23. Insuficience kůry nadledvin

Steroidní hormony

• hlavní funkce kůry je produkce steroidních hormonů

• vychází z cholesterolu a probíhá v kůře nadledvin a v pohlavních žlázách

  • Leydigovy buňky varlat

  • folikulární buňky ovárií

  • placenta a corpus luteum

• kůra nadledvin má 3 části:

  • zona glomerulosa

    • produkuje především aldosteron

    • řízena renin-angiotensin-aldosteronovým systémem

    • a koncentracemi kalia

  • zona fasciculata a reticularis

    • mají aktivitu 17-alfa-hydroxylázy

    • prodují hlavně kortizol a androgeny

    • sekrece je řízená tvorbou ACTH v hypofýze

      • ta je řízená CRH z hypothalamu

Adrenokortikální insuficience

• v důsledku nepoměru mezi sekrecí a potřebou steroidních hormonů kůry nadledvin

• primární (periferní) hypokortikalismus

• sekundární (renální) hypokortikalismus

Primární (periferní) hypokortikalismus - Addisonova choroba

• postižení přímo kůry nadledvin patologickým procesem

  • nedostatek všech hormonů kůry nadledvin

• aby se projevilo, musí být postiženy obě ledviny

Příčiny Addisonovy choroby

• autoimunitní postižení

• tuberkulóza nadledvin

• hemoragie

• metastatické postižení

• lymfom

• amyloidóza

• adrenoleukodystrofie

• hemochromatóza

• polékové poškození

  • ketokonazol, etomidát, mitotan

• nedostatek hormonů stimuluje zpětnovazebně produkci ACTH

  • respektive hormonů proopiomelanokortinové rodiny - MSH

Sekundární (renální) hypokortikalismus

• vzniká při postižení nadřazených řídících center

  • předního laloku hypofýzy

  • stopky hypofýzy

  • neuronů hypothalamu

• morfologické příčiny

  • cysty, tumory, traumata

  • chirurgické výkony, záněty, krvácení

  • autoimunitní hypofyzitida, sarkoidóza

• funkční příčiny

  • suprese osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny

    • exogenní podávání kortikoidů

    • může se manifestovat po náhlém vysazení či náhlém snížení dávek

Klinický obraz

• chronická primární adrenokortikální insuficience (Addisonova choroba)

• chronická sekundární adrenokortikální insuficience

• akutní adrenokortikální insuficience (Addisonská krize)

Chronická primární adrenokortikální insuficience (Addisonova choroba)

• únava, slabost, nechutenství, úbytek váhy

• ortostatická hypotenze

• sklon k hypoglykemii, artralgie, myalgie

• charakteristické jsou hyperpigmentace

  • důsledek sekrece melanocyty-stimulujícího hormonu

  • dlaňové rýhy, linea alba

  • periareolárně a perigenitálně

  • okolí jizev a kloubů

• v laboratoři:

  • hyperkalémie

  • acidóza

  • hypoglykémie

  • eosinofilie

  • lymfocytóza

  • anémie

Chronická sekundární adrenokortikální insuficience

• klinický obraz odpovídá primární insuficienci s výjimkou hyperpigmentací

• mluví se o bílém addisonismu

• sklon k hypotenzím

  • pacienti mají zachovalou sekreci RAAS a aldosteronu

Akutní adrenokortikální insuficience (Addisonská krize)

• vzniká při rychle se rozvíjejícímu nepoměru mezi potřebou a tvorbou steroidních hormonů

• příčiny:

  • akutní destrukce obou nadledvin u zdravého jedince

  • akutní dekompenzace chronického hypokortikalismu

• klinicky únava, bolesti břicha, nauzea a zvracení

• rychle progreduje do šoku, hypotenze, tachykardie, acidóza, hypoglykémie a hypokalémie

• hyperpigmentace nejsou u chronických forem

Diagnostika

• z bazálních plasmatických koncentrací kortizolu ráno nalačno

  • koncentrace pod 150 nmol/l diagnózu potvrzuje

  • nad 550 nmol/l vylučuje

• dynamické stimulační testy:

  • synacthenový (krátký ACTH) test

    • stimulace sekrece kortikoidů analogem ACTH

    • pokud po podání tetracosactidu dojde k vzestupu sekrece kortizolu nad 550 nmol/l je primární hypokortikalismus vyloučen

  • inzulinový toleranční test

    • diagnostika hypokortikalismu a deficitu růstového hormonu

    • podání inzulinu vede k:

      • poklesu glykémie pod 2,2 mmol/l

      • stimuluje sekreci kortizolu

        • při hypokortikalismus není

      • stimuluje sekreci GH

        • absence svědčí pro hypopituitarismus

• při prokázané adrenokortikotropní insuficienci doplňujeme plasmatické koncentrace ACTH ráno nalačno

  • zvýšené hladiny svědčí pro periferní insuf.

  • normální nebo nízké pro centrální

• CT, MRI

Při podezření na Addisonskou krizi

• odebíráme plasmu na stanovení ACTH a plasmu či krev na stanovení koncentrací kortizolu okamžitě před podáním hydrokortizonu

• je třeba myslet na autoimunitní polyglandulární syndrom

  • ASP 1. typi

    • AR dědičný syndrom

    • chronická mukokutánní kandidóza

    • autoimunitně podmíněné hypoparathyreózy

    • adrenokortikální insuficience

  • ASP 2. typu

    • nejčastější polyglandulární syndrom

• existují i syndromy se selektivním deficitem:

  • deficit aldosteron syntázy

  • pseudohypoaldosteronismus

    • nedostatečná odpověď renálních tubulů na aldosteron

  • hyporeninový hypoaldosteronismus

    • nedostatečná aktivita RAAS při destrukci juxtaglomerulárního aparátu ledviny

Terapie chronického hypokortikalismu

• substituční terapie hydrokortizonu

  • podáváme základní bazální substituci

    • 15 - 30 mg denně

• k bazální substituci přidáváme při jakékoliv stresové zátěži

• pacient musí být vybaven průkazem hypokortikálního pacienta

Terapie akutního kortikalismu

• vysokodávkový hydrokortizon parenterálně v kontinuální infúzi

• zároveň volumexpanze balancovaným krystaloidním roztokem a roztoky glukózy

• sledujeme iontogram a ABR