Sémiologie des troubles du sommeil de la vigilance

Interrogatoire dans la sémiologie des troubles du sommeil et de la vigilance

• 4 grande plainte en lien avec le sommeil

  • Insomnie : je ne dors pas assez

  • Somnolence diurne excessif et/ou hypersomnie

  • Parasomnie : sommeil agité

  • Troubles du rythme circadien : sommeil décalé

• Anamnèse

  • Mode de vie : toxique, éveillant, rythme de travail, activité sportive

  • Antécédents : pathologie neurologique, psychiatrique, douleur chronique

  • Antécédents familiaux

  • Traitement: corticothérapie, bêtabloquant, neuroleptiques, morphinique

  • Habitudes de sommeil : temps de sommeil, heure de coucher, heure d’endormissement, sieste

  • Conditions environnementales du sommeil : bruit, chambre isolé

• recherche d’une somnolence diurne excessive

• Recherche de pathologies du sommeil

Recherche une somnolence diurne excessive

• Échelle d’Epworth

• Sert à rechercher une somnolence diurne

• C’est le patient qui le remplit lui-même

• C’est une échelle de gravité

• Si j’ai >10 sur 24, c’est une somnolence diurne excessive subjective

• Le sommeil c’est l’une des spécialités où l’on trouve le plus d’auto questionnaire

Recherche de pathologie du sommeil

• apnée du sommeil

  • Acné : arrêt respiratoire de 10 secondes

  • On retrouve souvent un ronflement associés : on demande au conjoint

  • le SAHOS est inquiétant car c’est un facteur de risque vasculaire, équivalent une hypertension artérielle non traitée ou un diabète non traité

• Syndrome des jambes sans repos

Examen complémentaire dans les troubles du sommeil et de la vigilance

• agenda de sommeil

  • on demande aux patients de remplir un agenda de sommeil sur l’application Somnologs, qui est gratuite

  • Le but n’est pas d’être précis à 100 % mais d’avoir simplement une idée du sommeil, c’est approximatif

  • Même si on demande aux patients de ne pas regarder les écrans avant d’aller dormir, on demande à ne pas le remplir la nuit mais au réveil et on demande à ne pas regarder sa montre la nuit car ça crée des insomnies, des obsessions ou des ruminations anxieuses

Généralité sur l’insomnie

• c’est la première plainte concernant le sommeil et elle représente 10 % de la population en France

• On dit souvent que c’est des personnes qui souffrent en silence, ils ne sont souvent pas pris au sérieux et sont souvent tristes dans leur vie : répercussions diurne

• D’autres répercussions comme la fatigue, troubles de l’attention, de la mémoire, de l’humeur, irritabilité

• Les insomniaques ont souvent pas mal de choses dysfonctionnelle qu’on appelle attributions erronées

Exemple d’attribution erronée

• L’insomniaque si quelqu’un qui va se coucher à 20h en se disant qu’il va bien dormir, il se couche très tôt alors qu’il n’est pas fatigué

  • Il faut se coucher quand on est fatigué et se lever à des heures fixes

• L’insomniaque passe beaucoup de temps dans son lit, mais le lit c’était pour dormir il ne faut pas y rester pour autre chose

  • Aider l’insomniaque à travailler sa commission avec des thérapies cognitives et comportementale et faire des agendas de sommeil

Les 3 formes d’insomnie

• L’insomnie est une plainte subjective

• On demande aux patients si il a des difficultés à s’endormir, des difficultés à rester endormi, des réveils trop précoce

• La première forme d’insomnie : insomnie d’endormissement

  • Ça prend plus de 45 minutes pour s’endormir

• La deuxième forme d’insomnie : insomnie de maintien du sommeil

  • Réveil tous les jours à 2h du matin et rester éveillé pendant deux heures

• La troisième forme d’insomnie : réveil précoce

• On peut trouver des patients qui regroupe les trois formes d’insomnie en même temps où qui ne regroupe qu’une forme d’insomnie et dans tous les cas c’est un insomniaque

Répercussions diurne de l’insomnie

• fatigue

• Troubles de l’attention

• Troubles de la mémoire

• Troubles de l’humeur

• Troubles du comportement

• Irritabilité

• Difficulté professionnelle, familiale, sociale

• Somnolence diurne excessive

• Manque d’énergie

L’insomnie chronique

• C’est quand on a plus de trois insomnie par semaine pendant plus de trois mois

• L’insomnie chronique est liée à des schémas qui s’opère au niveau cérébral et ces patients ont besoin d’une thérapie, d’un traitement et d’un suivi avec un spécialiste

• Attention à bien différencier du patient qui a une mauvaise perception de son sommeil et du patient qui est court dormeur

Exemple d’agenda du sommeil d’insomnie d’endormissement/de mauvaise perception du sommeil

• insomnie d’endormissement

  • La personne se met au lit et il y a beaucoup de blancs, on observe des petits trous donc il y a aussi un peu d’insomnie de maintien

• Mauvaise perception du sommeil

  • le patient dort très peu et colore que 3 cas sur 10

  • Il a donc été enregistré et en réalité il ne dort pas 3h sur 10 il dort beaucoup plus

  • Sa perception du sommeil est erroné

Point sur le Quviviq

• C’est un médicament à la mode

• Il est surtout efficace contre les insomnies d’endormissement car il est antagoniste des récepteurs de l’orexine, hormones du système de l’éveil

• Le VLPO va être beaucoup plus actif parce qu’on a inhiber l’orexine

• Ce médicament n’a ni accoutumance ni dépendance car il agit sur une molécule bien fixe

Insomnie primaire

• C’est une personnalité perfectionniste et obsessionnelle souvent féminin

• Il y a plein de facteurs déclenchant notamment des situations de stress, il faut donc chercher ces facteurs déclenchant et précipitant

• Il faut également regarder les médicaments et vérifier aussi la prise de café, de nicotine, de boisson énergisante

• Pas de boisson énergisante après 16 heures

Insomnie comorbide

• Sont vu dans

  • troubles psychiatriques : troubles anxieux, syndrome dépressif

  • Pathologie neurologique : syndrome des jambes sans repos, pathologie neurodégénératives

  • Autre pathologie médicale

• Les insomnies précoce qui ont lieu dans la deuxième partie de nuit sont souvent liées à des dépression

• La première cause d’insomnie est souvent des affect anxio-dépressif il faut donc aller creuser et rechercher la dépression dans l’insomnie

Syndrome des jambes sans repos

• C’est un besoin impérieux de bouger les jambes

• Les patients vont présenter ce syndrome comme des gens qui chatouillent, gratte, brûle

• Diagnostic différentiel

  • insuffisance veineuse chronique

  • Antidépresseur

  • Agoniste dopaminergique

• Ce sont des gens qui ont ces sensations uniquement le soir quand il s’allonge et quand il s’en cou leurs jambes ça va mieux

• La première cause et la carence en fer donc il faut chercher la ferritine, et si elle est <75 ug/dL, on supplemente le patient

• Sur un EMG dans plus de 80 % des cas on retrouve des mouvements périodiques des gens pendant le sommeil

  • À partir de 15 mouvements périodique par heure c’est pathologique

• Ce syndrome est retrouvé dans 8,5 % de la population

Insomnie chez l’enfant

• les causes principales sont des problèmes comportementaux

  • Cause organique : RGO, allergie protéines de lait de vache

  • Cause psychologique

• Attention au diagnostic d’insomnie de l’enfant par excès : il est normal que l’enfant se réveille la nuit ce qui n’est pas normal c’est de ne pas savoir le rendormir

Actimetrie

• c’est un capteur isométrique détectons les accélérations (c’est comme une montre)

• On le met au poignée du patient, au poignet non dominant et cela permet de détecter les cycles d’activité et de repos

• On le met pour les patients qui ont un syndrome de décalage de phase et ça permet de regarder si ça correspond vraiment ou non à l’agenda du sommet du patient et déceler une mauvaise perception du sommeil

• C’est aussi important pour les gens dépressifs qui sont clinophiles (c’est-à-dire des gens qui restent dans leur lit parce que c’est tellement nul de se mettre en mouvement)

  • Ces gens-là vont avoir un actimètre pathologique

Syndrome de retard de phase

• C’est un diagnostic différentiels au pathologie du sommeil

• Ce sont des patients qui ont un décalage entre le rythme circadien en nœuds et le rythme du sommeil souhaité ou requis d’au moins deux heures

• Ce sont des gens qui ont souvent besoin de beaucoup plus de sommeil

  • par exemple l’adolescent a un syndrome de retard de phase physiologique, par contre si ça continue à l’adulte il faut se poser des questions

• pour le diagnostic on fait agenda de sommeil plus actimétrie

• Souvent ce sont des gens qui s’endorment à 3h du matin qui se réveille à 13h

Traitement du syndrome de retard de phase

• Luminothérapie le matin

• Heure de levée stricte

• Mesure comportementales

  • Éviter les siestes durant la journée

  • Exposition à la lumière dès le réveil

  • Éviter la lumière intense le soir

  • Ne pas faire de sport le soir

• Mélatonine exogène le soir : libération immédiate 0,5 mg 4h avant le coucher

Test d’évaluation de l’hypersomnie et somnolence diurne excessive

• pour déterminer si la pathologie du sommeil a une origine organique (primaire) on a deux tests

  • test itératif des latence d’endormissement : évaluation de la somnolence

  • test du maintien d’éveil : évaluation de la capacité à rester éveillée

Test itérative des latences d’endormissement : évaluation de la somnolence

• Méthode

  • quatre à cinq siestes à leur fixe d’une durée de 20 minutes et il est passé de deux heures

  • Le patient est allongé dans le noir

  • La consigne est de se laisser aller au sommeil

• Paramètres étudier

  • Mesure du temps d’endormissement

    • Si latence <8 min: pathologique

  • Présence de sommeil paradoxal

    • C’est un argument pour la narcolepsie

Test du maintien : évaluation de la capacité à rester éveillée

• Méthode

  • 4 siestes à heure fixe/ne fait rien pendant 40 minutes

  • Patient assise, lumière faible

  • consignes de lutter contre le sommeil

• Résultats

  • Si endormissement : arrêt immédiat

  • Sinon arrêt au bout de 40 minutes

• Indications

  • Conducteur de poids-lourds, obligatoire pour tout patient conduisant dans le cadre professionnel et présentant un syndrome d’apnée du sommeil, une narcolepsie ou une hypersomnie

Des causes de la somnolence

Narcolepsie de type 1

• Narcolepsie cataplexie

• très rare : 20/100 000

• 10 ans de retard diagnostique

• Âge de survenu : deux pics à 15 ans et 35 ans

• Sexe ratio: 2F/1H

Physiopathologie de la narcolepsie de type 1

• maladie auto-immune : destruction des noyaux qui produisent de l’hypocrétine (orexine)

• Dosage de l’hypocretine dans la ponction lombaire avec un taux <10 pg/mL

Clinique de la narcolepsie de type 1

• endormissement diurne, incoercible, bref, récupérateur

• Cataplexie

  • Relâchement du tonus musculaire

  • Déclenché par une émotion

  • Bref de quelques secondes à deux minutes

  • Sans perte de conscience

  • Totale

  • Abolition transitoire des réflexes ostéo tendineux

• Paralysie du sommeil

• Hallucinations hypnagogique (à l’endormissement) ou hypnopompique (au réveil)

Diagnostic de la narcolepsie de type 1

• un des deux éléments suivants

  • Taux d’hypocretine dans le LCS<110 pg/mL

  • Cataplexie et LME <8min et >2 endormissement en sommeil paradoxal au TILE

• Deux à 3 % de narcoleptique sont des adolescents qui ne sont pas assez diagnostiqués

Narcolepsie de type 2

• Ces patients ont de l’hypocretine, on peut la mesurer avec la ponction lombaire

• Ils ont les mêmes symptômes que le type 1 sans la cataplexie

• Il s’endorme en sommeil paradoxal et s’endorme en moins de 8 minutes au sieste

• Physiopathologie non connue

• On les réenregistre tous les deux ans car ce type peut disparaître après un certain temps

• Ces patients prennent des médicaments stimulant

Hypersomnie idiopathique

• maladie assez fréquentes, patient qui dort tout le temps avec des siestes qui ne changent rien, ils sont ivres de sommeil

• C’est un diagnostic d’élimination

• En le caractérise par

  • Absence de cataplexie

  • <2 ESP (endormissement en sommeil paradoxal) aux TILE

  • Au moins un des deux éléments suivants

    • LME <8 min au TILE

    • Temps de sommeil sur 24 heures supérieur à 660 minutes (11h)

  • Absence d’insuffisance de sommeil

  • Pas d’autres explications

• Sur l’agenda d’un hypersomniaque on a

  • Beaucoup de sommeil mais toujours fatigué

  • Sieste fréquente, réparatrice

• Ces patients vont bénéficier de traitement qui stimule l’éveil

Pathologie respiratoire nocturne

• syndrome d’apnée du sommeil : présence de symptômes nocturnes et diurnes

  • Apnée

  • Ronflement

  • Suffocation

  • Polyurie

• stade de sévérité (IAH = Index apnée hypopnee)

  • IAH >5 et <15 = forme légère

  • IAH >15 et <30 = forme modérée

  • IAH >30 = forme sévère

Définition de parasomnie

• trouble moteur observé pendant le sommeil : éveil moteur sans éveil cortical complet

• Il y a différentes formes de Parasomnie

  • Apparaît en première partie de nuit : rythmie

  • Apparaît en fin de nuit : paralysie du sommeil

  • Dans le sommet paradoxal : cauchemar

• Diag diff : épilepsie

Parasomnie les plus fréquentes

• T CSP: troubles de comportement en sommeil paradoxal

  • Observer chez les parkinsoniens qui miment leur rêves pdt sommeil paradoxal car ils ont perdu leur tonus

• Cauchemars

• Terreur nocturne: plutôt chez les enfants dans le sommeil lent profond, disparaît naturellement après 12-14 ans

Facteurs favorisant les Parasomnie

• privation de sommeil : rythme de veille/sommeil trop irrégulier, sommeil de mauvaise qualité

• Stress, anxiété

• Fièvre

• Activité musculaire trop tardive dans la journée

• Distension de la vessie

• Antécédents familiaux

Conseil d’hygiène de vie sur le sommeil