Pneumo MIKBOOK

Quelle équivalence SpO2/PaO2 faut-il retenir en pratique ?

SpO2 = 90 % ⇔ PaO2 = 60 mmHg

Quels sont les signes respiratoires de gravité devant une dyspnée ?

Cyanose, polypnée +++ > 25/min, hypercapnie, signes de lutte/d'épuisement (mise en jeu des muscles respiratoires accessoires)

Quel bilan complémentaire systématique devant une dyspnée aiguë ?

• ECG - RT - GDS

• NFS, iono, glycémie

• Hémostase, D-dimères, ± enzymes cardiaques

• Echo cœur, BNP

• Fibroscopie bronchique/laryngée

• DEP, EFR, angio-TDM selon l'orientation

Quelles sont les principales causes de dyspnée inspiratoire (cornage) ?

• Corps étranger des VAS

• Laryngite/épiglottite

• Cancer du larynx

• œdème de Quincke

Quelles sont les principales causes de dyspnée expiratoire (sibilants) ?

Asthme, exacerbation de BPCO

Citez les principales causes de dyspnée aux 2 temps.

• ICG/OAP cardiogénique

• Embolie pulmonaire

• Tamponnade/péricardite

• Pathologie pleurale, Pneumopathie infectieuse

• Cancer/atélectasie, SDRA

• Acidose métabolique

• Anémie

Comment définit-on l'insuffisance respiratoire aiguë (IRA) ?

Hypoxémie < 80 mmHg d'installation rapide, ± hypercapnie > 45 mmHg (inconstante)

Quels sont les 2 mécanismes possibles de l'IRA ?

• Hypoventilation alvéolaire aiguë (syndrome asphyxique)

• Hyperventilation alvéolaire hypoxique:

  • effet shunt, effet espace mort, trbl de diffusion

Quelles sont les 3 priorités thérapeutiques devant une IRA ?

• Oxygénation correcte (SpO2 ≥ 90-92 %) + liberté des voies aériennes ;

• Diminuer le travail ventilatoire (bronchodilatateurs, kiné respiratoire) ;

• Diminuer la fatigue des muscles ventilatoires (VNI) ;

Comment définit-on l'insuffisance respiratoire chronique (IRC) ?

PaO2 < 70 mmHg, persistante à distance d'un épisode aigu (à 2 semaines d'intervalle)

Quels sont les critères d'IRC grave chez le BPCO (= critères d'oxygénothérapie longue durée OLD) ?

• PaO2 ≤ 55 mmHg, ou PaO2 ≤ 60 mmHg

• signes d'IVD (HTAP/CPC)

• polyglobulie ou hypoxémie nocturne

À partir de quelle durée une toux est-elle considérée comme chronique ?

Plus de 3 semaines

Quelles sont les principales causes de toux chronique ?

• Asthme, BPCO

• Cancer broncho-pulmonaire, DDB/mucoviscidose

• Infections traînantes/BK, toux post-infectieuse,

• PID

• causes ORL (sinusite avec jetage postérieur)

• RGO, médicaments (IEC), idiopathique

Quelle est la démarche en 3 étapes en l'absence d'orientation devant une toux chronique ?

1. Traitement d'épreuve d'une rhinorrhée avec jetage postérieur ;

2. EFR à la recherche d'un asthme ;

3. Traitement d'épreuve d'un RGO

Quelle est la définition de l'asthme du nourrisson ?

3 épisodes de dyspnée sifflante avant l'âge de 3 ans

Quel est le traitement de première intention de la crise d'asthme ?

Bronchodilatateurs : β2 inhalés d'action rapide (Salbutamol/Ventoline) en spray avec chambre d'inhalation

Quel est le traitement de fond de référence de l'asthme (anti-inflammatoire) ?

Les corticoïdes inhalés, à poursuivre au moins 6 mois

Quel aspect prend le TVO à l'EFR dans l'asthme ?

VEMS/CV < 70 %, réversible sous β2

Quels sont les 4 critères de contrôle de l'asthme selon le GINA ?

• Absence de symptômes diurnes > 2/semaine

• Absence de limitation des activités

• Absence de réveil nocturne

• Besoins en β2 ≤ 2/semaine

Quels sont les signes de gravité immédiate d'un asthme aigu grave (AAG) ?

• Patient assis en orthopnée

• Cyanosé, suant

• Difficultés à parler et à tousser

• Polypnée, tachycardie

• Agitation/troubles de conscience

• DEP effondré

Quel est le seuil de DEP définissant la gravité de l'AAG ?

DEP < 30 % de la valeur prédite ou < 150 L/min

Pourquoi une normocapnie est-elle un signe d'alarme dans l'AAG ?

Elle traduit une hypoventilation et un épuisement (on attend physiologiquement une hypocapnie), l'hypercapnie (PaCO2 ≥ 50 mmHg) signant une menace imminente

Quel est le traitement de l'AAG en réanimation ?

O2 au masque, bronchodilatateurs en nébulisation (salbutamol/terbutaline + anticholinergiques) puis IVSE, corticoïdes injectables (Solumédrol), ± adrénaline IM

Quelle est l'étiologie la plus fréquente des bronchites aiguës ?

Virale (90 % des cas) - pas d'antibiothérapie

Quel est le traitement d'une bronchite aiguë simple ?

Purement symptomatique ; pas d'antibiotique (sauf si expectoration purulente persistant plus de 7 jours)

Quel est le germe le plus fréquent des pneumonies communautaires ?

Le pneumocoque (Streptococcus pneumoniae)

Quel est le seul examen indispensable devant une PFLA de ville sans gravité ?

La radiographie thoracique de face et de profil (Foyers rétro-cardiaques (lobe inférieur gauche)), en inspiration

Quel est le traitement de référence d'une pneumonie franche lobaire aiguë à pneumocoque non compliquée ?

Amoxicilline 3 g/j pendant 7 jours

Quel est le traitement d'une pneumonie atypique (Mycoplasme, Legionella) chez le sujet jeune sans gravité ?

Macrolide 2 g/j PO (Azithromycine 3 g/j x 3j si Legionella)

Quels sont les critères du score CRB-65 ?

• Confusion

• Fréquence respiratoire ≥ 30/min

• Blood pressure (PAS < 90 ou PAD ≤ 60 mmHg)

• Age ≥ 65 ans

Quel est le traitement de l'infection tuberculeuse latente ?

INH x 9 mois, ou INH + RMP x 3 mois

Quel est le schéma classique de traitement de la tuberculose maladie ?

Quadrithérapie (INH + RMP + EMB + PZA) pendant 2 mois, puis bithérapie (INH + RMP) pendant 4 mois, soit 6 mois au total

Quel est l'effet secondaire majeur de l'éthambutol ?

La névrite optique rétro-bulbaire (surveillance ophtalmologique : AV, CV, vision des couleurs)

Quelle est la durée de l'isolement respiratoire 'air' d'un patient tuberculeux bacillifère ?

15 jours si le traitement est bien conduit

Quelle est la définition de la dilatation des bronches (bronchectasie) ?

Augmentation permanente du calibre bronchique par traction (fibrose) ou destruction de la paroi

Dilatation des bronches (bronchectasie): signes évocateurs?

• toux + expectorations anciennes

• penumonies à répétition

• hémoptysie et hippocratisme digital

• râles crépitants, sibilants, et bronchiques

Quel est l'examen de référence pour le diagnostic de dilatation des bronches ?

Le scanner thoracique en coupes fines (diamètre bronche > diamètre vaisseau adjacent, aspect en bague à chaton)

DDB ; bilan paraclinique?

• ECBC, IDR séro aspergillaire

• NFS-plq, TP, TCA, GR-Rh-RAI

Comment vérifier la dyskinésie ciliaire: devant suspicion de DDB ou penumopathies a répétition?

• déposer un petit cristal de saccharine sur le cornet inférieur (à 1cm de l’entrée narinaire), le patient reste assis sans éternuer, renifler.
  ↳ on mésure le temps nécéssaire pour recevoir le goût sucré dans la gorge; anormal si > 30min

DDB: traitement ?

• ATB lors des exacerbations: azix 250mg cp, 3cp /sem pdt 6-12mois (à visée anti-inflammatoire)

• vaccinations (grippes, oneumocoque)

• kiné respiratoire

Quelle est la définition EFR de la BPCO ?

Trouble ventilatoire obstructif non complètement réversible + symptôme respiratoire

Quel est le principal facteur étiologique de la BPCO ?

Le tabagisme

Quel est le principal facteur déclenchant d'une exacerbation de BPCO ?

La surinfection bronchique

Quels sont les critères gazométriques de gravité d'une exacerbation de BPCO ?

• Hypoxie (PaO2 < 55 mmHg / Sat < 90 %)

• Hypercapnie (PaCO2 > 45 mmHg)

• Acidose (pH < 7,35)

Traitement médical de l’IRA?

• Oxygénothérapie: pour sat entre 88%-92% (si DRA: masque à haute concentration - VM)

• Nébulisation des bronchodilatateurs: Salbutamol, anti-cholinergique + corticoides IV (solumédrol) en 4j

Quelle est la définition anatomopathologique de l'emphysème ?

Élargissement anormal et permanent des espaces aériens distaux, avec destruction des parois alvéolaires, sans fibrose pulmonaire

Quel est le type histologique le plus fréquent de cancer broncho-pulmonaire ?

L'adénocarcinome (45 %), plutôt périphérique

Quel bilan d'extension standard réaliser devant un cancer bronchique ?

TEP-TDM, TDM thoraco-abdominale (surrénales, foie), IRM cérébrale, scintigraphie osseuse

Quel est le traitement de référence du cancer bronchique à petites cellules ?

Polychimiothérapie agressive (cisplatine + étoposide) ; chirurgie contre-indiquée

Quelle est la première étape de prise en charge devant une hémoptysie ?

Évaluer la gravité, la tolérance et l'abondance de l'hémorragie en urgence

Quel est le traitement d'attente d'une hémoptysie abondante avec saignement actif ?

• position ½ assise, LVAS, à jeun

• bilan: hémostase, pré-transfusion, NFS, GDS

• Remplissage , O2

• Terlipressine (Glypressine): 1mg/5ml en 1-2min IVL toutes les 4-6H

Quels sont les 2 examens du bilan étiologique systématique d'une hémoptysie ?

L'angio-TDM thoracique et la fibroscopie bronchique

Hémoptysie: Étiologies?

• Tuberculose

• Cancer bronchique

• Dilatation des bronches

• EP, ICG

Sd pleural: signes cliniques?

• douleur thoracique (point de côté)

• dyspnée

• Toux sèche aux changement de position

Quel seuil de protides entre un exsudat et transsudat pleural ?

Exsudat: Protides > 30 g/L:

• Insuffisance cardiaque gauche

• cirrhose, IHC

• Sd néphrotique

Transsudat: Protides < 30 g/L:

• Tuberculose

• Kc bronchopulmonaire

Pleurésie: traitement symptomatique?

• drainage + symphyse pleurale (talcage, avivement)
  ↳ talcage: injection du talc ou pulvérisation lors de thoracoscopie = talc produit irritant et produit une inflammation puis adhérence
  ↳ avivement: grattage par la chirurgie de plèvre pariétale par compress → inflammation et adhérence

Traitement de pleurésie purulente ?

• augmentin ± aminosides si sévère x4-6 sem

Quel est le traitement d'un pneumothorax mal toléré ?

Exsufflation à l'aiguille en urgence, puis drainage si inefficace

Quelle est la triade de Virchow ?

Hypercoagulabilité sanguine + stase sanguine + traumatisme de l'endothélium

5 FDRs acquise pour MTEV?

• Chirurgie, traumatisme < 3 mois, Cancer

• SAPL

• Sd néphrotique, cardiopathie, MICI

• âge > 75 ans, ATCDs de MTEV

• contraception OE-Pg ou THS < 2 mois

EP: orientation paraclinique?

• ECG: Aspect S1Q3 = grande S en D1, grande Q en D3

• GDS: effet shunt (PaO2 + PaCO2 < 120)

• Troponine et écho-coeur pour dg diff

MTEV: traitement?

• curatif:

  • AOD: apixaban (Eliquis) 15 mg cp x2/j pdt 21j puis 20mg/j, ou Rivaroxaban (Xarelto) 10mg x2/j pdt 7j puis 5mg x2/j

  • HBPM lovenox 1 mg/kg 1inj/12H puis relais précoce aux AVK

• levée précoce: 1H parès début de ttt

• Bas de contention veineuse élastique

Quel est l'examen de référence pour le diagnostic de TVP ?

L'écho-Doppler veineux des membres inférieurs

Quel est l'examen de référence pour le diagnostic d'embolie pulmonaire ?

L'angio-scanner thoracique

Quel traitement anticoagulant privilégier en cas de MTEV associée à un cancer ?

Les HBPM au long cours

Quelle est la définition hémodynamique de l'HTAP pré-capillaire ?

PAP moyenne ≥ 25 mmHg au repos avec pression capillaire (PAPO) ≤ 15 mmHg, post-capillaire si > 15 mmHg

Quel examen confirme le diagnostic d'HTAP ?

Le cathétérisme cardiaque droit

Quelle est la différence entre PAP moyenne et PAPO (préssion artérielle pulmonaire d’occlusion)?

le PAPm se fait par cathétérisme droit avec ballonet dégonflé, alors que PAPO se fait par ballonet gonflé

Étiologies d’HTAP: pré-capillaire vs post-capillaire?

• Pré-capillaire (PAPO < 15 mmHg) = causes pulmonaires

  • BPCO, PNP interstitielle, EP à répetition

• Post-capillaire (PAPO > 15 mmHg) = causes cardiaques

  • ICG ou IC globale

Quels diagnostics doivent toujours être éliminés en premier devant une pneumopathie interstitielle diffuse aiguë ?

Une insuffisance cardiaque gauche (OAP) et une cause infectieuse

Quel aspect au scanner différencie une PINS (penumopathie interstitelle non spécifique) d'une PIC (pneumopathie interstitelle communautaire)?

• PINS = verre dépoli + bronchectasies de traction (souvent secondaire) ; traité par les corticoides

• PIC = rayon de miel (souvent primitive, aggravée par les corticoïdes) ; aggravé par les corticoides

Quel est le profil typique de la sarcoïdose ?

Femme jeune, noire ou antillaise ; guérison spontanée dans 75 % des cas en 2 ans

Quelle est la définition du syndrome de Löfgren ou syndrome de Heerfordt ?

• Löfgren: Fièvre + arthralgies + érythème noueux des membres inférieurs + ADP médiastinales + anergie tuberculinique (95 % de rémission spontanée)

• Löfgren: Uvéite + parotidite (souvent bilatérale) + PF + fièvre (± méningite)

Quel est l'aspect histologique caractéristique du granulome sarcoïdien ?

Granulome épithélioïde giganto-cellulaire SANS nécrose caséeuse

Sarcoidose: bilan paraclinique?

• ECA 2/3 des cas >= 2N

• hypercalcémie et hypercalciurie

• EPP: hyper-gamma globulinémie

• Éliminer autre granulomatose: 3 BK crachats x3j, IDR

Sarcoidose: traitement?

• AINS + repos pour les formes simples et Lofgren

• Corticothérapie en cas de localisation grave, d'atteinte respiratoire sévère, ou d'évolutivité avec signes généraux

  • Prednisone 0.5-1 mg/kg/j en une prise le matin à jeun, dose d’attaque puis dégression puis continuer pdt 15 mois

  • supplémentation vitamino-calcique: Cacit Vit D3 1sachet matin et soir après repas

• vitamine A pommade: Protection oculaire si PF

• Hydroxychloroquine (Plaquenil): si atteinte cutanée