CinAdultes indications thérap

Règle d'or de l'examen (Indication thérapeutique)

L'indication thérapeutique doit être motivée et personnalisée en articulant le trouble de l'Axe I avec la personnalité pré-morbide (Axe II) car celle-ci dicte l'angle d'attaque psychothérapique, la qualité de l'alliance et les freins potentiels. Il faut justifier le choix de la technique thérapeutique et prouver son adéquation avec les capacités d'élaboration, l'insight et la demande réelle du patient.

Trouble Stress Post-Traumatique (TSPT) : Thérapies

Les TCC associent l'exposition en imagination, l'exposition in vivo aux stimuli anxiogènes, la restructuration cognitive et la relaxation.

L'EMDR et l'hypnose sont des traitements de premier plan.

Exigence Examen : La thérapie doit s'adapter aux comorbidités ; par exemple, si un épisode dépressif sévère est présent, il faut justifier une stabilisation de l'humeur en amont car une thérapie d'exposition immédiate risquerait d'aggraver l'état du patient.

Trouble Panique (TP) et Agoraphobie : Thérapies

Mesures cognitivo-comportementales (contrôle respiratoire, relaxation) associées à une approche cognitive pour normaliser les croyances catastrophistes.

Exigence Examen : L'indication doit s'adapter à la temporalité du contexte clinique : en situation d'urgence on privilégie le contrôle respiratoire pour stopper la crise, tandis que l'exposition in vivo (pour l'agoraphobie) ou l'approche psychodynamique (ciblée sur l'attachement) sont réservées au traitement de fond hors urgence.

Phobies (sociales et spécifiques) : Thérapies

Les TCC associent des techniques d'exposition in vivo graduées et une restructuration cognitive visant à modifier les auto-verbalisations.

La méditation de pleine conscience est validée.

Exigence Examen : Il faut justifier l'adaptation de la technique à la personnalité. Ex: pour une personnalité évitante (phobie égosyntonique), le traitement exige un lourd abord cognitif en amont de l'exposition ; pour une personnalité paranoïaque, l'exposition directe est proscrite au profit de la construction extrêmement prudente d'une alliance.

Trouble d'Anxiété Généralisée (TAG) : Thérapies

Les TCC sont recommandées en première intention (relaxation musculaire appliquée, thérapie cognitive centrée sur les soucis). Les thérapies de troisième vague (pleine conscience, ACT, centrée sur les émotions) sont validées.

Exigence Examen : Le plan thérapeutique doit être justifié par le terrain du patient ; face à un attachement insécure ou une mauvaise gestion émotionnelle, le traitement imposera une psychothérapie plus longue explorant la personnalité plutôt qu'une simple relaxation symptomatique.

Trouble Obsessionnel-Compulsif (TOC) : Thérapies

Les TCC s'appuient sur l'Exposition avec Prévention de la Réponse (EPR) menée sur 6 à 12 mois et la thérapie cognitive de Salkovskis (dédramatiser les pensées intrusives, désamorcer la responsabilité exagérée, bloquer les rituels pour briser le cercle vicieux)

Exigence Examen : Le choix et le pronostic de la thérapie dépendent directement de l'insight (degré de conscience des symptômes) ; si l'insight est nul ou si le patient ne présente que des rituels mentaux, l'EPR classique perd en efficacité et la stratégie thérapeutique devra impérativement être adaptée.

Épisode Dépressif Caractérisé (EDC) : Thérapies

Psychothérapies (TCC, TIP ou méditation) pour les épisodes légers à modérés (restaurer une communication fonctionnelle avec entourage pr limiter isolement)

Psychothérapie associée à la prescription d'antidépresseurs par un psychiatre pour les épisodes sévères.

Exigence Examen : L'indication psychothérapique est conditionnée par l'évaluation du risque suicidaire ; si un plan suicidaire précis est élaboré, la thérapie ambulatoire est suspendue au profit de mesures de protection immédiates (hospitalisation).

Troubles Bipolaires et Manie : Thérapies

Traitement principalement pharmacologique par prescription de thymorégulateurs (ex: sels de lithium).

En phase aiguë (manie), une hospitalisation est souvent indispensable pour instaurer un climat sécurisant.

Exigence Examen : L'indication doit formellement proscrire la prescription d'antidépresseurs prescrits seuls (sans couverture thymorégulatrice) pour traiter la phase dépressive, car cette erreur thérapeutique induit un risque majeur d'inversion thymique (virage maniaque).

Addictions (Substances et Comportementales) : Thérapies

Démarche initiale axée sur l'entretien motivationnel (Miller et Rollnick), puis TCC en post-sevrage (prévention des rechutes, gestion du craving) et groupes d'auto-support.

Exigence Examen : Le stade de motivation dicte la stratégie : face à un patient non demandeur de soins, la psychothérapie classique est vouée à l'échec et le traitement impose d'orienter l'action vers des stratégies de Réduction des Risques (RDR).

Schizophrénie et Troubles Psychotiques : Thérapies

Phase aiguë : antipsychotiques de seconde génération et hospitalisation.

Au long cours : éducation thérapeutique (empowerment), TCC, remédiation cognitive et réhabilitation psychosociale.

Exigence Examen : Le projet thérapeutique doit être séquentiel : la remédiation cognitive et l'éducation thérapeutique ne sont réalisables qu'en phase de stabilisation, après la gestion strictement médicale et sécuritaire de l'épisode aigu.

Troubles à Symptomatologie Somatique (TNF, Fibromyalgie, Hypocondrie) : Thérapies

TCC ayant le meilleur niveau de preuve (exposition et restructuration cognitive ciblant le catastrophisme et l'attribution lésionnelle), biofeedback, relaxation et hypnose.

Exigence Examen : Le type de thérapie est dicté par la demande : une thérapie psychanalytique est inefficace si le patient n'est pas disposé à lier ses symptômes à sa vie affective, obligeant le clinicien à privilégier une TCC centrée sur les facteurs de maintien du trouble.

Troubles des Conduites Alimentaires (Anorexie) : Thérapies

Prise en charge reposant sur une thérapie bifocale associant une réhabilitation comportementale (nutritionnelle) à une psychothérapie.

Exigence Examen : Le traitement exige une structure bifocale pour séparer sciemment la gestion médicale du poids du travail psychothérapique ; cela permet au patient de reconstruire un lien de plaisir relationnel indépendant de la contrainte pondérale et du regard parental.

Personnalité Paranoïaque (Cluster A) : Thérapies

Élaboration extrêmement prudente de l'alliance thérapeutique et thérapie brève en face-à-face requise pour débuter.

Les TCC visent à diminuer la sensibilité à la critique.

Exigence Examen : La méfiance envahissante du patient dicte le cadre : la cure analytique sur le divan et les thérapies de groupe sont formellement contre-indiquées et l'abord direct du sentiment de vulnérabilité doit être différé.

Personnalité Schizoïde et Schizotypique (Cluster A) : Thérapies

Prise en charge s'appuyant sur les thérapies interpersonnelles, les Thérapies Brèves Centrées sur la Solution (TBCS) et les TCC ciblant les habiletés sociales.

Exigence Examen : Face à la froideur et au détachement social inhérents au trouble, le traitement ne doit pas forcer l'introspection mais cibler de façon très pragmatique l'amélioration des habiletés sociales et la diminution du stress interpersonnel.

Personnalité Borderline (Cluster B) : Thérapies

Les psychothérapies individuelles sont le socle du traitement : TCC manualisées, Thérapie Comportementale Dialectique (Linehan) ou thérapies centrées sur la mentalisation (Fonagy).

Exigence Examen : L'impulsivité et le risque auto-agressif imposent l'aménagement du cadre : la thérapie exige la définition préalable d'un contrat de soin strict (anticipant la gestion des crises) pour éviter le risque majeur de rupture brutale de la prise en charge.

Personnalité Histrionique (Cluster B) : Thérapies

Thérapies cognitives travaillant sur les schémas dysfonctionnels, thérapies d'inspiration analytique pour une réorganisation minime, et hypnose pour les dissociations.

Exigence Examen : La quête d'attention du patient dicte l'angle d'attaque : la thérapie cognitive doit spécifiquement cibler la croyance "si je dramatise, j'obtiendrai du soutien" pour éviter que le patient ne théâtralise la relation thérapeutique elle-même.

Personnalité Narcissique (Cluster B) : Thérapies

Psychothérapies d'inspiration psychanalytique (modulation de l'estime de soi) ou TCC utilisant la restructuration de J. Young et le renversement des rôles pour affaiblir la supériorité.

Exigence Examen : Les dynamiques de clivage et de dévalorisation propres au trouble obligent souvent à scinder le traitement en préconisant deux thérapeutes (un prescripteur, un psychothérapeute) maintenant une communication stricte.

Personnalité Antisociale (Cluster B) : Thérapies

La démarche de Beck et Freeman utilisant la méthode socratique est préconisée.

Exigence Examen : L'incapacité du patient à anticiper et son mépris des règles rendent les thérapies individuelles classiques inefficaces ; le traitement impose d'utiliser la méthode socratique pour le forcer activement à réinstaurer des logiques de cause à effet et des alternatives concrètes.

Personnalité Évitante (Cluster C) : Thérapies

Les traitements les plus spécifiques sont les TCC, incluant l'analyse fonctionnelle, l'apprentissage de l'affirmation de soi, la restructuration cognitive et l'exposition sociale.

Exigence Examen : La nature égosyntonique de l'évitement modifie le protocole TCC : le traitement exige un abord cognitif lourd en amont sur le sentiment d'incompétence, car une exposition directe mènerait à un échec thérapeutique.

Personnalité Dépendante (Cluster C) : Thérapies

Les TCC mettent l'accent sur l'autonomisation et l'affirmation de soi, les thérapies psychanalytiques travaillent sur les conflits infantiles.

Exigence Examen : Le besoin excessif d'être pris en charge influence directement la sécurité du soin : le plan thérapeutique doit viser l'autonomisation du patient afin d'éviter le risque iatrogène majeur de pérennisation du lien de dépendance avec le thérapeute lui-même.

Personnalité Obsessionnelle-Compulsive (Cluster C) : Thérapies

Le traitement associe une prise en charge pharmacologique (pour les comorbidités) et une psychothérapie spécifique ciblée sur la rigidité et le perfectionnisme.

Exigence Examen : La rigidité extrême du patient rendant l'alliance difficile, il faut justifier l'indication en rappelant qu'elle n'est souvent acceptée par le patient qu'à la faveur de l'apparition d'une comorbidité douloureuse (EDC) qui fait céder ses défenses.

Démarche de Beck et Freeman (Méthode socratique)

Son objectif est d'amener le patient (particulièrement la personnalité antisociale) à réinstaurer des logiques de cause à effet dans son existence. Elle vise à faire apparaître la notion de conséquences et d'alternatives pour aller au-delà de ses simples intuitions ou impulsions

Thérapie cognitive de Salkovskis

Principalement utilisée pour les TOC, elle a pour but d'identifier la nature exacte des pensées obsédantes afin de modifier les schémas qui les sous-tendent et changer la stratégie de pensée du patient

Restructuration cognitive de J. Young

Axée sur les troubles de la personnalité (ex : narcissique), elle vise la modification des schémas de pensée erronés et profondément ancrés par le biais de représentations imagées et de confrontations empathiques.

TIP (Thérapie Interpersonnelle)

Son objectif est axé sur l'aménagement et la résolution des difficultés relationnelles et sociales du patient. Elle est particulièrement recommandée pour les épisodes dépressifs légers à modérés et les personnalités du Cluster A

TBCS (Thérapies Brèves Centrées sur la Solution) :

Son but est éminemment pragmatique : elle délaisse l'introspection profonde au profit de la résolution rapide de problèmes interpersonnels spécifiques ou de la gestion d'un stress donné.

Thérapie Comportementale Dialectique (Linehan) :

C'est une TCC manualisée dont l'objectif est d'anticiper la gestion des crises et de réduire les comportements autodestructeurs en apprenant au patient à réguler ses émotions extrêmes.

Thérapie centrée sur la mentalisation (Fonagy) :

Son but est d'aider le patient à mieux comprendre et interpréter ses propres états mentaux et ceux d'autrui, afin de stabiliser ses relations interpersonnelles et limiter le risque de rupture de soin.