Les occlusions digestives - Processus Obstructifs

Flashcards de révision sur le cours des occlusions digestives (UE 2.8.S3 Processus Obstructifs) du Dr. S. ROUX.

Quelle est la définition d'une occlusion intestinale aiguë ?

C'est une diminution importante ou un arrêt complet du transit du contenu digestif dû à une pathologie provoquant le blocage de l'intestin. Il s'agit d'une urgence médicale et chirurgicale.

Quelles sont les caractéristiques de longueur et de localisation de l'intestin grêle et du côlon ?

L'intestin grêle mesure $6{,}5\,\text{m}$ (partie centrale mobile, siège des occlusions hautes). Le côlon mesure $1{,}5\,\text{m}$ (succession de segments mobiles et fixes, siège avec le rectum des occlusions basses).

Identifiez les différentes structures du système digestif sur ce schéma anatomique.

Le schéma représente l'estomac, le duodénum, le jéjunum, l'iléon, le côlon (ascendant, transverse, descendant, sigmoïde), l'appendice, le rectum et l'anus.

Comment la rétention de liquide lors d'une occlusion conduit-elle à une baisse de la volémie ?

Physiologiquement, $6 \text{ à } 8\,\text{L}$ de liquides entrent chaque jour dans le grêle. En cas d'occlusion, le liquide s'accumule en amont et entraîne une distension abdominale, ce qui augmente la pression sur la lumière intestinale et la perméabilité capillaire. Les électrolytes et liquides passent alors dans la cavité péritonéale, diminuant la volémie.

Quelle est la complication locale majeure d'un volvulus ou d'une strangulation ?

L'ischémie (privation de sang) d'une partie de l'intestin, pouvant évoluer vers la nécrose et la gangrène.

Quels sont les deux mécanismes des occlusions mécaniques ?

1. L'obstruction : présence d'un obstacle dans la lumière ou la paroi (tumeur, corps étranger, fécalome, sténose).
2. La strangulation : striction ou torsion du tube digestif et de ses vaisseaux (bride, volvulus, invagination, hernie étranglée).

Quelles sont les causes d'occlusions mécaniques représentées sur cette vue d'ensemble ?

Tumeur, hernie, volvulus, bride et fécalome.

Quelles sont les principales étiologies des occlusions fonctionnelles (iléus paralytique) ?

Les foyers infectieux ou inflammatoires (appendicite, péritonite, pancréatite), les états post-opératoires, les hématomes, la colique néphrétique, certains médicaments (opiacés, neuroleptiques, anticholinergiques) et des troubles métaboliques (hypokaliémie, hypercalcémie, acidose).

Quelles sont les trois catégories de personnes particulièrement à risque d'occlusion intestinale ?

1. Personnes ayant des antécédents de chirurgie abdominale ou pelvienne.
2. Personnes atteintes de Maladies Inflammatoires Chroniques de l'Intestin (MICI).
3. Personnes souffrant de constipation chronique sévère.

Quelle est la triade de signes fonctionnels caractérisant le syndrome occlusif ?

1. Douleur abdominale
2. Vomissements
3. Arrêt des matières et des gaz

Quels éléments rechercher à l'examen clinique lors d'une suspicion d'occlusion ?

Le météorisme abdominal, la distension, le tympanisme à la percussion, la palpation systématique des orifices herniaires, la recherche d'une défense ou d'une contracture, et le toucher rectal (TR).

Où se développent les hernies épigastriques, ombilicales, inguinales et crurales de la paroi abdominale ?

Hernie épigastrique : entre le nombril et le sternum. Hernie ombilicale : autour du nombril. Hernies inguinale et crurale : partie inférieure de l'abdomen, de chaque côté du pubis.

Quelle est la différence entre les niveaux hydro-aériques (NHA) gréliques et coliques sur une radiographie d'ASP ?

Occlusion grêlique (haute) : NHA multiples, centraux, plus larges que hauts, avec présence de valvules conniventes. Occlusion colique (basse) : NHA rares, périphériques, plus hauts que larges, avec présence d'haustrations.

Que montre ce cliché d'Abdomen sans préparation (ASP) ?

Il montre la présence de niveaux hydro-aériques (NHA) gréliques (au centre, encerclés en vert) et de NHA coliques (en périphérie, encerclés en orange).

Quelle est la Recommandation de la HAS (janvier 2009) concernant l'ASP dans l'occlusion intestinale ?

La HAS considère que l'ASP n'a plus d'indication dans le cadre des occlusions intestinales ni plus globalement dans les douleurs abdominales.

Quel est l'examen d'imagerie de première intention chez l'enfant en cas de suspicion d'occlusion ou d'invagination ?

L'échographie abdominale.

Quel est le signe échographique caractéristique d'une invagination intestinale aiguë (IIA) ?

L'image en cocarde, formée par l'anse réceptrice périphérique hypoéchogène et l'anse invaginée centrale avec son mésentère hypéréchogène.

Quel est l'examen d'imagerie de référence chez l'adulte pour le diagnostic d'occlusion intestinale ?

La TDM (scanner) abdominale avec injection de produit de contraste (PDC).

Que permet d'identifier la zone de transition visible au scanner abdominal lors d'une occlusion ?

Elle permet de situer précisément l'obstacle ou la strangulation (ex: bride) à la frontière entre l'anse grêle dilatée en amont et l'anse grêle plate en aval.

Quelles sont les complications générales graves redoutées lors d'une occlusion intestinale ?

Le risque d'inhalation bronchique (sur vomissements), la déshydratation avec troubles ioniques pouvant mener à des troubles du rythme cardiaque et un arrêt cardiorespiratoire (ACR), ainsi que le choc septique.

Quelles sont les étapes initiales du traitement médical d'une occlusion intestinale ?

Hospitalisation et mise à jeûn, pose d'une VVP pour réhydratation et correction des troubles hydro-électrolytiques, pose d'une SNG en aspiration douce et efficace, et administration d'antalgiques/antispasmodiques IV.

Comment calculer la longueur de sonde naso-gastrique (SNG) à introduire ?

On mesure la distance du nez à l'oreille, puis jusqu'à l'appendice xiphoïde, à laquelle on ajoute $15 \text{ à } 20\,\text{cm}$.

Quelles sont les consignes de positionnement et de geste lors de la pose d'une SNG ?

Mettre la tête du patient en flexion (45^), introduire la sonde lentement perpendiculairement à l'axe de la tête (sur $10 \text{ à } 15\,\text{cm}$), puis demander au patient de déglutir lorsqu'elle atteint le fond de gorge et pousser la sonde pendant la déglutition.

Comment vérifier le bon positionnement de la SNG immédiatement après la pose ?

Injecter un bolus d'air avec une seringue tout en auscultant les bruits hydro-aériques (BHA) au niveau de l'estomac à l'aide d'un stéthoscope, puis réaliser un contrôle radiologique.

Quels sont les soins quotidiens et pluriquotidiens à apporter à un patient porteur d'une SNG ?

Pluriquotidiennement : surveillance des repères, fixations, BHA, état cutané, soins de bouche et rinçage. Quotidiennement : réfection du pansement du nez avec prévention des escarres (et réfection tempe/cou tous les 3 jours si utilisation d'hydrocolloïdes).

Quelles sont les trois mesures de prévention de la constipation recommandées par Santé Publique France ?

1. Traitement préventif de la constipation
2. Hydratation correcte
3. Activité physique régulière