Prevención, diagnostico, metas de control ambulatorio y referencia oportuna de diabetes mellitus tipo 2

Factores de riesgo para desarrollar DT2

1. Mayor de 45 años

2. Familiares en primer grado con DT2

3. Dx de hipertensión previo

4. Dx de síndrome de ovario poliquístico

5. Dx previo de dislipidemia

6. Dx previo de prediabetesm glucosa alterada en ayuno o intolernacia a la glucosa

7. Sedentarismo

8. Tabaquismo

9. Mujeres que cursaron con diabetes gestacional

Paciente con factores de riesgo que salen con Glucosa en ayuno alterada entre 100 y 125 mg/dL.

Prediabetes o hiperglucemia intermedia.

Paciente con factores de riesgo que salen con Glucosa postprandial a las 2 hrs entre 140 y 199 mg/dL

Prediabetes o hiperglucemia intermedia.

Mujer con diabetes, alteración de la tolerancia a la glucosa, alteración de la glucosa en ayunas o historial de diabetes gestacional en el embarazo.

1. Determinar sus condiciones de glucosa antes del embarazo

2. Si no es posible en la primera visita prenatal.

3. Asesorar y planificar embarazo.

Tamizaje de diabetes

Determinación de HbA1c anual en pacientes con factores de riesgo independientemente de la edad.

Paciente con riego de desarrollar diabetes.

1. Plan dietético y actividad física personalizada

2. Disminuir ingesta calórica en 500 a 1000 por día.

3. Ejercicio aeróbico intenso.

Paciente con múltiples factores de riesgo para desarrollar DT2 con valores elevados de glucosa (intermedia/ prediabetes) que no logra alcanzar los objetivos solo con modificaciones al estilo de vida por 3 meses.

Iniciar metformina.

¿Cuáles son los objetivos de modificaciones del estilo de vida?

1. Reducir peso corporal entre 5-7%

2. Disminución de ingesta diaria de calorías

3. Incremento de actividad física 150 min a la semana

4. Duración 3 meses.

Estudio inicial para el dx de DT2

HbA1c

Si no hay disponibilidad de HbA1c, que otras pruebas de tamizaje se pueden usar.

1. Glucosa en ayunas

2. Glicemia al azar

3. Curva de tolerancia a la glucosa.

Paciente con nivel de HbA1c en el momento del diagnostico se encuentra elevada con un valor menor del 1.5% (entre 6.5% y 8%) y carece de descompensación metabólica y/o síntomas de hiperglicemia, la primera línea de tratamiento sería?

Modificaciones dle estilo de vida.

Cuales son las metas de HbA1c en px con reciente diagnostico de DT2? y por que?

1. Menos de 7%

2. Por que reduce las complicaciones microvasculares a largo plazo.

Cuales son los objetivos en los pacientes que el control glucémico intensivo no supera los riesgos, como en personas con esperanza de vida limitada, alto riesgo de hipoglucemia, multimorbilidad?

Menor de 8.5%

Paciente con DT2 con HbA1c mayor del 1.5%

Iniciar agente antihiperglucemico en conjunto con comportamiento saludable y valorar la terapia doble por el especialista.

Prevención de complicaciones micro y macrovasculares

1. Control de HbA1c

2. Control de la presión

3. Control del peso corporal

4. Actividad física

5. Suspensión del tabaquismo

6. Tratar factores de riesgo modificables.

Pacientes con DT2 con 40 años de edad o más, tiene 15 años con diabetes, daño a organo blanco, tiene mas de un factor de riesgo cardiovascular (Tabaquismo, hipertensión, antecedente familiar). Que medida se debe hacer para identificar riesgos cardiovasculares?

Electrocardiograma en reposo y si sale bien repetir cada 3 a 5 años

Pacientes con diabetes que refiere datos compatibles con enfermedad cardiovascular y electrocardiograma en reposo alterado, cual seria su manejo?

Enviar a segundo nivel

Paciente que se realiza el diagnostico de DT2, que se debe solicitar?

Perfil lipídico, si sale normal repetir cada año.

Paciente con reciente diagnostico de DT2 presenta alteración de lípidos, cual es el siguiente paso?

Iniciar tratamiento y repetir laboratorios en 3 a 6 meses.

Que tamizaje es importante de ralizar al momento del dx de diabetes?

nefropatía diabética a través de la cuantificación de albumina/creatinina urinaria en 24 hrs o en una muestra al azar y de estimación del rango de filtración glomerular.

Cuando se considera anormal la albumina urinaria?

Cuando hay un aumento durante dos de tres tomas en los últimos 3 meses.

Que otro tamizaje es importante al diagnostico de diabetes?

Enviar para tamizaje de retinopatía diabética con un oftalmólogo u optometrista con experiencia.

Detección preventiva en pacientes con diabetes tipo 2

1. Sin neuropatía periférica repetir 1 vez al año

2. Neuropatía periférica revalorar cada 6 meses

3. Neuropatía periférica con enfermedad arterial periférica o una deformidad del pie revalorar cada 3 a 6 meses

4. Neuropatía periférica y antecedentes de ulcera en el pie revalorar cada mes a 3 meses.

Cuales son los criterios diagnósticos de síndrome metabólico

1. Obesidad abdominal

2. Triglicéridos mayor a 150 o tratamiento hipolipemiante

3. HDL-C menor de 40

4. Presión arterial mayor de 130/85

5. Glucosa mayor de 100

Cuanto es el valor de cintura para considerar obesidad abdominal?

• >102 cm en hombres

• >88 cm en mujeres

Criterios diagnostico de DT2

1. Glucosa en ayuno de 8 hrs mayor de 126 mg/dl

2. Glucosa plasmática a las 2 hrs mayor de 200 mg/dl durante una curva de tolerancia a la glucosa utilizando carga de 75g de glucosa anhidratada disuelta en agua

3. HbA1c mayor de 6.5%

4. Paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica, con glucosa plasmática al azar mayor de 200 mg/dl

Metas de control glucémico

• HbA1c menor de 7%

• Glucosa capilar prepandial 80-130 mg/dl

• Glucosa capilar postprandial menor de 180 mg/dl

Paciente con factores de riesgo para DT2

1. Realizar tamizaje con HbA1c, si no hay realizar ccon curva de tolerancia, gluc en ayunas, o gluc aleatoria.

Se realiza prueba de tamizaje a paciente con factores de riesgo para DT2 normales

1. Modificar estilo de vida, suspender tabaquismo y otros factores de riesgo modificables, repetir tamizaje en 1-3 años.

2. Si salen alterados clasificar como prediabetes o diabetes.

Paciente que se le realiza prueba de tamizaje por factores de riesgo para DT2 en rango de prediabetes

Indicar modificaciones en el estilo de vida y repetir prueba en 3-6 meses

Paciente con prueba de tamizaje por factores de riesgo para DT2 positiva

1. Establecer metas de control

2. Modificaciones en el estilo de vida

3. Iniciar tratamiento con metformina, actividad física 150/min a la semana y perdida del 5-7% de peso con disminución de ingesta calórica

4. Indiciar detección y manejo de complicaciones

5. Evaluación de riesgo cardiovascular

6. Reevaluar en 3-6 meses

Contraindicación de uso de metformina

1. Insuficiencia hepática

2. Insuficiencia cardiaca descompensada

3. Insuficiencia renal con ACr (Aclaramiento de creatinina) menor de 30 ml/min

Paciente con insuficiencia cardiaca descompensada con presencia de sintomas severos de hiperglucemia o HbA1c mayor de 10 %

Considerar uso de insulina basal

Paciente que se inicia metformina + actividad física 150 min x semana y no se logran metas, cual es el siguiente paso?

1. Considerar terapia doble con metformina + 1 hipoglucemiante no insulínico (Suglitazonas, glinidas, ISGLT2, IDPP4, GLP-1RA, ISGLT-2) o insulina + manejo no farmacológico y reevaluar en 3-6 meses con HbA1c

2. Manejo farmacológico y no farmacológico de obesidad, dislipidemia e hipertensión arterial si están presentes.

Ejemplos de hipoglucemiantes no insulínicos

1. Sulfonilureas (ej. glibenclamida, glimepirida): Afectación cardiovascular y ganancia de peso.

2. Glitazonas/ TZD (Ej. pioglitazona): Posible asociación con cáncer vesical

3. Glinidas (ej. repaglinida, nateglinida): Aumento de peso

4. ISGLT-2 (Ej. dapagliflozina, empagliflozina): Beneficio cardiovascular y renal.

5. IDPP-4 (Ej. sitagliptina, linagliptina): No causan hipoglucemia ni ganancia de peso

6. GLP-1 RA (ej. liraglutida, semaglutida): Cardioprotección, nefroprotección, estimulan insulina.

Paciente en terapia dual sin lograr metas

Considerar terapia triple

1. Metformina + sulfonilureas + glitazonas

2. Metformina + sulfonilureas + iDPP-4

3. Metformina + sulfonilureas + GLP-1 AR

4. Metformina + sulfonilureas + ISGLT2

5. Elegir fármaco de acuerdo a contraindicaciones, preferencias y beneficio/riesgo y reevaluar en 3-6 meses.

Paciente sin mejoría a la terapia triple

Administrar insulina NPH o análogos + metformina +/o otro hipoglucemiante oral.

Paciente que no responde a tratamiento con insulina NPH posterior a terapia triple

Enviar a segundo nivel