Integração P3 ICC

Insuficiência cardíaca (IC): definição

Síndrome clínica causada por lesão estrutural ou funcional que reduz a capacidade do coração de ejetar ou de se encher de sangue

ICFEr: critério de FE

Fração de ejeção < 40%

ICFEp: critério de FE

Fração de ejeção ≥ 50%

ICFEr: mecanismo fisiopatológico

Disfunção sistólica — déficit na ejeção, com dilatação do VE

ICFEp: mecanismo fisiopatológico

Disfunção diastólica — déficit no enchimento, com hipertrofia do VE

ICFEr: bulha característica

B3 (galope)

ICFEp: bulha característica

B4

ICFElr (IC com FE levemente reduzida): faixa de FE

41–49%

ICFElr: relevância clínica

Pacientes podem se beneficiar de várias terapias usadas na ICFEr

ICFE melhorada: definição

FE prévia ≤ 40% com aumento ≥ 10 pontos na reavaliação

ICFE melhorada: implicação terapêutica

FE melhorada não significa cura — a terapia modificadora de prognóstico deve ser mantida

Etiologias mais comuns de IC

DAC e HAS

Outras etiologias de IC (cardiopatias específicas)

Doença orovalvular, doença de Chagas, taquiarritmias

IC de alto débito: causas

Beriberi, tireotoxicose, anemia grave

Fisiopatologia da IC: sequência de adaptação cardíaca

Disfunção do VE → baixo débito → ativação do SRAA e ↑ catecolaminas → ↓ perfusão e retenção de líquidos → remodelamento/isquemia/toxicidade direta → apoptose/necrose → morte celular

Congestão pulmonar (IC esquerda): manifestações clínicas

Dispneia, ortopneia, dispneia paroxística noturna (DPN), estertores

Congestão sistêmica (IC direita): manifestações clínicas

Turgência jugular, hepatomegalia, ascite, edema de membros inferiores

Critérios de Framingham: como fechar diagnóstico de IC

2 critérios maiores OU 1 maior + 2 menores

Framingham — critérios maiores (exemplos)

Estertores pulmonares, DPN, edema agudo de pulmão, turgência jugular patológica, refluxo hepatojugular, PVC > 16 cmH2O, cardiomegalia no RX, B3, perda de peso > 4,5 kg em 5 dias com tratamento

Framingham — critérios menores (exemplos)

Dispneia aos esforços, tosse noturna, derrame pleural, edema maleolar, hepatomegalia, taquicardia (FC > 120), redução de 1/3 da capacidade funcional prévia

ECG na investigação de IC: o que avalia

Ritmo, isquemia, sobrecarga de câmaras, duração do QRS

Radiografia de tórax na IC: o que avalia

Congestão pulmonar, derrame pleural, cardiomegalia

Ecocardiograma na IC: o que avalia

FEVE, tamanho de câmaras, valvas, estimativa de pressões

Exames laboratoriais na investigação de IC

Função renal, Na/K/Mg, hemograma, TSH, ferro

BNP/NT-proBNP: utilidade clínica

Estimar probabilidade diagnóstica, gravidade e prognóstico

Ressonância cardíaca (RMC) na IC: indicação

Avaliar fibrose, miocardite, doenças infiltrativas

Sequência diagnóstica lógica na IC

Suspeita clínica → BNP/NT-proBNP (triagem/exclusão) → ecocardiograma (fenótipo pela FEVE) → investigação etiológica

ICFEp com dúvida diagnóstica: próximo passo

Avaliar parâmetros diastólicos, escores H2FPEF/HFA-PEFF, eco de estresse ou hemodinâmica de exercício

Classificação funcional NYHA: o que mede

Grau de limitação física (dinâmica e subjetiva), não a anatomia cardíaca

NYHA I

Sem limitação aos esforços habituais

NYHA II

Limitação leve, sintomas com atividade habitual

NYHA III

Limitação importante, sintomas com esforços menores que o habitual

NYHA IV

Sintomas em repouso ou incapacidade de realizar qualquer atividade sem desconforto

Estágios ACC/AHA da IC — Estágio A

Fatores de risco (ex.: HAS), sem lesão estrutural

Estágios ACC/AHA da IC — Estágio B (pré-IC)

Lesão estrutural presente, porém assintomático

Estágios ACC/AHA da IC — Estágio C

IC clínica, com sintomas atuais ou prévios

Estágios ACC/AHA da IC — Estágio D

IC avançada e refratária ao tratamento otimizado

Regra importante sobre progressão dos estágios ACC/AHA

Uma vez sintomático (estágio C), o paciente não retorna ao estágio B mesmo com melhora clínica

Tratamento do Estágio A (ACC/AHA)

Mudanças no estilo de vida + tratamento da doença de base (ex.: controle rigoroso da HAS)

Tratamento do Estágio B (ACC/AHA)

Mudanças no estilo de vida + imunização + tratamento da doença de base + IECA e betabloqueador

Tratamento do Estágio C (ACC/AHA)

Mudanças no estilo de vida + imunizações + os 4 pilares (GABI) + diurético para congestão

Tratamento do Estágio D (ACC/AHA)

Mudanças no estilo de vida + imunização + GABI + ivabradina + hidralazina/nitrato + considerar TRC/CDI

Os "4 pilares" (GABI) do tratamento da ICFEr

Gliflozina (iSGLT2), ARNI/IECA/BRA, Betabloqueador, Inibidor da aldosterona (MRA)

Tratamento do eixo SRAA na ICFEr: primeira escolha

ARNI (sacubitril/valsartana)

Tratamento do eixo SRAA na ICFEr: alternativa se ARNI não viável

IECA ou BRA

Troca de IECA para ARNI: cuidado necessário

Respeitar intervalo mínimo de 36 horas entre as medicações

Manejo de tosse com IECA

Trocar para BRA

Monitorização ao usar IECA/BRA/ARNI

Vigiar hipotensão, creatinina e potássio

Aumento de creatinina aceitável ao iniciar IECA/ARNI

Até cerca de 30%, se paciente estável

Antagonista do receptor mineralocorticoide (MRA): critérios para iniciar

TFG > 30 mL/min/1,73m² e K < 5,0 mEq/L

Antagonistas da aldosterona (MRA): exemplos

Espironolactona ou eplerenona

Betabloqueador na ICFEr: quando iniciar

Paciente estável, sem congestão importante, com titulação lenta

Betabloqueador na ICFEr: o que vigiar

FC, PA, bloqueio atrioventricular (BAV), broncoespasmo

Betabloqueador durante internação por descompensação

Manter, salvo instabilidade hemodinâmica

Gliflozinas (iSGLT2) na ICFEr: exemplos e dose

Dapagliflozina ou empagliflozina, 10 mg, sem necessidade de titulação

Gliflozinas: benefício em relação ao diabetes

Benefício independente da presença de diabetes

Gliflozinas: efeitos adversos a vigiar

Hipovolemia, micose genital, cetoacidose euglicêmica (rara)

Gliflozinas: cuidado especial

Pausar em jejum prolongado ou cirurgia

Hidralazina + nitrato: indicação específica

Pessoas negras com NYHA III–IV ou intolerância ao SRAA

Ivabradina: critérios de indicação

Ritmo sinusal, FE ≤ 35%, FC ≥ 70 bpm, apesar de betabloqueador em dose máxima tolerada

Ferro endovenoso na IC: indicação

Deficiência de ferro associada a sintomas ou internação recente

CDI (cardiodesfibrilador implantável): indicações

FE ≤ 35% após terapia otimizada, ≥ 40 dias após IAM, expectativa de vida > 1 ano

TRC (terapia de ressincronização cardíaca): indicações

Ritmo sinusal + BRE + QRS ≥ 150 ms, FE ≤ 35% + NYHA II–IV ambulatorial

Furosemida na IC: indicação e ajuste

Usar quando há congestão; ajustar conforme resposta clínica; associar tiazídico se resistência

Furosemida: dose máxima de referência

600 mg/dia

Digoxina na IC: efeito sobre mortalidade e hospitalização

Não reduz mortalidade, mas pode reduzir hospitalizações

Digoxina: alvo sérico terapêutico

Aproximadamente 0,5–0,9 ng/mL

Digoxina: sinais de toxicidade

Náusea, xantopsia, arritmias

Digoxina: achado eletrocardiográfico característico

Infra de ST "em colher" — reflete efeito digitálico, não indica intoxicação por si só

Tratamento da ICFEp: pilar farmacológico principal

iSGLT2

Tratamento da ICFEp: abordagem geral

Tratar congestão (diurético), controlar rigorosamente a HAS, tratar FA/DAC e comorbidades (obesidade, DM, DRC)

iSGLT2 na ICFEp: benefício principal

Reduz piora da IC e hospitalizações