4. Trật khớp vai

Đại cương:

• Khớp vai là khớp có biên độ vận động lớn nhất

• Trật khớp vai: trật khớp ổ chảo- chỏm xương cánh tay --> mất tiếp xúc diện khớp

• Trật trước- dưới chiếm tỉ lệ cao nhất

• Gồm:

+ trật khớp vai cấp: < 3 tuần

+ trật khớp vai tới muộn: (sau 3 tuần)

+ trật khớp vai tái diễn: trật khớp vai từ lần 2 trở lên (thường > 10 lần)

 

Giải phẫu ứng dụng:

Cấu trúc khớp vai: Cấu tạo xương ổ chảo - chỏm xương cánh tay:

+ Mặt khớp ổ chảo có hướng nghiêng ra trước và lên trên --> vững chắc theo hướng ra sau và xuống dưới.

+ Diện tích bề mặt diện khớp chỏm xương cánh tay > gấp 3 lần ổ chảo + diện tiếp xúc khớp được 25- 30% --> khớp vai có biên độ rộng, tuy nhiên dễ trật.

Giải phẫu ứng dụng:

Cấu trúc khớp vai: Cấu trúc ổn định tĩnh khớp vai

+ Cấu trúc vòm cùng vai - quạ: ổn định trước trên khớp ổ chảo - cánh tay.

+ sụn viền ổ chảo: mô sụn sợi quanh vành ổ chảo, hình tam giác --> làm sâu thêm ổ chảo chiều trên - dưới và trước - sau, trung bình lần lượt là 9mm và 5mm.

+ Dây chằng ổ chảo - cánh tay: Trên, giữa và dưới --> đi từ ổ chảo đến xương cánh tay --> Điểm yếu nhất của khớp vai là dây chằng giữa và dưới nên thường trật qua điểm này.

+ Bao khớp ổ chảo - cánh tay: bám quanh ổ chảo và sụn viền + bám vào cổ giải phẫu (ở phía trên) và cổ phẫu thuật (ở bên dưới)

----- Bao khớp trước dưới: ngắn vai trật ra trước trong động tác giạng

----- Bao khớ sau: hạn chế động tác xoay trong

+ Hiệu ứng áp lực âm của khoang khớp và sự kết dính do dịch khớp gây ra.

Giải phẫu ứng dụng:

Cấu trúc khớp vai: Cấu trúc ổn định động:

+ Hệ thống cơ chóp xoay: cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ dưới vai, cơ tròn bé --> hệ thống đai vai xung quanh khớp vai --> giữ vững khớp vai trong khi chuyển động.

+ Đầu dài của gân cơ nhị đầu đi qua ổ khớp trong rãnh gian củ xương cánh tay để tới bám vào vành trên ổ chảo --> giữ khớp.

+ Cơ Delta: Ổn định phía dưới khớp vai.

+ Hệ thống cơ quanh xương vai.

Nguyên nhân và cơ chế chấn thương:

• Thường gặp: chấn thương thể thao (58%), tại nạn giao thông, tai nạn lao động và tai nạn trong sinh hoạt hằng ngày...

• Cơ chế chấn thương: thường là gián tiếp

• Trật ra trươc: do ngã chống tay hoặc chống khuỷu, cánh tay dạng, đưa ra sau và xoay ngoài.

• Trật ra sau (hiếm): do cánh tay khép, gấp, xoay trong

• Sau trật lần đầu: Khớp vai lỏng lẻo kém vững hơn, chỏm to hõm nông, các dây chẳng bao khớp dãn yếu -> tình trạng trật tái diễn.

Tổn thương giải phẫu bệnh:

• Tổn thương sụn viền ổ chảo:

- Tổn thương Bankart: Tổn thương bờ trước dưới sụn viền tại vị trí khoảng 3- 6 giờ --> bóc tách điểm bám dây chằng ổ chảo cánh tay giữa- dưới

- Tổn thương sụn viền trước trên (SLAP): sụn viền trên lật từ trước ra sau

• Tổn thương bờ trước ổ chảo: Do chỏm xương cánh tay trật nhiều lần, gây mòn bờ trước ổ chảo.

• Tổn thương Hill Sachs (hay ở trật khớp vai tái diễn): Tổn thương tại bờ sau chỏm xương cánh tay do trật nhiều lần va vào bờ trước ổ chảo

• Tổn thương bao khớp: tổn thương một phần hoặc hoàn toàn, hay gặp ở phần trước dưới của bao khớp do tư thế trật khớp vai ra trước.

• Các tổn thương khác: Tổn thương gân cơ chóp xoay, gân cơ nhị đầu, vỡ mấu động lớn, vỡ mấu động nhỏ.

Triệu chứng lâm sàng:

Triệu chứng cơ năng

• Bệnh nhân sau chấn thương thể thao hoặc vận động dạng và xoay ngoài quá mức

• Chi lành đỡ chi đau, tuỳ theo thể trật có các tư thế:

+ Trật ra trước: Cánh tay dạng và xoay trong

+ Trật ra sau: Cánh tay khép và xoay trong

+ Trật xuống dưới: cánh tay bị khoá ở tư thế dạng ngoài (Tổn thương phối hợp: Gãy mấu động lớn và RC, TT thần kinh + mạch máu)

• Đau, hạn chế vận động khớp vai.

Triệu chứng lâm sàng:

Triệu chứng thực thể

• Nhìn: vùng vai sưng nề, bầm tím, vai bên trật ngắn hơn, bờ vai vuông (dấu hiệu gù vai).

• Sờ: ổ chảo lõm, sờ được chỏm xương lồi tròn ở đáy rãnh denta - ngực, ở hõm nách -> hõm nách rỗng

• Dấu hiệu lò xo: Cánh tay dạng chừng 20°, khuỷu rời xa thân mình một ít, ấn khuỷu vào thân mình thả ra thì bật lại về vị trí cũ.

• Những bệnh nhân bị trật khớp vai tái diễn: không có triệu chứng của trật khớp vai cấp tính

• Các nghiệm pháp đánh giá mất vững khớp vai tái diễn:

Nghiệm pháp e sợ: đánh giá mất vững phía trước khớp vai, cánh tay dạng 90 độ và xoay trung gian -> rồi xoay ngoài cho đến khi đạt giới hạn tối đa hoặc bệnh nhân cảm giác e sợ trật khớp

Nghiệm pháp ngăn kéo (Drawer test): xác định độ lỏng bao khớp -> cánh tay ở bên cạnh thân -> người khám ngồi ở sau (1 tay giữ mỏm cùng vai, 1 tay di chuyển chỏm xương cánh tay theo chiều trước-sau)

Nghiệm pháp Hawking và Bokor (Load and shift test)

Dấu hiệu Sulcus: đánh giá lỏng bao khớp phía dưới, cánh tay ở bên cạnh thân -> kéo từ trên xuống dưới

 -> (+) cho trật khớp xuống dưới nếu bệnh nhân có đau/e sợ

• Có thể là biến chứng: thiếu máu cấp tính chi, tổn thương đám rối cánh tay

Cận lâm sàng:

X quang

• Chụp X quang 3 tư thế: thẳng, nghiêng, chếch

  • Trật khớp vai ra trước:

  • Trật khớp vai ra sau: dấu hiệu bóng đèn

  • Trật khớp vai xuống dưới

Cận lâm sàng:

Chụp CT, MRI

• CT scan: đánh giá ba chiều những tổn thương xương

• MRI: đánh giá đầy đủ thương tổn khớp vai như: Vị trí, mức độ thương tổn sụn viên, hệ thống dây chằng ổ chảo cánh tay, bao khớp, gân cơ chóp xoay, từ đó đưa ra phương án điều trị hợp lý, tránh bỏ sót thương tốn.

Biến chứng:

Thương tổn thần kinh:

• Liệt dây thần kinh mũ: mất cảm giác vùng cơ Delta --> sau khi nắn xong thì không dạng được cánh tay.

• Với chấn thương có mức năng lượng lớn, có thể gây liệt đám rối thần kinh cánh tay.

 Thương tổn mạch máu:

• Hay gặp trong trật khớp vai xuống dưới.

• Động mạch nách bị tắc do thương tổn lớp áo giữa và lớp áo trong.

 Gãy xương kèm theo

• Gãy rời mấu động.

• Vỡ bờ ổ chảo.

• Gẫy cổ xương cánh tay: Có thể gẫy cổ phẫu thuật.

 Tổn thương gân cơ chóp xoay:

• Chiếm 55% trật khớp vai ra trước

Điều trị:

Nguyên tắc chung điều trị trật khớp vai

• Đặt lại giải phẫu của khớp vai, vị trí tương đối ổ chảo - chỏm cánh tay.

• Bất động khớp, tập phục hồi chức năng sớm.

• Phẫu thuật làm vững khớp vai đến muộn không thể nắn trật và trật vai tái diễn.

Điều trị:

Điều trị bảo tồn: Chỉ định

• Trật khớp vai lần đầu, đơn thuần không kèm gãy xương

• Trật khớp vai mới (<3 tuần) - tuy nhiên trật > 1 tuần thì các gân cơ đã co rút nên không còn chỉ định nắn trật kín

• Trật tái diễn nhưng chưa đủ điều kiện phẫu thuật

Điều trị:

Điều trị bảo tồn: Trật khớp vai ra trước:

• Phương pháp Hypocrat: nguy cơ biến chứng ĐR cánh tay

+ Người phụ từ từ cho bệnh nhân duỗi khuỷu - dạng cánh tay 60 độ - xoay trong.

+ Người chính đặt gót vào hõm nách từ từ đẩy chỏm về vị trí cũ.

+ Cố định cánh tay tư thế dạng 60, xoay ngoài 20

 

• Phương pháp Kocher (ưu tiên): Bệnh nhân nằm ngửa, kéo thẳng cánh tay xuống dưới sau đó xoay ngoài = đưa cẳng tay ra ngoài tối đa. Khép cánh tay vào thân mình bệnh nhân rồi đưa cánh tay lên trên và vào trong sang bên đối diện --> ít dùng do nguy cơ gãy xương

 

• Phương pháp FARES (tỉ lệ thành công cao, tránh biến chứng).

Điều trị:

Điều trị bảo tồn: Trật khớp vai ra sau

• Người nắn gấp dần vai đến 90°, từ từ khép vai và xoay trong để giải phóng chỏm ra khỏi ổ chảo.

• Người phụ giúp kéo giữ cánh tay bắt chéo qua người bệnh nhân, đồng thời người nắn từ từ đẩy chỏm ra trước.

• Kiểm tra sau nắn, nếu trật lại -> đặt bột ngực vai cánh tay, giữ vai trong tư thế dạng 40, xoay ngoài 60 trong 4 tuần

Điều trị:

Điều trị bảo tồn: Trật khớp vai xuống dưới

• Kéo cánh tay trong tư thế dạng

• Khép dần cánh tay

• Bất động sau nắn giống với tư thế trật ra trước

Điều trị:

Điều trị phẫu thuật: Chỉ định

• Trật khớp vai cấp bảo tồn thất bại.

• Trật khớp vai đến muộn (>3 tuần) bảo tồn thất bại.

• Trật khớp vai tái diễn.

• Trật khớp vai kèm gãy xương ổ chảo (mảnh vỡ > 5mm), chỏm cánh tay có chỉ định phẫu thuật.

• Trật khớp vai kèm tổn thương nặng gân chóp xoay.

• Trật khớp vai có biến chứng mạch máu, sau khi nắn trật mạch máu không hồi phục

Điều trị:

Điều trị phẫu thuật: Đường vào:

Rạch da chiều dài khoảng 5- 8cm, từ vị trí bên dưới mỏm quạ 2cm -> mở rộng vết rạch xuống dưới dọc rãnh delta- ngực -> vẽn TM đầu ra ngoài cùng cơ delta + vén cơ ngực lớn vào trong -> mở mạc đòn ngực và cắt gân cơ dưới vai tại điểm bám -> bộc lộ bao khớp và cắt bao khớp theo hình chữ T (cạnh dọc chữ T đi giữa d/c ổ chảo cánh tay giữa- dưới)

Điều trị:

Điều trị phẫu thuật: Phương pháp phẫu thuật:PT mổ mở:

+ Phẫu thuật Latarjet và Bristow: Sử dụng mỏm quạ với điểm bám đầu ngắn cơ nhị đầu và cơ quạ cánh tay, cố định vào bờ trước dưới ổ chảo, tăng cường độ vững khớp vai theo cả giải phẫu cũng như cơ chế ổn định động và tĩnh của khớp vai.

+ Phẫu thuật Davi P Huberty: Tái tạo cơ dưới vai hoặc dời vị trí bám tận gân cơ dưới vai trong trường hợp không làm được bằng nội soi.

+ Phuẫu thuật sửa chữa tổn thương Hill-Sachs: Ghép xương bờ trước ổ chảo bằng xương tự thân hoặc đồng loại (xương mào chậu).

+ PT thay khớp vai: khi tổn thương Hill- Sachs khuyết xương > 40% hoặc gãy xương vùng chỏm phức tạp hoặc di chứng hoại tử vô khuẩn chỏm

Điều trị:

Điều trị phẫu thuật: Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật nội soi (ưu tiên chỉ tổn thương sụn viền)

+ Nội soi khớp vai đánh giá chính xác những tổn thương, điều trị kịp thời, triệt để và không tàn phá mô mềm, ít đau sau mổ, tập phục hồi chức năng sớm.

+ Cắt lọc mô viêm, bộc lộ vùng tổn thương.

+ Khâu phục hồi bao khớp - sụn viền (Suture anchors).

+ Đính lại mảnh xương sụn viền vỡ qua nội soi hoặc ghép xương xốp qua nội soi.

+ Cắt lọc khâu lại gân cơ chóp xoay bị rách.

Điều trị:

Điều trị phẫu thuật: Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật Bankart

• Điều trị tổn thương sụn viền bờ trước ổ chảo gây mất vững khớp vai ra trước (tổn thương Bankart)

• Mổ mở

  • Đánh gía tổn thương sụn viền -> làm nhám cổ của bờ trước ổ chảo

  • Đặt mũi neo sụn viền (dọc vành ổ chảo 7, 9, 11 giờ cho vai trái và 1,3,5 giờ cho vai phải)

  • Tiến hành khâu sụn viền

  • Chuyển vạt bao khớp chéo nhau

  • Đóng vết mổ

  • Mang áo nẹp cố định vai với tư thế xoay ngoài 20, giạng 10 độ

• Nội soi

  • Cổng vào phía sau: 2cm xuống dưới + 1cm vào trong so với góc sau ngoài mỏm cùng vai

  • Cổng vào phía trước: điểm "soft spot" phía trước

Điều trị:

Điều trị phẫu thuật: Phương pháp phẫu thuật: Latarjet (mất xương nhiều hơn >30%)  và Bristow (mất xương 15-30%)

• Sử dụng mỏm quạ với điểm bám đầu ngắn cơ nhị đầu và cơ quạ cánh tay, cố định vào bờ trước dưới ổ chảo -> để ghép mảnh xương vào chỗ khuyết bờ trước dưới ổ chảo

Cách thức:

• Tìm và cắt mỏm quạ gần nền, giải phóng dây chằng cùng quạ

• Đặt mảnh ghép mỏm quạ vào vùng khuyết xương ổ chảo

• Khoan xuyên qua 2 thành xương ổ chảo qua lỗ khoan trên và dưới mỏm quạ để cố định mảnh ghép mỏm quạ

• Khâu lại bao khớp

• PHCN sau PT

• Chườm lạnh vùng vai trong vòng 48-72h sau mổ 

• Tay mổ đeo đai cố định trong 4-6 tuần 

• Tập sớm ngay ngày đầu tiên bằng gồng cơ, co duỗi khuỷu, cổ tay bàn tay và ngón tay 

• 3 tuần đầu tập vận động chủ động có trợ giúp, tập sức cơ bằng gồng cơ; hạn chế xoay ngoài, không đưa tay ra sau 

• Sau 4 tuần tập vai thả lỏng, đưa tay ra trước ra sau nhẹ nhàng được, xoay ngoài 20*, xoay trong 10* 

• Sau 8 tuần: tập chủ động đưa tay ra trước, ra sau với biên độ rộng hơn, tập giạng tay, tập bàn tay bò tường 

• Sau 3 tháng: tập sức mạnh cơ, tăng xoay ngoài với bài tập kéo giãn bao khớp 

• Chỉ chơi thể thao lại khi khớp phục hồi hoàn toàn tầm vận động và sức cơ (có thể lên tới 6 tháng với bn trẻ; 3 tháng với bệnh nhân già) 

Phác đồ