקסילין היא גם אופציה מקובלת כטיפול אבחוני קליני).

• במצב כרוני: באופן מעשי אין טיפול יעיל; הטיפול הופך לתומך בלבד (כמו מתן קבוע של מנות דם) וסיכויי השרידות נמוכים.

מניעת המחלה

מתבצעת על ידי טיפול תקופתי עקבי כנגד קרציות

השלב הכרוני (השלישי והאחרון): בשלב זה מתפתח דיכוי עמוק ובלתי הפיך של מח העצם (היפופלזיה) לצד סיבוכים אוטואימוניים קשים באיברים שונים. בשלב זה באופן מעשי אין טיפול יעיל (הכלב כבר אינו מגיב לאנטיביוטיקה), והטיפול הופך לתומך בלבד (מתן מנות דם) עם סיכויי שרידות נמוכים מאוד

מהי הבעיה בבדיקת נוגדנים חד-פעמית לאבחון ארליכיה, וכיצד פותרים אותה באמצעות מדד ה"כייל"?

קודם כל, כייל נוגדנים הוא מדד כמותי המבטא את הריכוז או הרמה של נוגדנים ספציפיים המצויים בסרום (בנוזל הדם) של בעל החיים כנגד גורם מחלה מסוים

• הבעיה: בדיקת נוגדנים חיובית בודדת מראה רק שהכלב נחשף בעבר לפתוגן, ולא מוכיחה שהוא חולה בארליכיה פעילה כעת.

• הפתרון (הדרך המועדפת): ביצוע בדיקות עוקבות (לקיחת דם בהגעה ושוב כעבור זמן). עדות לעלייה בכייל הנוגדנים (IgG) מוכיחה שהגוף מייצר כעת נוגדנים באופן פעיל נגד זיהום נוכחי