Semio Pneumo

Dans le tabagisme, quel est le principal facteur de risque à chiffrer : la dose (paquets-année) ou la durée ? Quel est l'impact de chacun sur le risque ?

• C'est la durée (en années) qui est le facteur de risque principal, et non la dose en paquets-année (PA).

• Doubler le nombre de PA double le risque, alors que doubler la durée multiplie le risque d'un facteur environ égal à 20.

Quels sont les principaux signes fonctionnels (SF) pulmonaires à rechercher à l'anamnèse ?

• Douleur thoracique

• dyspnée

• expectorations

• hémoptysie

• toux (ainsi que hoquet, ronflements, somnolence diurne)

Dans la douleur pleurale, quels sont les facteurs aggravants et les facteurs calmants ?

• Facteurs aggravants : toux, inspiration profonde, mouvement.

• Facteurs calmants : expiration, apnée.

Quels sont les 3 facteurs de risque de cancer et de pneumopathie chronique à rechercher devant une dyspnée ?

Tabagisme, profession, comorbidités.

Qu'est-ce que l'orthopnée, comment la chiffre-t-on, et vers quelles pathologies oriente-t-elle ?

• C'est une dyspnée de décubitus. On la chiffre par le nombre d'oreillers utilisés la nuit.

• Elle oriente vers un OAP cardiogénique, une BPCO décompensée, ou une paralysie diaphragmatique bilatérale.

Qu'est-ce que la dyspnée paroxystique nocturne (DPN) et vers quelles pathologies oriente-t-elle ?

Un épisode de dyspnée survenant la nuit ; elle oriente vers une insuffisance cardiaque, un rétrécissement mitral (RM), ou un asthme.

Qu'est-ce que la platypnée et à quoi oriente-t-elle ?

• Une dyspnée survenant uniquement en position debout (orthostatisme) ;
  ↳ phénomène rare orientant vers un shunt droit-gauche intracardiaque (foramen ovale perméable ou FOP).

Quels facteurs déclenchants environnementaux faut-il rechercher devant une dyspnée ?

Facteurs environnementaux (animaux, saisons), facteur professionnel, climatique, toxiques.

Que signifie une dyspnée à prédominance inspiratoire versus expiratoire en termes de localisation de la pathologie ?

• Dyspnée inspiratoire oriente vers une pathologie située au-dessus ou au niveau du larynx ;

• Dyspnée expiratoire oriente vers une origine sous-trachéale.

Que traduit un trouble ventilatoire restrictif (TVR) et quelles en sont les causes anatomiques ou fonctionnelles ?

réduction du calibre des voies aériennes

• Asthme, BPCO, corps étranger trachéal, cancer ORL

Que traduit un trouble ventilatoire restrictif (TVR) et quelles en sont les causes anatomiques ou fonctionnelles ?

Une réduction du volume parenchymateux

• anatomique (épanchement pleural/gazeux, pneumonectomie)

• fonctionnelle (pneumopathies infiltratives avec atteinte interstitielle, atteinte de la paroi thoracique — fractures, déformations —, cause neuromusculaire).

Expectorations : 3 types selon l’aspect?

• Séreuse: Transparente, parfois mousseuse ; évoque un OAP (œdème aigu du poumon)

• Muqueuse: blanche, visqueuse, perlée = expectoration de Laennec après crise d’asthme

• Muco-purulente: verdâtre, fétide, épaisse (si rouillée = à pneumocoque)

Que signifie une expectoration matinale versus une expectoration nocturne (après toux ou dyspnée expiratoire) ?

• Matinale : oriente vers une bronchite chronique ou une DDB.

• Nocturne, après accès de toux ou dyspnée expiratoire : oriente vers l'asthme.

Quelle est la définition anamnestique de la bronchite chronique ?

Présence, pendant au moins 3 mois par an sur au moins 2 années consécutives, d'expectorations quasi quotidiennes.

Avec quels moyens simples peut-on mesurer l'abondance d'une hémoptysie ?

• Un verre (= 150 cc): moyenne abondance

• haricot (= 400 cc): grande abondance ( si > 200 ml)

Quelles sont les 3 principales causes d'hémoptysie, et que retenir du moyen mnémotechnique ABCDE ?

• 3 principales : cancer broncho-pulmonaire (CBP), tuberculose pulmonaire, et DDB.

• Moyen mnémotechnique ABCDE : Aspergillose, BK (tuberculose), Cancer, DDB, EP.

À partir de quelle durée d'évolution parle-t-on de toux chronique ?

Plus de 3 semaines.

Chez un sujet tabagique présentant une toux chronique, quel diagnostic faut-il éliminer en priorité, et quelle est la cause la plus fréquente ?

Il faut éliminer le cancer ; la BPCO est la cause la plus fréquente.

Chez un sujet non tabagique avec toux chronique et radiographie thoracique normale, quels sont les 4 diagnostics principaux à évoquer ?

• Asthme

• RGO

• causes ORL (irritation laryngée, sinusite avec jetage postérieur)

• causes médicamenteuses (IEC)

Comment mesure-t-on l'ampliation thoracique, et quelle est sa valeur normale ?

• En plaçant le mètre à hauteur du mamelon ou de la xiphoïde et en comparant le diamètre thoracique en inspiration et expiration forcée. La normale est de 5 cm.

Quel est le moyen mnémotechnique pour retenir les signes du syndrome cave supérieur, et que signifie-t-il ?

« TOC TOC » :

• Turgescence Jugulaire (TJ)

• OEdème (du visage): « en pèlerine » (comme une cape recouvrant les épaules et la tête).

• Télangiectasies

• OEdème Cérébral

• Circulation veineuse Collatérale (CVC) thoracique

En quoi consiste la manœuvre de Pemberton et que recherche-t-elle ?

Elle recherche l'apparition rapide, après que le sujet ait levé les 2 membres supérieurs en l'air, d'un érythème facial (parfois avec purpura pétéchial), d'une cyanose et d'une turgescence jugulaire — traduisant une compression veineuse endothoracique.

Quelles sont les principales causes de l'hippocratisme digital, classées par système ?

• Pulmonaires (fibrose pulmonaire, cancer broncho-pulmonaire paranéoplasique, mucoviscidose, DDB)

• Hépatiques (insuffisance hépatocellulaire)

• Cardiaques (endocardite infectieuse lente d'Osler)

• Digestives (maladie de Crohn)

Les crépitants fins sont-ils modifiés par la toux, et que traduisent-ils ?

Non, ils ne sont pas modifiés par la toux ; ils traduisent la présence de liquide dans les alvéoles.

Quelles sont les causes de crépitants fins selon qu'ils soient aigus localisés, aigus diffus, ou chroniques ?

• Aigu localisé : pneumopathie franche lobaire aiguë (PFLA), infection à pneumocoque.

• Aigu diffus : OAP (signe gauche débutant aux bases et s'étendant en hauteur), pneumopathies infectieuses bilatérales.

• Chronique : pneumopathie interstitielle diffuse (fibrose pulmonaire).

Comment distingue-t-on un frottement pleural d'un frottement péricardique ?

Le frottement pleural disparaît en apnée, contrairement au frottement péricardique.

Que traduisent les sibilants (râles sibilants) ?

Une sténose (rétrécissement) inflammatoire ou sécrétoire des bronchioles faisant obstacle à l'expiration de l'air alvéolaire.

Quelles sont les causes fréquentes de sibilants selon le terrain (sujet jeune, tabagique, âgé, embolie pulmonaire) ?

• Sujet jeune : crise d'asthme.

• Sujet tabagique : exacerbation de BPCO.

• Sujet âgé sans antécédent d'asthme : pseudo-asthme cardiaque (œdème bronchiolaire par insuffisance cardiaque gauche).

Quelles sont les contre-indications à la ponction pleurale ?

• Épanchement de faible abondance

• troubles de l'hémostase

• pathologie cutanée au site de ponction (à éviter également en cas de cause cardiaque évidente)

Pourquoi doit-on préparer une seringue d'atropine avant une ponction pleurale ?

En cas de bradycardie induite par la ponction.

Où piquer pour réaliser une ponction pleurale, selon la position du patient (assis vs décubitus latéral) ?

• En position assise : dans le dos, en pleine matité, environ 2 cm sous la pointe de l'omoplate.

• En décubitus latéral (côté sain) : en pleine matité, au 4e ou 5e espace intercostal.

Quels sont les critères de Light définissant un exsudat pleural ?

• Protidopleurie > 30 g/L

• Rapport protidopleurie/protidémie > 0,5

• Rapport LDH pleuraux/LDH sanguins > 2/3

Quels sont paramètres mesurés réalise-t-on sur un liquide pleural ?

• Aspect macroscopique: clair, purulent, hémorragique

• Biochimie: taux de protides, glycopleurie, LDH

• Bactériologie: Examen direct (coloration de Gram, coloration de Ziehl pour la tuberculose) et culture, pour identifier un germe

• Cytologie: cellules cancéreuses.

Selon la cytologie prédominante (> 50%) d'un exsudat pleural, à quoi orientent des polynucléaires neutrophiles versus des lymphocytes ?

• Polynucléaires neutrophiles : infections endo-thoraciques aiguës (souvent bactérienne).

• Lymphocytes : infection chronique notamment tuberculeuse, et cancers (broncho-pulmonaire, métastase, hémopathies dont lymphome).

Quels étiologies devant un transsudat vs Exssudat pleural ‘4×4?

• Exssudat : Inssufisance cardiaque congestive, cirrhose, sd néphrotique, dénutrition

• Transsudat : Pneumonie, tuberculose, Tumorale, EP

Quelles sont les causes d'une hypoglycopleurie < 0,6 g/L ?

• Causes bactériennes dont la tuberculose

• pleurésie réactionnelle à un foyer pulmonaire

• cancers

• maladies systémiques (polyarthrite rhumatoïde)

Outre le pneumocoque, quels autres germes (atypiques) peuvent causer une pneumopathie infectieuse, et quelle autre étiologie est parfois possible ?

Germes atypiques : chlamydia, mycoplasme, légionellose. Parfois virale, fongique voire parasitaire.

Quelle est la triade du syndrome de condensation pulmonaire ?

Submatité voire matité localisée, crépitants unilatéraux (excellente valeur diagnostique), souffle tubaire.

Quels 3 signes, présents simultanément, permettent quasiment d'éliminer une pneumopathie infectieuse ?

FR < 30/min, FC < 100/min, température < 37,9 °C.

Chez quel profil de patient le tableau de pneumopathie infectieuse est-il souvent atypique, et par quoi peut-il être révélé ?

Chez les sujets âgés ; il peut être révélé par des signes digestifs trompeurs, voire une douleur abdominale pseudo-chirurgicale.

Quels sont les examens complémentaires essentiels devant une suspicion de pneumopathie infectieuse ?

• Radiographie thoracique de face et profil (recherche un syndrome alvéolaire systématisé ou alvéolo-interstitiel)

• syndrome inflammatoire biologique (polynucléose neutrophile, augmentation de la CRP).

Comment objective-t-on l'effet shunt au gaz du sang dans l'embolie pulmonaire ?

Par une hypoxémie et une somme pO2 + pCO2 < 120 mmHg.

Quel type de toux évoque un épanchement pleural liquidien ?

Une toux sèche, positionnelle.

Quelle est la triade du syndrome d'épanchement liquidien pleural ?

Abolition des vibrations vocales (VV), matité déclive, abolition du murmure vésiculaire.

Quel type de toux peut accompagner un pneumothorax ?

Une toux positionnelle.

Qu'est-ce que l'emphysème sous-cutané dans le contexte d'un pneumothorax, et comment le détecte-t-on ?

Il correspond à la diffusion sous-cutanée de l'épanchement pleural gazeux ; on le détecte par des crépitations neigeuses à la palpation des creux sus-claviculaires, du cou et des creux axillaires.

Quel est le signe radiographique caractéristique du pneumothorax ?

Une hyperclarté sans vaisseaux, périphérique, entre la paroi thoracique et le poumon, limitée par une ligne fine (la plèvre viscérale).

Quels sont les signes cliniques d'obstruction bronchique et de distension thoracique emphysémateuse dans la BPCO ?

• Obstruction bronchique : polypnée, respiration à lèvres pincées, signe de Campbell, tirage, ronchis voire sibilants diffus (exacerbation).

• Distension thoracique emphysémateuse : thorax en tonneau, signe de Hoover, hippocratisme digital.

Quels sont les 4 signes cliniques parfaitement corrélés à la présence d'une BPCO (s'ils sont tous présents ou tous absents) ?

• Âge > 45 ans,

• dose de tabac > 40 paquets-années,

• bronchite chronique à l'anamnèse,

• hauteur laryngée < 4 cm (signe de Campbell).