TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG 2020

Bệnh nhân nữ 26 tuổi, tiền căn PARA 0000, đến khoa cấp cứu vì đau trằn bụng dưới và ra huyết âm đạo. Kỳ kinh cuối của bệnh nhân là 8 tuần trước và test thử thai dương tính. Thăm khám lâm sàng ghi nhận, bệnh nhân có nhịp tim nhanh, chân tay lạnh, huyết áp tụt, đề kháng thành bụng, siêu âm bụng tại giường thấy có dịch ổ bụng. Bệnh nhân được chuyển vào phòng mổ cấp cứu để thám sát và xử trí nguyên nhân.

Câu 1. Chẩn đoán phù hợp nhất trên bệnh nhân? Chọn câu đúng nhất:

A. Thai ngoài tử cung vỡ

B. Thai trứng bán phần

C. Sảy thai không trọn

D. U nang buồng trứng xoắn

Câu 2. Các cận lâm sàng nào cần làm tiếp tục trên bệnh nhân? Chọn nhiều câu đúng:

A. Đông cầm máu

B. X-quang vùng chậu hông

C. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

D. Điện giải đồ

Câu 3. Chỉ định ngoại khoa nào phù hợp trên bệnh nhân trên? Chọn câu đúng nhất:

A. Cắt bỏ vòi tử cung đến sát góc tử cung

B. Xẻ vòi trứng bảo tồn

C. Cắt tử cung bán phần
D. Cắt toàn bộ tử cung

Câu 4. Nếu quyết định điều trị ngoại khoa bảo tồn trên bệnh nhân này sau khi đã phẫu thuật ổn định thì cần theo dõi nồng độ -hCG bao lâu? Chọn câu đúng nhất:

A. 12h

B. 24h

C. 48h

D. 72h

Câu 5. Nếu -hCG sau mổ 3 ngày trên bệnh nhân này giảm ít hơn 20% so với - hCG trước mổ thì được xem là sót tế bào nuôi. Trường hợp này, chúng ta sẽ tư vấn điều trị như thế nào? Chọn câu đúng nhất:

A. Định lượng -hCG hàng tuần cho đến khi âm tính

B. Điều trị MTX đơn liều 50mg tiêm bắp

C. Phẫu thuật lần 2 nạo bỏ tế bào nuôi

D. Điều trị Oxytocin liều cao để tống nốt phần tế bào nuôi còn lại

1A

2A,C,D

3A

4C

5B

Bệnh nhân nữ 42 tuổi, PARA 2002, vào viện vì ra huyết rỉ rả từ âm đạo và đau

bụng vùng hạ vị. Khi được hỏi về kỳ kinh cuối thì bệnh nhân không nhớ rõ, nhưng độ khoảng 7 tuần trước. Qua thăm khám lâm sàng ghi nhận: đau bụng khi khám, có khối u cạnh tử cung mềm, di động. Test thử thai nhanh bằng que Dipstick (+). Bệnh nhân không nôn, không buồn nôn, không bí trung đại tiện.

Câu 1. Chẩn đoán sơ bộ nghĩ nhiều nhất trên bệnh nhân này là gì? Chọn câu đúng nhất:
A. Sảy thai không trọn

B. U xơ tử cung thoái hoá

C. Thai ngoài tử cung

D. U lạc nội mạc tử cung

Câu 2. Các cận lâm sàng có thể thực hiện trên bệnh nhân? Chọn nhiều câu đúng:

A. Định lượng -hCG huyết thanh

B. Định lượng progesterone

C. Siêu âm

D. Soi ổ bụng

Câu 3. Vài giờ sau khi nhập viện, bệnh nhân được được tiến hành thực hiện các cận lâm sàng với kết quả như sau: -hCG = 2898 mIU/mL, Progesterone = 4 ng/mL, khối thai # 2 cm, dịch ổ bụng = 40 mL. Anh/chị hãy đánh giá tỉ lệ điều trị nội khoa thành công trên bệnh nhân này theo bảng điểm Fernandez (1991)? Chọn câu đúng nhất:

A. 7 điểm

B. 9 điểm

C. 12 điểm

D. 13 điểm

Câu 4. Mục tiêu điều trị bệnh căn của bệnh nhân trên? Chọn nhiều câu sai:

A. Giải quyết khối thai lạc chỗ

B. Giảm tối thiểu tỷ lệ tử vong

C. Ngừa tái phát thai lạc chỗ

D. Hạn chế tối đa khả năng sinh sản cho người phụ nữ

Câu 5. Để siêu âm bằng đầu dò âm đạo mà thấy được túi thai thì nồng độ -hCG huyết thanh phải đạt bao nhiêu? Chọn câu đúng nhất:

B. -hCG > 500 mIU/mL

C. -hCG > 1500 mIU/mL

D. -hCG > 3000 mIU/mL

E. -hCG > 6500 mIU/mL

1c

2a-b-c-d

3b

4d

5c

Yếu tố	1 điểm	2 điểm	3 điểm
β-hCG (IU/L)	< 1.000	1.000–5.000	> 5.000
Progesterone (ng/mL)	< 5	5–10	> 10
Đau bụng	Không đau	Đau khi khám	Đau tự nhiên
Hemoperitoneum	Không có	< 100 mL	≥ 100 mL
Kích thước khối thai (mm)	< 1cm	1-3	> 3

—> <12đ: nội khoa được

Bệnh nhân nữ 33 tuổi, PARA 1001, thể trạng trung bình, da niêm hồng vào viện vì ra huyết âm đạo lượng ít. Kỳ kinh cuối là 7 tuần trước. Khám lâm sàng ghi nhận: bệnh nhân nôn, bí trung đại tiện, sờ bụng cảm giác các phần thai ở nông ngay dưới da bụng, không có cơn co tử cung. Khám âm đạo thấy tử cung kích thước bình thường. Tiền căn: sanh thường, con lần đầu sanh dễ.

Câu 1. Chẩn đoán phù hợp nhất trên bệnh nhân này? Chọn câu đúng nhất:

A. U nang buồng trứng cơ năng

B. Thai ngoài tử cung chưa vỡ

C. Thai trứng toàn phần

D. Nhau bong non

Câu 2. Các cận lâm sàng có thể được tiến hành trên bệnh nhân? Chọn nhiều câu đúng:

A. Siêu âm

B. X-quang bụng không chuẩn bị

C. Định lượng -hCG huyết thanh

D. Chụp cắt lớp vi tính

Câu 3. Hướng xử trí thích hợp nhất cho bệnh nhân trên? Chọn câu đúng nhất:

A. Mổ lấy thai ngay, tránh biến chứng đông máu

B. Mổ khi thai đạt 37 tuần

C. Theo dõi, mổ trì hoãn

D. Dùng MTX liều 50 mg/m2 da trong lần đầu

Câu 4. Tiên lượng sau điều trị cho bệnh nhân trên? Chọn nhiều câu sai:

A. Khoảng 5% các trường hợp có thể mang thai lại bình thường

B. Tỉ lệ tái phát thai ngoài tử cung ở những lần có thai sau là 80%

C. 100% vô sinh sau khi mổ thai ngoài tử cung

D. Nếu chẩn đoán muộn, xử trí không kịp thời tỉ lệ tử vong là 1 – 1,5%

Câu 5. Loại thuốc nào được sử dụng để trung hoà tác dụng độc hại của MTX?

Chọn nhiều câu đúng:

A. Leucovorin

B. Acid folic

C. Oxytocin

D. Progesterone

1b

2a-b-c-d

3c

4a-b-c

5a

Bệnh nhân nữ 38 tuổi, PARA 2002, vào viện vì ra huyết âm đạo bất thường và đau bụng lâm râm vùng hạ vị. Kỳ kinh cuối trước đó là 8 tuần. Bệnh nhân được

cho nằm nghĩ ngơi. Khám lâm sàng ghi nhận: đau khi khám bụng. Sau đó, bệnh nhân thử -hCG nước tiểu (+). Bác sĩ chỉ định bệnh nhân siêu âm ghi nhận: phần phụ hai bên bình thường, đường kính trước sau tử cung lớn hơn bình thường # 43mm, buồng tử cung không có túi thai, nội mạc tử cung dày # 12mm, ống cổ tử cung không có túi thai, mặt trước tử cung có túi thai bờ dày. Tiền sử: bé gái đầu sanh thường, bé trai sau sanh mổ, vết mổ từng bị nhiễm trùng.

Câu 1. Chẩn đoán nào hợp lý nhất trên bệnh nhân trên? Chọn câu đúng nhất:

A. Thai ngoài tử cung nằm trong ổ bụng

B. Thai ngoài tử cung ở vòi trứng

C. Thai ngoài tử cung bám trên vết mổ cũ

D. Thai ngoài tử cung ở buồng trứng

Câu 2. Đối với trường hợp bệnh nhân trên nói riêng và những trường hợp nghi ngờ thai ngoài tử cung nói chung thì những cận lâm sàng nào cần được thực hiện đầu tiên nhất? Chọn nhiều câu đúng:

A. Siêu âm

B. Thử -hCG nước tiểu

C. Định lượng -hCG huyết thanh

D. Nội soi ổ bụng

Câu 3. Những biện pháp xử trí có thể áp dụng trên bệnh nhân trên? Chọn nhiều câu đúng:

A. Huỷ thai trong túi ối

B. Nong nạo

C. Hoá trị liệu MTX

D. Thắt động mạch hạ vị

Câu 4. Bộ bilan xét nghiệm trước khi quyết định điều trị MTX đối với bệnh nhân trên? Chọn nhiều câu đúng:
A. Huyết đồ, nhóm máu, rheus

B. Chức năng gan, thận

C. Đông cầm máu

D. Bilan mỡ máu

Câu 5. Vài giờ sau, bệnh nhân có kết quả cận lâm sàng như sau:

-hCG 3000 mIU/mL; Hình ảnh siêu âm có túi thai bờ dày; Kích thước khối thai # 2,2 cm; Siêu âm Doppler có nguy cơ trung bình.

Hãy đánh giá tỉ lệ thành công khi điều trị MTX đơn liều ở bệnh nhân trên theo bảng điểm Elito (1999) với tổng điểm là bao nhiêu? Chọn câu đúng nhất:

A. 3 điểm

B. 5 điểm

C. 6 điểm

D. 8 điểm

1c

2a-b-c

3a-c-d (nong nạo đơn thuần có thể gây nguy hiểm)

4a-b-c

5c

Yếu tố	1 điểm	2 điểm	3 điểm
β-hCG (IU/L)	< 1.000	1.000–5.000	> 5.000
Progesterone (ng/mL)	< 5	5–10	> 10
Đau bụng	Không đau	Đau khi khám	Đau tự nhiên
Hemoperitoneum	Không có	< 100 mL	≥ 100 mL
Kích thước khối thai (mm)	< 1cm	1-3	> 3

Cô Dương Thị H, 30 tuổi, PARA 1001. Tiền căn: 4 năm trước, cô H từng phẫu thuật bóc nang lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng (T). 2 năm sau, chu kỳ kinh cô H ngắn dần, hiện còn 21-23 ngày. Cô H đi khám phụ khoa, kết quả siêu âm ngày 3 của chu kỳ có 1 nang noãn 15mm và có hiện tượng phóng noãn vào ngày thứ 9 của thai kỳ. Cô H được bệnh viện T.D chỉ định làm định lượng nội tiết tố để chẩn đoán và quyết định điều trị chuyên biệt.

Câu 1. Anh/chị hãy cho biết kết quả nội tiết tố của của cô H so với nội tiết tố của một người phụ nữ bình thường? Chọn câu đúng nhất:

A. Nồng độ estrogen huyết thanh tăng hơn

B. Nồng độ prolactin huyết thanh tăng hơn

C. Nồng độ AMH huyết thanh tăng hơn

D. Nồng độ progesterone không đổi

Câu 2. Nồng độ Anti-Mullerian Hormone phản ánh điều gì trên bệnh nhân trên?

Chọn câu đúng nhất:

A. Tổng số nang noãn nói chung tại buồng trứng

B. Tổng số nang nguyên thuỷ tại buồng trứng

C. Tổng số nang thứ cấp muộn tại buồng trứng

D. Tổng số nang noãn thoái triển tại buồng trứng

Câu 3. Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán lạc nội mạc tử cung ở bệnh nhân trên? Chọn câu đúng nhất

A. Siêu âm

B. MRI

C. CA125

D. Nội soi ổ bụng

Câu 4. Mục tiêu điều trị ở bệnh nhân trên cho đến thời điểm hiện tại? Chọn nhiều câu đúng:

A. Giảm đau

B. Bảo tồn khả năng sinh sản

C. Giảm tái phát và biến chứng nặng

D. Ngoại khoa tối thiểu

Câu 5. Điều trị nội khoa ở bệnh nhân trên? Chọn nhiều câu đúng:

A. Kháng viêm không steroid

B. Liệu pháp progestin

C. Thuốc viên ngừa thai kết hợp

D. GnRH đồng vận

1a (bình thường ngta phóng noãn N14, bà này N9—> e2 và p4 cao hơn N9 của ng bình thường)

2c

3d (tiêu chuẩn vàng)

4a-b-c-d

5a-b-c-d