Historia clínica, exploraciones básicas y pruebas complementarias en obstetricia y ginecología

¿QUÉ DEBE INCLUIR LA HC?

• Datos de filiación (identificación)

• Motivo de consulta

• Antecedentes personales y familiares

¿CÓMO DEBE REALIZARSE LA HC?

• SISTEMÁTICA

• ESTRUCTURADA

• DIRIGIDA

OBJETIVO DE LA HC EN LA PX ASINTOMÁTICA

identificar factores de riesgo para así determinar si es necesaria la realización de exploraciones o pruebas complementarias, cuáles y en qué orden deben realizarse o solicitarse.

OBJETIVO DE LA HC EN LA PX SINTOMÁTICA

indagar sobre factores de riesgo y antecedentes, debe centrarse en el motivo de consulta.

IMPORTANCIA DE LA HC EN LA PX GESTANTE

es clave para considerar una gestación como de bajo o alto riesgo.

IMPORTANCIA DE LA HC GYO

es fundamental de cara al consejo reproductivo y promoción de hábitos de vida saludables.

DATOS DE FILIACIÓN QUE NO DEBEN FALTAR

NOMBRE

ESTADO CIVIL

Antecedentes obstétricos y ginecológicos de importancia

• Fórmula de fertilidad →embarazos, abortos y partos de la px

• Edad de la menarquia → 1era regla

• Fecha de la última menstruación

• Fórmula menstrual → Si hay irregularidades deben reflejarse

• Antecedentes sexuales

• Trastornos ginecológicos

¿Qué debe preguntarse en toda consulta GyO?

La fecha de la ultima menstruación debe preguntarse siempre

Antecedentes médicos y quirúrgicos de importancia

• Grupo sanguíneo y Rh.

• Alergias a medicamentos, metales o látex.

• Fármacos u otros tratamientos que está

  tomando en el momento actual o recientemente

• cirugías a las que la paciente haya sido sometida, especialmente de abdomen y pelvis.

• enfermedades crónicas y/o agudas

Antecedentes generales de importancia

• consumo de sustancias tóxicas

• ocupación laboral

• hábitos alimenticios o dietas

• intolerancias a lactosa, fructosa o gluten.

Antecedentes familiares de importancia

oncológicos y las enfermedades hereditarias

¿Qué se debe realizarse en cada visita GyO en una px gestante?

• una exploración básica.

• peso y talla materna (IMC)

• la presión arterial

¿Cómo debe tomarse la PA en la px gestantes?

• debe tomarse en el brazo derecho, con la paciente sentada en posición de semi-Fowler.

• Para considerar la presión arterial diastólica debe tenerse en cuenta el 5º ruido, no el 4º.

• Si el 5º ruido no está presente, se registrará el 4º ruido (atenuación del ruido).

¿En qué trimestre debe medirse la altura femenina?

segundo trimestre (24 semanas)

Es una herramienta de cribado en las gestaciones de bajo riesgo de despistaje de anomalías del crecimiento fetal en gestaciones simples

La altura uterina ya que corresponde con la edad gestacional y con el tamaño fetal

¿cómo se mide la altura uterina?

pelvímetro o simplemente una cinta métrica.

¿A partir de la cuantas semanas de gestación deben realizarse las maniobras de Leopold?

4 - 26 SDG

Describe cómo se realizan las maniobras de Leopold

• situación → coloca las manos en el fondo

  uterino para deducir la parte presentada, la cabecera (cefálica) o la nalga (podálica).

• posición → manos se colocan a ambos lados del abdomen para localizar la espalda y determinar la situación fetal (longitudinal, oblicua o transversa) y la variedad (derecha o izquierda).

• presentación → para confirmar la presentación

• encajamiento → grado de encajamiento

¿Qué incluye la exploración ginecológica básica?

• exploración mamaria

• exploración abdominal

• exploración propiamente ginecológica.

¿Cómo debe realizar la exploración de mamas?

• inspección

  • los brazos de la paciente a los lados y luego con las manos apoyadas en la cadera y/o con los brazos en alto

• palpación

  • paciente en bipedestación, sedestación o decúbito supino.

  • Explorar por cuadrantes en sentido de las agujas del reloj.

  • maniobras lentas y cuidadosas usando la parte plana de los dedos.

¿Qué se explora en las mamas?

• cicatrices, cambios de coloración o

  úlceras.

• Presencia o no de un edema que confiere

  un aspecto arrugado y áspero de la piel (lo que se denomina piel de naranja).

• Presencia de nódulos

• Presencia o no de galactorrea mediante la expresión del pezón.

¿Cómo debe realizarse la exploración abdominal?

• inspección

  • buscando distensiones o abultamientos o cicatrices

• palpación

  • localización de tumoraciones

• al menos de las fosas ilíacas e hipogastrio

¿Cómo debe realizarse la exploración ginecológica?

• Ser cuidadoso, explicar a la paciente lo que se va a hacer y por qué

• Posición: litotomía o ginecológica

• Realizarse con guantes

• Iniciarse con: genitales externos,

  monte de Venus y perineo, labios

  mayores, menores y el introito

  vaginal. Zona clitoriana y meato

  uretral.

• Identificar: lesiones, como úlceras,

  verrugas, cicatrices o tumoraciones.

En ocasiones la exploración requiere una

inspección con lente de aumento ¿cómo se denomina?

vulvoscopia

¿Qué se utiliza para la exploración de vagina y cérvix uterino?

espéculo vaginal (especuloscopia)

Es util para la toma de citología cervicovaginal o realización de colposcopia

espéculo vaginal (especuloscopia)

¿Qué se procede a realizar una vez finalizada la especuloscopia?

tacto bimanual

¿En qué consiste el tacto bimanual?

en la introducción de los dedos índice y mediano en la vagina («mano vaginal»), mientras la otra mano explora el abdomen («mano abdominal»).

¿Qué se puede explorar con el tacto bimanual?

• las paredes vaginales

• el cérvix uterino

• el útero

• los anejos uterinos (trompas y ovarios).

¿Cuándo se realiza la exploración rectovaginal?

• Realizarse ante la sospecha de afectación del tabique rectovaginal en determinadas enermedades (endometriosis o cáncer

  ginecológico).

• No es una exploración rutinaria

¿Cómo se realiza la exploración rectovaginal?

el dedo índice se introduce en la vagina y el mediano en el recto. De este modo, el tabique

rectovaginal queda entre ambos dedos.

Pruebas complementarias más frecuentes

en obstetricia

• Ultrasonidos o ecografía

• Amniocentesis

• Biopsia corial

• Cordocentesis o funiculocentesis

¿Qué usos tienen los Ultrasonidos o ecografía?

• diagnóstico prenatal de anomalías anatómicas

• sospecha de anomalías cromosómicas

• evaluación del crecimiento fetal

• localización placentaria y cuantificación del líquido amniótico.

¿Cuántas ecografía aconseja la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) realizar en toda px gestante?

al menos tres ecografías

• Primer trimestre (11-14 semanas)

• segundo trimestre (18-22 semanas)

• tercer trimestre (32-36 semanas)

Pruebas complementarias que permite estudio de la hemodinámica fetal (ayuda a la realización de amniocentesis, la biopsia corial o la funiculocentesis).

ecografía Doppler

• fundamental para la evaluación del bienestar fetal.

Prueba complementaria que consiste en la punción de la bolsa amniótica, para la toma de una muestra de líquido amniótico y su análisis para el diagnóstico prenatal de enfermedades fetales en el segundo trimestre de gestación.

Amninocentesis

Prueba complementaria que consiste en toma de una muestra de vellosidades coriales, para estudio citogenético y cromosómico para el diagnóstico prenatal de enfermedades. Puede realizarse vía transcervical o transabdominal.

Biopsia corial

Prueba complementaria que consiste en punción del cordónumbilical para obtener una muestra de sangre fetal para determinar cariotipo fetal, infecciones intrauterinas, enfermedades genéticas, anemia fetal, pero también terapéuticas (transfusión fetal).

Funiculocentesis

está en desuso

Pruebas complementarias utilizadas bajo guía de Ecografía Doppler

• Amninocentesis

• Biopsia corial

• Funiculocentesis

Exploraciones complementarias más frecuentes en ginecología

• Citología cervicovaginal

• Colposcopia

• Biopsia ginecológica

• Ultrasonidos o ecografía

• Histeroscopia

• Histerosalpingografía

¿cuál es el método más importante para el cribado del cáncer de cérvix?

La citología cervicovaginal

¿En qué consiste la citología cervicovaginal?

Consiste en la toma de una muestra del flujo vaginal y/o células de las paredes vaginales y cervicales mediante especuloscopia.

utilidades de la citología cervicovaginal

• detección de lesiones

  neoplásicas

• infecciones

• conocer el estatus hormonal de la paciente.

¿En qué consiste Colposcopia?

visualización del cuello uterino con una lente de aumento

utilidades de colposcopia

identificación la presencia de lesiones anormales

utilidad de Biopsia ginecológica

• diagnóstico de lesiones

• estudio del endometrio en casos de problemas de esterilidad.

¿En qué consiste la Histerescopia?

en la introducción de una lente dentro de la cavidad uterina para su evaluación.

utilidad de histerescopia

diagnóstico o tratamiento quirúrgico para el tratamiento de lesiones uterinas.

¿En qué consiste la Histerosalpingrafía?

introducción de un contraste yodado a través del cérvix uterino para el estudio de la cavidad uterina y trompas mediante radiología.

se encuentra en desuso

utilidad de Histerosalpingrafía

estudio de la permeabilidad tubárica