Migraine

Pathofysiologie Migraine: Cortical spreading depression

Dit is een kortdurende golf van depolarisatie van neuronen en gliacellen die zich langzaam over de hersenschors verspreidt.

• Deze golf legt de hersenactiviteit tijdelijk stil, gevolgd door een korte fase van verhoogde doorbloeding en daarna een langere fase (1-2 uur) van verminderde doorbloeding (oligemie). Vooral deze laatste fase wordt verantwoordelijk gehouden voor de auraverschijnselen.

• Hoewel het niet volledig duidelijk is hoe CSD de pijnfase precies uitlokt, wordt aangenomen dat het de activatie van de N. Trigeminus in gang zet

Pathofysiologie Migraine: Activatie van Trigeminovasculair systeem

2. Hoofdpijn veroorzaakt door prikkeling van pijnzenuwen van Nervus Trigeminus, die zich rondom bloedvaten in de herselvliezen (duramater bevind).
   - Trigeminale afferenten, ganglion en kernen worden geprikkeld
   - tijdelijke afname pijngeleiding in hersenstam → pijnsignalen makkelijker doorgegeven naar thalamus en uiteindelijk hersen schors

Pathofysiologie Migraine: Neurogene inflammatie

Na activatie zenuwstelsel (NT) wordfen stoffen zoals CGRP afgegeven bij zenuwuiteinden rond bloedvaten dura mater → vaatverwijding en onstekingsreactie

Pathofysiologie Migraine: Pijnperceptie

Signalen van onsteking en vaatverwijding gaat via trigeminale zenuw terug naar naar hersenstam, dan naar thalamus en uiteindelijk naar de hersenschors → patient ervaart pijn

Pathofysiologie Migraine: sensisatie

Wanneer het systeem herhaaldelijk of langdurig geprikkeld wordt, kan er centrale sensitisatie optreden in de thalamocorticale circuits.

Dit leidt tot een verlaagde drempel voor pijn, waarbij zelfs normale, niet-schadelijke prikkels (zoals het kammen van haar of licht aanraking) als pijnlijk worden ervaren, een fenomeen dat allodynie wordt genoemd

Genetische predispositie en triggers

Migrainepatiënten hebben vaak een erfelijk bepaalde verlaagde drempel voor het ontstaan van aanvallen. Hierdoor kunnen inwendige of uitwendige prikkels (triggers zoals stress, slaapgebrek of hormonale schommelingen) makkelijker leiden tot de cascade van gebeurtenissen

Beleid Aanvalsbehandeling

De NHG-Standaard adviseert een stapsgewijze aanpak waarbij de effectiviteit na 2-3 aanvallen wordt beoordeeld:

1. Stap 1: Paracetamol. 1000 mg direct bij het begin van de hoofdpijn (maximaal 4000 mg per 24 uur).

2. Stap 2: NSAID's. Bij onvoldoende effect van paracetamol. Voorkeur voor ibuprofen (400 mg) of naproxen (500 mg). NSAID-zetpillen hebben een vergelijkbare absorptiesnelheid als tabletten.

3. Stap 3: Triptanen. Bij onvoldoende effect van NSAID's. Voorkeur voor sumatriptan (50 mg), rizatriptan (10 mg) of zolmitriptan (2,5 mg) op basis van kosten. Bij hevige misselijkheid of braken zijn sumatriptan-injecties of neussprays een optie.

4. Stap 4: Combinatiebehandeling. Overweeg een combinatie van een triptaan met een NSAID (zoals naproxen) als de pijn binnen 24 uur terugkomt (recurrence).

Anti-emetica: Bij misselijkheid kan metoclopramide (10 mg) of domperidon (10 mg) worden toegevoegd. Dit kan de opname van analgetica verbeteren door de maaglediging te bevorderen.

Beleid Preventieve behandeling

Overweeg preventie bij ≥ 2 migraineaanvallen per maand.

• Eerste keuze: Een bètablokker (metoprolol of propranolol) of candesartan.

• Tweede keuze: Amitriptyline, vooral zinvol bij bijkomende slechte slaap of chronische spanningshoofdpijn.

• Specialistische zorg: Middelen zoals topiramaat of valproïnezuur worden vanwege bijwerkingen en teratogeniteit meestal door de neuroloog voorgeschreven.

Cardiovasculair risico: Bij migrainepatiënten ≥ 40 jaar (vooral vrouwen met migraine met aura) wordt geadviseerd een cardiovasculair risicoprofiel op te stellen, omdat zij een verhoogd risico hebben op een hersen- of myocardinfarct.

Beleid MOH

Het is essentieel om MOH te behandelen voordat de onderliggende migraine of spanningshoofdpijn goed beoordeeld kan worden.

• Acuut staken: Adviseer om in één keer te stoppen met alle aanvalsmedicatie gedurende 2 maanden (voor triptanen) of 3 maanden (voor analgetica).

• Begeleiding: Waarschuw de patiënt dat de hoofdpijn de eerste weken kan verergeren (onttrekkingsverschijnselen). Ondersteuning met prednison of klinische opname wordt niet aanbevolen.

• Nazorg: Na de stopperiode keert het oorspronkelijke hoofdpijnpatroon vaak terug. Aanvalsmedicatie mag dan weer gebruikt worden, maar onder strikte voorwaarden (bijv. de 2x2 regel: maximaal 2 dagen achtereen voor maximaal 2 aanvallen per maand) om terugval te voorkomen.

Beleid clusterhoofdpijn

• Aanvalsbehandeling: 100% zuurstof (10-15 L/min gedurende 15 min) of sumatriptan 6 mg subcutaan.

• Preventie: Verapamil is de eerste keuze voor preventie tijdens een clusterperiode.

Rol van CGRP

• Afgifte: CGRP is een eiwit bestaande uit 37 aminozuren dat wordt afgegeven door de uiteinden van de Nervus Trigeminus.

• Functie: Het heeft een krachtige vaatverwijdende (vasodilaterende) werking op de bloedvaten in de dura mater.

• Pijnmodulatie: Naast vasodilatatie speelt CGRP een cruciale rol bij de modulatie van pijnsignalen binnen het trigeminovasculaire circuit.

• Aanvalsbehandeling: Effectieve medicatie zoals triptanen (bijv. sumatriptan) werkt onder andere door de vrijgifte van CGRP te remmen via activatie van presynaptische 5-HT1D​-receptoren.

Pathogenese: Neuroinflammatie

Migraine wordt beschouwd als een aandoening waarbij een lokaal steriel neurogeen ontstekingsproces optreedt.

• Locatie: Dit ontstekingsproces vindt plaats rondom de bloedvaatjes die de dura mater van bloed voorzien.

• Proces: De activatie van de trigeminale zenuwuiteinden leidt tot de afgifte van vasoactieve neuropeptiden zoals CGRP, substantie P en neurokinine A.

• Gevolgen: Deze stoffen veroorzaken niet alleen vasodilatatie, maar dragen ook bij aan plasma-extravasatie (het uittreden van vloeistof uit de vaten), wat kenmerkend is voor neurogene inflammatie.

• Sensitisatie: De aanhoudende neuroinflammatie draagt bij aan centrale sensitisatie, waarbij de drempel voor pijnperceptie in de hersenstam en thalamus wordt verlaagd, wat uiteindelijk leidt tot de ervaren hoofdpijn en allodynie (pijn bij normale prikkels).

Bij patiënten met een migraine aura gaat aan dit proces waarschijnlijk een cortical spreading depression (CSD) vooraf: een golf van depolarisatie die zich over de hersenschors verspreidt. Hoewel de exacte link nog niet volledig duidelijk is, wordt aangenomen dat CSD de activatie van de Nervus Trigeminus en de daaropvolgende inflammatoire cascade in gang zet

Migraine

Locatie: meestal eenzijdig

Aard van pijn: Bonzend/pulserend

Intensiteit: matig tot heftig; verhindert activiteiten

Lichamelijke activiteit: verergert klachten

bijkomende kenmerken: misselijkheid/braken; foto- en fonofobie

Spanningshoofdpijn

Locatie: tweezijdig

Aard van pijn: drukkend of knelled (niet kloppend)

Intensiteit: licht tot matig; hinder activiteit meestal niet

Lichamelijke activiteit: geen/nauwelijks invloed op pijn

Bijkomende kenmereken: geen misselijkheid/braken; max 1 van foto- of fonofobie

Chronische migraine

Chronische migraine

• Definitie: Hoofdpijn op ≥ 15 dagen per maand gedurende meer dan 3 maanden, waarvan minimaal 8 dagen voldoen aan de criteria voor migraine.

• De patiënt moet in de voorgeschiedenis ten minste 5 eerdere migraineaanvallen hebben gehad.

Medicatieovergebruikshoofdpijn (MOH)

• Definitie: Hoofdpijn op ≥ 15 dagen per maand bij een patiënt met een eerder bestaande vorm van hoofdpijn (meestal migraine of spanningshoofdpijn).

• Oorzaak: Veroorzaakt door overmatig gebruik van aanvalsmedicatie gedurende ≥ 3 maanden:

  • ≥ 10 dagen per maand: Triptanen, opioïden, ergotamine of combinatiepreparaten.

  • ≥ 15 dagen per maand: Paracetamol of NSAID's.

Onderscheid MOH en chronische migraine

Het cruciale onderscheid In de praktijk is medicatieovergebruik vaak de directe oorzaak van de transformatie van episodische migraine naar chronische migraine.

Om de diagnose chronische migraine betrouwbaar te kunnen stellen, moet MOH eerst worden uitgesloten of behandeld door de patiënt gedurende 2 tot 3 maanden volledig te laten stoppen met alle aanvalsmedicatie. Pas na deze stopperiode wordt het werkelijke onderliggende hoofdpijnpatroon zichtbaar.

Prevalentie migraine

• Prevalentie: In de algemene bevolking is de prevalentie ongeveer 15%. Wereldwijd wordt dit geschat op 14,4% (18,9% bij vrouwen en 9,8% bij mannen).

• Doelgroep: Het komt ongeveer twee keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, met een piekincidentie tussen de 35 en 39 jaar

Symptomen van de aanval

Een aanval kan 4 tot 72 uur duren en verloopt vaak in vier fasen:

1. Prodromale fase (uren tot dagen vooraf): Vermoeidheid, prikkelbaarheid, trek in bepaalde voedingsmiddelen en overgevoeligheid voor geur of geluid.

2. Aura (bij ~1/3 van de patiënten): Reversibele neurologische symptomen die zich geleidelijk ontwikkelen (5-60 min), zoals witvlekken, lichtflitsen (visueel) of eenzijdige tintelingen (sensibel).

3. Hoofdpijnfase: Eenzijdige, bonzende pijn van matige tot hevige intensiteit die verergert bij lichamelijke inspanning. Begeleidende symptomen zijn misselijkheid/braken en/of een combinatie van foto- én fonofobie (overgevoeligheid voor licht en geluid).

4. Postdromale fase (dagen na de aanval): Concentratieproblemen en vermoeidheid.

Clusterhoofdpijn

Zeer hevige eenzijdige pijn rond het oog of de slaap (15-180 min), vaak gepaard met autonome verschijnselen zoals een rood oog, tranen of een loopneus aan de aangedane zijde

Paracetamol

• Eigenschappen: Eerste keuze vanwege de veiligheid en lage kosten. Het werkingsmechanisme is niet volledig bekend, maar berust waarschijnlijk op de centrale remming van prostaglandinesynthese door beïnvloeding van het COX-enzym in het centraal zenuwstelsel.

• Bijwerkingen: Zeer veilig bij therapeutische doses; bij overdosering is er een risico op hepatotoxiciteit (leverschade

NSAIDS

• Eigenschappen: Tweede keuze. Ze remmen de enzymen COX-1 en COX-2, waardoor de synthese van prostanoiden (zoals prostaglandinen) uit arachidonzuur wordt geblokkeerd. Prostaglandinen zijn mediatoren van pijn en inflammatie.

• Aangrijpingspunt: Door de vorming van prostaglandinen te remmen, wordt neurogene inflammatie en de activatie van nociceptoren onderdrukt.

  • COX-2 remming: Verantwoordelijk voor het anti-inflammatoire en analgetische effect (pijnstilling).

  • COX-1 remming: Verantwoordelijk voor bijwerkingen zoals maagbloedingen en zweren door aantasting van de gastrische mucosa

• Bijwerkingen: Gastrische irritatie, bloedingen en ulcera (vooral door COX-1 remming) en cardiovasculaire risico's (vooral bij selectieve COX-2 remmers).

Ibuprofen, Naproxen, Diclofenac, Acetylsalicylzuur(Aspirine)

Triptanen

• Eigenschappen: Derde keuze, specifiek ontwikkeld voor migraine. Het zijn selectieve 5-HT1B/1D/1F​-receptoragonisten (serotonine-agonisten).

• Aangrijpingspunten en effecten:

  • 5-HT1B​-receptoren: Gelegen op glad spierweefsel van de bloedvaten in de dura mater; activatie veroorzaakt vasoconstrictie (vaatvernauwing), wat de migraineuze vaatverwijding tegenwerkt.

  • 5-HT1D​-receptoren: Prejunctioneel gelegen op de uiteinden van de Nervus Trigeminus; activatie remt de afgifte van vasoactieve neuropeptiden zoals CGRP.

  • 5-HT1F​-receptoren: Centraal gelegen in de hersenstam (trigeminocervicaal complex); activatie remt de passage van pijnsignalen naar hogere hersencentra.

• Bijwerkingen: "Triptan sensations" (tintelingen, warmtesensaties, zwaartegevoel, druk op de borst). Vanwege de vaatvernauwende werking zijn ze gecontra-indiceerd bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen.

Sumatriptan, Rizatriptan, Zolmitriptan

Betablokkers

• Bètablokkers zijn medicijnen die de werking van de stresshormonen adrenaline en noradrenaline remmen. Ze blokkeren de zogenaamde bèta-adrenerge receptoren, waardoor het lichaam minder sterk reageert op stressprikkels.

• Het hart klopt langzamer (lagere hartslag).

• Het hart trekt minder krachtig samen, waardoor het minder zuurstof nodig heeft.

• De bloeddruk daalt, doordat het hart minder bloed rondpompt en sommige bètablokkers ook de afgifte van het hormoon renine in de nieren verminderen.

• Stressverschijnselen zoals hartkloppingen, trillen en zweten nemen af.

• Eigenschappen: Eerste keuze. Het exacte mechanisme is onbekend, maar ze werken waarschijnlijk via stabilisatie van het trigeminovasculaire systeem.

• Bijwerkingen: Vermoeidheid, bradycardie (lage hartslag), koude handen en voeten, en afname van de inspanningstolerantie.

Metoprolol, Propranolol

Ze kunnen leiden tot een halvering van het aantal migraineaanvallen vergeleken met placebo.

RAS-remmers

• Eigenschappen: Alternatief voor bètablokkers (off-label). Candesartan is een angiotensine-II-receptorantagonist.

• Bijwerkingen: Hypotensie (lage bloeddruk), duizeligheid en hyperkaliëmie (verhoogd kalium)

ACE: lisinopril, enalapril en captopril ARB: Candesartan

Vanwege de lagere bewijskracht voor ACE-remmers gaat bij de keuze voor een RAS-remmer de voorkeur uit naar een angiotensine-II-receptorblokker (ARB), specifiek candesartan

Werkt even goed als betablokkers

Werking ARB’s

• De nieren maken renine aan als de bloeddruk of het bloedvolume daalt.

• Renine zet een keten van reacties in gang, waardoor angiotensine II ontstaat.

• Angiotensine II:

  • vernauwt de bloedvaten;

  • stimuleert de afgifte van aldosteron, waardoor de nieren meer zout en water vasthouden;

  • verhoogt zo de bloeddruk.

ARB's blokkeren de AT₁-receptor, waarop angiotensine II normaal aangrijpt. Daardoor:

• ontspannen de bloedvaten (vasodilatatie);

• daalt de bloeddruk;

• scheiden de nieren meer zout en water uit;

• wordt het hart minder belast;

• worden de nieren beschermd, vooral bij mensen met diabetes of chronische nierschade.

Bijwerkingen:

• duizeligheid, vooral bij de start;

• een verhoogd kaliumgehalte in het bloed;

• een lichte verslechtering van de nierfunctie bij sommige mensen (daarom worden nierfunctie en kalium vaak gecontroleerd)

Amitriptyline

• Eigenschappen: Tweede keuze; zinvol bij bijkomende slaapproblemen. Het remt de heropname van serotonine en noradrenaline, wat het descenderende pijnonderdrukkende systeem in de hersenstam activeert.

• Bijwerkingen: Anticholinerge effecten zoals een droge mond, obstipatie, urineretentie, gewichtstoename en slaperigheid.

Verlaagt de aanvalsfrequentie en wordt geclassificeerd als Level B. Het effect is vergelijkbaar met topiramaat.

Anti-epileptica

• Eigenschappen: Voorgeschreven door de specialist bij therapieresistentie. Ze stabiliseren overprikkelde neuronen.

• Bijwerkingen: Topiramaat kan leiden tot gewichtsverlies, paresthesieën en vermoeidheid. Valproïnezuur kan misselijkheid en tremor veroorzaken en is zeer teratogeen (schadelijk voor de ongeboren vrucht).

: Leiden tot een klinisch relevante daling van de frequentie (25-40% verschil t.o.v. placebo). Geclassificeerd als Level A.

CGRP-receptorantagonisten

• Eigenschappen: Een nieuwe klasse preventieve middelen (monoklonale antilichamen zoals erenumab) die specifiek gericht zijn op het blokkeren van het CGRP-eiwit of de CGRP-receptor.

• Aangrijpingspunt: Ze blokkeren de vaatverwijdende en pijnmodulerende effecten van CGRP in het trigeminovasculaire systeem zonder directe vasoconstrictie te veroorzaken.

Anti-emetica acute behandeling

Effectiviteit: Het is onzeker of ze de hoofdpijn zelf verminderen, maar er zijn aanwijzingen dat domperidon de duur van de aanval verkort. Ze worden vooral aanbevolen om de opname van pijnstillers te verbeteren.

• Verbeterde opname: Tijdens een migraineaanval ligt de maaglediging vaak stil (gastrische stasis). Anti-emetica bevorderen de maaglediging, waardoor de pijnstillers (paracetamol of NSAID's) sneller en beter worden opgenomen.

• Behandeling van symptomen: Ze bestrijden de misselijkheid en het braken die vaak gepaard gaan met de aanval.

• Verkorten van de aanval: Hoewel het onzeker is of ze de hoofdpijn zelf direct verminderen, zijn er aanwijzingen dat domperidon de totale duur van de aanval kan verkorten.

• Direct effect: Metoclopramide heeft mogelijk zelfs een primair effect op de migraine zelf, los van de werking tegen misselijkheid.

Domperidon en metoclopramide

Anti-emetica: Profylaxe

• Effectiviteit (25-40% daling): Dit betekent dat patiënten die deze middelen gebruiken een aanzienlijk grotere afname van de aanvalsfrequentie ervaren dan patiënten die een placebo krijgen. Dit wordt beschouwd als een klinisch relevant effect.

• Level A: Deze middelen hebben een bewezen effectiviteit op basis van meerdere kwalitatief goede wetenschappelijke onderzoeken (Class I trials).

• Kwaliteit van bewijs (Redelijk): De NHG-Standaard beoordeelt de bewijskracht als 'redelijk' omdat het effect duidelijk is aangetoond, maar de onderzoeken soms gebaseerd zijn op relatief kleine patiëntengroepen.

Waarom anti-emetica niet direct voorgeschreven profylactisch?

Hoewel ze zeer effectief zijn (Level A), staan ze in het stappenplan pas na de bètablokkers, candesartan en amitriptyline. Dit heeft twee belangrijke redenen:

• Bijwerkingenprofiel: Topiramaat kan leiden tot gewichtsverlies, misselijkheid, vermoeidheid en tintelingen (paresthesieën). Valproïnezuur kan misselijkheid en trillingen (tremor) veroorzaken.

• Teratogeniteit (Risico bij zwangerschap): Beide middelen zijn gevaarlijk voor het ongeboren kind.

  • Valproïnezuur is zeer teratogeen en mag bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd alleen onder zeer strikte voorwaarden (een zwangerschapspreventieprogramma) worden voorgeschreven.

  • Topiramaat is eveneens gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap.

Vanwege de complexiteit en de risico's worden deze middelen in de Nederlandse richtlijn beschouwd als tweedelijnsopties. Dit betekent dat ze doorgaans alleen door een neuroloog worden voorgeschreven wanneer de standaardmiddelen (zoals metoprolol of candesartan) onvoldoende effect hebben of niet verdragen worden

Acupunctuur bij pijn

Kan de aanvalsfrequentie klinisch relevant verlagen vergeleken met gebruikelijke zorg (kwaliteit: laag), maar het verschil met 'nep-acupunctuur' is niet klinisch relevant

Acuut staken van medicatie bij MOH

• Resulteert na 6 maanden in gemiddeld 6 hoofdpijndagen minder per maand vergeleken met doorgaan met medicatie (kwaliteit: laag). Ondersteuning met prednison heeft geen aangetoond extra effect (kwaliteit: zeer laag).

Sumatriptan toedieningsroutes

Toedieningsroute	Biologische beschikbaarheid (F)
Subcutaan (s.c.)	~96-97%
Rectaal (suppositoir)	~19%
Intranasaal (neusspray)	~16-17%
Oraal (tablet)	~14%

• Subcutaan: Dit is de snelste route met een Tmax​ van ongeveer 10 tot 15 minuten (0,17 - 0,2 uur). Het bereikt de hoogste Cmax​ (69,5 ng/ml bij 6 mg).

• Rectaal: De absorptie via een zetpil is sneller en leidt tot hogere plasmaconcentraties dan de orale route. De Tmax​ ligt rond de 60 minuten (1 uur).

• Intranasaal: Hoewel de uiteindelijke Tmax​ vergelijkbaar is met de orale route (1 - 1,5 uur), vindt de hoogste absorptiesnelheid veel eerder plaats, rond de 5 minuten na toediening. Dit verklaart waarom patiënten sneller verlichting kunnen ervaren (al na 15 minuten) vergeleken met de orale tablet.

• Oraal: Deze route heeft de laagste biologische beschikbaarheid, mede door een aanzienlijk first-pass effect in de lever. De Tmax​ is ongeveer 2 uur.

Sumatriptan is een verbinding die snel uit het lichaam wordt verwijderd, voornamelijk via metabolisme in de lever door het enzym MAO-A. Het wordt omgezet in de farmacologisch inactieve metaboliet GR49336 (indoolazijnzuur-analoog).

• Slechts een klein deel (ongeveer 3%) van de dosis wordt onveranderd in de urine uitgescheiden.

• De eliminatiehalfwaardetijd (T1/2​) is voor alle toedieningsvormen vergelijkbaar en bedraagt ongeveer 2 uur.

• De lagere hoeveelheid metabolieten in de urine na intranasale en rectale toediening (vergeleken met oraal) bevestigt dat deze routes het first-pass metabolisme deels omzeilen

voorkeur

• Subcutane injectie: Meest effectief voor aanvallen die zeer snel in intensiteit toenemen of die al bij het ontwaken volledig ontwikkeld zijn.

• Neusspray of injectie: Voorkeur bij patiënten met ernstige misselijkheid of braken, waarbij orale medicatie onvoldoende werkzaam is.

• Orale tabletten: Geschikt voor patiënten zonder significante misselijkheid. Er is geen klinisch relevant verschil in effectiviteit tussen gewone tabletten en smelttabletten; smelttabletten worden in de maag alsnog als vloeistof opgenomen en werken niet sneller

c. Definitie van chronische migraine versus medicatieovergebruikshoofdpijn (MOH)

• Chronische migraine: Hoofdpijn op ≥ 15 dagen per maand gedurende meer dan drie maanden, waarvan minimaal 8 dagen voldoen aan de criteria voor migraine.

• Medicatieovergebruikshoofdpijn (MOH): Hoofdpijn op ≥ 15 dagen per maand die ontstaat door overmatig gebruik van aanvalsmedicatie (triptanen/opioïden ≥ 10 dagen per maand; paracetamol/NSAID's ≥ 15 dagen per maand) gedurende minstens drie maanden.

• Onderscheid: Chronische migraine is vaak het gevolg van de transformatie van episodische migraine door medicatieovergebruik. Om de diagnose chronische migraine betrouwbaar te stellen, moet MOH eerst behandeld worden door de patiënt volledig te laten stoppen met alle aanvalsmedicatie.

Migraine wordt beschouwd als een inflammatoire aandoening. Waar is die ontsteking gelokaliseerd?

De neurogene ontsteking bij migraine is gelokaliseerd rondom de kleine bloedvaten in de dura mater (het harde hersenvlies)

Pathogenese kort

1. Een onbekende prikkel initieert cortical spreading depression (CSD) in de hersenschors, wat gepaard kan gaan met een aura.

2. CSD leidt tot activatie van de hersenstam en het trigeminovasculaire complex.

3. De Nervus Trigeminus geeft neuropeptiden af zoals CGRP, wat leidt tot inflammatie en vasodilatatie van vaatjes bij de dura mater.

4. Prikkels gaan via de Nervus Trigeminus terug naar de hersenstam (trigeminale nucleus caudalis), naar de thalamus en uiteindelijk naar de hersenschors, waar de pijn wordt waargenomen.

5. Aanhoudende prikkeling leidt tot sensitisatie, waardoor de patiënt gevoeliger wordt voor pijn en normale prikkels (allodynie).

Cortical spreading depression (CSD)

CSD is een kortdurende golf van depolarisatie van neuronen en gliacellen die zich over de hersenschors verspreidt. Dit legt de hersenactiviteit tijdelijk stil, gevolgd door een fase van verminderde doorbloeding. CSD is verantwoordelijk voor de auraverschijnselen en wordt beschouwd als de mogelijke trigger voor de activatie van het trigeminovasculaire systeem en de daaropvolgende hoofdpijn

Passeert sumatriptan de bloedhersenbarrière? Is dat noodzakelijk voor het therapeutisch effect?

Sumatriptan is weinig lipofiel en passeert de bloedhersenbarrière nauwelijks. Dit is niet noodzakelijk voor het effect, omdat de belangrijkste aangrijpingspunten (receptoren op duralarteriën en trigeminale zenuwuiteinden) perifeer gelegen zijn.

Wat zijn de twee belangrijkste aangrijpingspunten van sumatriptan?

1. 5-HT1B​-receptoren op het gladde spierweefsel van craniale bloedvaten: activatie veroorzaakt vasoconstrictie (vaatvernauwing).

2. 5-HT1D​-receptoren prejunctioneel op de zenuwuiteinden van de Nervus Trigeminus: activatie remt de afgifte van CGRP en andere neuropeptiden.

Triptanen zijn gecontra-indiceerd bij coronaire doorbloedingsstoornissen: waarom?

Triptanen veroorzaken vasoconstrictie via de 5-HT1B​-receptoren. Omdat deze receptoren ook aanwezig zijn op de kransslagaders van het hart, kunnen ze coronaire vasospasmen uitlokken, wat gevaarlijk is voor patiënten met bestaand coronair vaatlijden of angina pectoris

Sumatriptan heeft bij orale toediening een lage biologische beschikbaarheid (gem. ca. 14 %). Leg uit welke factoren hieraan kunnen bijdragen.

Factoren die hieraan bijdragen zijn een onvolledige absorptie in het maagdarmkanaal en een aanzienlijk first-pass metabolisme in de lever door het enzym MAO-A.

In hoeverre wijkt de bloedspiegel na intranasale toediening van sumatriptan af van die na orale toediening?

De biologische beschikbaarheid na intranasale toediening is met 16-17% iets hoger dan bij de orale route. Belangrijker is de snelheid: hoewel de uiteindelijke piektijd vergelijkbaar is, vindt de hoogste absorptiesnelheid nasaal al plaats rond de 5 minuten, waardoor patiënten sneller verlichting kunnen ervaren dan bij een tablet.

Wat kan je redelijkerwijs verwachten van de geneesmiddelen bij migraine?

• Aanvalsbehandeling: Met triptanen wordt 18% tot 50% van de patiënten binnen twee uur volledig pijnvrij.

• Preventie: Medicatie kan leiden tot een reductie van de aanvalsfrequentie met circa 20% tot 50%. Het doel is de aanvallen hanteerbaar te maken, niet om ze volledig te doen verdwijnen.