Rozdział 5 Psychopatologia ogólna

rozdział 5 - psychopatologia

zainteresowania psychopatologii ogólnej

rozpoznawanie i opis przejawów zaburzeń psychicznych

ujęcie w konkretne terminy i pojęcia

zdefiniowanie wskaźników umożliwiających trafne rozpoznanie

jakich cech i wskaźników się poszukuje?

znaczących klinicznie

stałych i powtarzalnych (pomimo różnic środowiskowych)

kryteria tego co normalne a co zaburzone

ilościowe

jakościowe

ilościowe

statystyczne ujęcie normy

jakościowe

kategorialne podejście do zjawisk psychicznych

objaw/symptom

klinicznie znaczące odchylenia od normalnego nasilenia pewnych właściwości czy normalnego przebiegu konkretnego procesu psychicznego bądź zachowania

objawy można podzielić na wiele klas wg. różnych kryteriów

osiowe (centralne)- peryferyczne

pierwszorzędowe- drugorzędowe

bezwzględnie diagnostyczne (urojenia)- względnie diagnostyczne (złudzenia)

typowe- atypowe

zespół psychopatologiczny/kliniczny

podstawowa jednostka opisu zaburzeń psychicznych STAŁA KONFIGURACJA OBJAWÓW

zbiór objawów występujących wspólnie w naturalnych warunkach

zespoły te mogą stanowić ważna część objawów wielu

wielu kategorii zaburzeń psychicznych

np. objaw leku często współwystępuje z różnymi zaburzeniami wegetatywnymi i somatycznymi, znacząco ograniczającymi swobodę życia jednostki razem tworząc zespół lekowy, który z kolei jest częścią różnych kategorii diagnostycznych; np. zaburzenia lekowe z napadami paniki, zaburzenia obsesyjno-kompulsywne, niektóre zaburzenia osobowości

psychopatologia szczegółowa

zespoły i kategorie zaburzeń psychicznych

procesy psychiczne

poznawcze

emocjonalne

motywacyjne

p. poznawcze

dzięki którym człowiek odbiera i rozumie siebie oraz otaczający go świat;

p. emocjonalne

które są wynikiem oceny zdarzenia, zwłaszcza jego znaczenia dla realizowanych przez jednostkę celów i interesów (wzbudzają gotowość realizacji programu działania)

p. motywacyjne

dzięki którym docho­ dzi do uruchomienia, ukierunkowania, podtrzymania i zakończenia zachowania (dotyczy to zarówno zachowań prostych, jak i złożonych)

jakie p. poznawcze wyróżniamy najczęściej

• wrażenia i spostrzeżenia

• uwaga

• zapamiętywanie

• myślenie

• komunikowanie się przy użyciu pojęć

Trzy bloki funkcjonalne mózgu wg Łurii

• podłoże procesów poznawczych

• blok programowania aktywności

• blok przetwarzania informacji

• blok energetyczny

blok programowania aktywności

• kora mózgową: obszary przednie

• płaty czołowe

• odpowiedzialnych za regulację procesów psychicznych związanych z planowaniem działań i podejmowaniem decyzji.

blok przetwarzania informacji

• korą mózgowa: obszary tylne

• płaty potyliczne

• płaty skroniowe

• płaty ciemieniowe

• procesy przetwarzania informacji

blok energetyczny

• struktury podkorowe

• międzymózgowie

• most

• pień

• regulującym poziom fizjologicznego wzbudzenia

Wrażenia zmysłowe

poprzedzające postrzeganie, powstają na skutek dzia­łania bodźców pochodzących z otoczenia i organizmu jednostki.

Bodźce z otoczenia dzieli się na

dystalne

proksymalny

bodźce dystalne

działające z pewnej odległości (np. na seansie filmowym w kinie występują bodźce wzrokowe, słuchowe i węchowe),

bodźce proksymalne

będące w bezpośrednim kontakcie z odpowiednim narządem zmysłu (np. kolory powodują pobudzenie określonych fotoreceptorów w siatkówce, a dźwięk - błony podstawowej ucha środkowego)

Spostrzeganie

jest złożonym procesem psychicznym polegającym na tworzeniu reprezentacji przedmiotu dzięki informacjom zarówno pochodzą­cym z narządów zmysłu, jak i zawartym w pamięci

droga dół-góra

analiza cech przedmiotu

droga góra-dół

schematy reprezentacje

wyobrażenia

choć są introspekcyjnie bardzo podobne do spostrzeżeń, cha­rakteryzują się większą naocznością (obrazowością) i możliwością ich uaktywniania w każdym momencie, niezależnie od materialnej obecności przedmiotu. Wyobrażenia są zazwyczaj mniej dokładne niż spostrzeżenia.

Dzięki wyobraźni możemy stworzyć tak wyrazisty obraz przedmiotu, na przykład osoby, za którą tęsknimy, że mamy wrażenie jej fizycznej obecności (obrazy ejdetyczne).

wyobrażenia odtwórcze

polegające na przywołaniu obrazu czy doznań, które już kiedyś były zapamiętane

wyobrażenia twórcze

pole­ gające na fantazjowaniu, „tworzeniu czegoś z niczego”

zaburzenia spostrzegania

1. stopnia odpowiedniości siły czy wielkości procesu psychicznego, jakim jest spostrzeżenie (wrażenie), do wielkości fizycznej bodźca: obniżenie vs pod­ wyższenie siły wrażenia i spostrzeżenia;

2. poziomu trafności sądu realizującego, czyli przekonania o istnieniu lub nie­ istnieniu przedmiotu i jego umiejscowieniu w otaczającej rzeczywistości: roz­ poznanie przedmiotu bez istnienia bodźca z adekwatnym jego umiejscowie­ niem (omamy, halucynacje) vs rozpoznanie przedmiotu bez istnienia bodźca z nieadekwatnym jego umiejscowieniem (omamy rzekome, pseudohalucynacje);

3. stopnia poprawności rozpoznania, czyli trafności sądu klasyfikującego spostrzegane przedmioty na określone kategorie bądź klasy: nierozpoznanie (agnozje) vs błędne rozpoznanie (złudzenia)

stopnia odpowiedniości siły czy wielkości procesu psychicznego, jakim jest spostrzeżenie (wrażenie), do wielkości fizycznej bodźca:

• obniżenie natężenia

• podwyższenie natężenia

poziomu trafności sądu realizującego, czyli przekonania o istnieniu lub nie­ istnieniu przedmiotu i jego umiejscowieniu w otaczającej rzeczywistości:

• rozpoznanie bodźca nieistniejącego z rzutowaniem w adekwatna przestrzeń-HALUCYNACJE

• rozpoznanie bodźca nieistniejącego z rzutowaniem w nieadekwatna przestrzeń-PSEUDOHALUCYNACJE

stopnia poprawności rozpoznania, czyli trafności sądu klasyfikującego spostrzegane przedmioty na określone kategorie bądź klasy:

• nierozpoznanie bodźca istniejącego -AGNOZJE

• błędne rozpoznanie bodźca istniejącego-ZŁUDZENIA

Zwiększenie wrażliwości

u jednostki powoduje, że zwyczajne kolory wydają się jej intensywniejsze i bardziej wysycone, delikatne dźwięki są odbierane jak przykre hałasy, a naturalne zapachy mogą wywoływać odruchy wymiotne.

Zmniejszenie wrażliwości

będące odwrotnością zwiększonej siły reakcji, sprawia, że świat staje się szary i bezbarw­ny, pozbawiony blasku, dźwięki są zamazane, a rozmowy oddalone, potrawy nie mają smaku ani zapachu

zmniejszenie/zwiększenie wrażliwości

• Takie zmiany w natężeniu wrażeń występują u ludzi zdrowych, którzy doświadczają czegoś nadzwyczaj radosnego (np. zakochania się) lub przykrego (np. rozłąki, porzucenia).

• Pojawiają się w zaburzeniach ner­wicowych, gdy osoba z powodu nadwrażliwości nie może zasnąć lub budzi się z byle powodu, ale też w zaburzeniach psychotycznych, współwystępując z róż­nymi urojeniami.

Nierozpoznanie bodźca istniejącego

agnozje

Błędne rozpoznanie bodźca istniejącego

złudzenia

Rozpoznanie bodźca nieistniejącego z rzutowaniem w adekwatną przestrzeń

halucynacje

Rozpoznanie bodźca nieistniejącego z rzutowaniem w nieadekwatną przestrzeń

pseudohalucynacje

Zniekształcenia (anomalie) spostrzegania

• to szczególna postać nieodpowiedniości między bodźcami a ich rozpoznaniem, zazwyczaj obejmują pojedynczą, wybraną cechę przedmiotu, właściwość obrazu lub osoby, którym nie towarzyszy sąd realizujący.

• Anomalie te mogą dotyczyć własnego ciała, całości (schematu ciała) lub jakiejś jego części (nosa, uszu, osadzenia oczu), które spostrzegane są jako zniekształcone albo wręcz obce.

• Najczęściej opisuje się anomalie wzro­kowe, z którymi współwystępują silne uczucia, wyobrażenia i przypominanie sobie różnych zdarzeń.

kiedy występują zniekształcenia spostrzegania

podczas deprywacji sensorycznej, pod wpływem substancji psychoaktywnych, w zaburzeniach osobowości, na skutek uszkodzenia mózgu lub padaczki.

agnozja

prze­jawia się niemożnością rozpoznania całego przedmiotu lub jego cech mimo zachowania lub nieznacznego zakłócenia pracy narządów zmysłów i pełnionych przez nie funkcji.

Agnozje wzrokowe-typy

• apercepcyjna

• asocjacyjna

• prozopagnozja

Agnozje wzrokowe-apercepcyjna

• nierozpoznawanie cech przedmiotów

• płat ciemieniowy lub skroniowy prawej półkuli

Agnozje wzrokowe- asocjacyjna

• poprawne spostrzeganie cech, nierozpoznawanie przedmiotów

• uszkodzenia obustronne lub w prawej/lewej półkuli części tylnej

Agnozje wzrokowe-prozopagnozja

• nierozpoznawanie twarzy znanych osób

• różne miejsca w półkuli prawej

Agnozja barw

• niemożność rozpoznania i/lub nazywania barw

• szlaki wzrokowe, zakręt językowy i wrzecionowaty

Agnozje słuchowe

• głuchota centralna

• agnozja werbalna

• amuzja

Agnozje słuchowe-głuchota centralna

• niemożność rozróżnienia wszystkich dźwięków

• pierwotna kora słuchowa, promienistość słuchowa

Agnozje słuchowe-agnozja werbalna

• trudności w rozpoznaniu słów

• formacje podkorowe w spoidle wielkim

Agnozje słuchowe-amuzja

• trudności w rozpoznaniu melodii, muzyki

• obszary skroniowo- -ciemieniowe lewej półkuli

Agnozje dotykowe

• amorfognozja

• ahylognozja

• astereognozja

Agnozje dotykowe-amorfognozja

• błędy w rozpoznawaniu kształtu i wielkości

• obszary ciemieniowe i skroniowe wokół kory SII

Agnozje dotykowe-ahylognozja

• nierozpoznawanie dotykowe temperatury i faktury

• obszary ciemieniowo- -skroniowe

Agnozje dotykowe-astereognozja

• niezdolność do rozróżniania form trójwymiarow

• sprzeczne hipotezy

Zespół ignorowania jednej strony

• lewostronne pomijanie własnego ciała, przestrzeni

• prawa półkula

złudze­nia (iluzje)

Błędne rozpoznania istniejących w rzeczywistości przedmiotów występują dość często zarówno u osób zdrowych przeżywających silne uczucia (negatywne i pozytywne) lub w warunkach utrudniających właściwe rozpoznanie (burzy, ciemności), jak i u osób z różnymi zaburzeniami, na przykład lękowymi czy psychotycznymi (urojeniami, zaburzeniami świadomo­ści).

wyróżnia się iluzje

wzrokowe, słuchowe, węchowe, smako­ we, dotykowe, kinestetyczne i cenestetyczne.

osoby z zaburzeniami psychotycznymi-iluzje

są odporne na wszelkie argumenty i uporczywie utrzymują fał­szywy sąd klasyfikujący i realizujący.

Omamy (halucynacje)

to zaburzenia polegające na spostrzeganiu nieistniejących w rzeczywistości przedmiotów i zjawisk, którym towarzyszy błędne przekonanie (sąd realizujący) o realnym istnieniu bodźców umiejscowionych w przestrzeni odpowiadającej danemu zmysłowi. omamy są zjawiskiem patologicznym i występują w schizofrenii i zespołach psychotycznych.

typy omamów

wzrokowe

słuchowe

czuciowe

węchowe i smakowe

wzrokowe

w postaci pojedynczych bodźców, na przykład błyski, plamki, cienie (fotomaty) oraz przedmiotów martwych i żywych rozmaitej wielko­ści, statycznych lub dynamicznie poruszających się, realistycznych lub po­ chodzących ze świata science fiction, widzianych wyraźnie lub niewyraźnie.

majaczenie drżenne (Delirium tremens)

chory widzi małe lub duże zwierzęta, czasami poruszające się, przemawiające do niego, czasami atakujące

majaczenie kokainowe

widziane zwierzęta są niebezpieczne, często kąsają, atakują, gryzą

słuchowe

• w formie pojedynczych bodźców, na przykład szmerów, trzasków, pisków (akoazmaty) lub tonów i bardziej harmonijnych dźwięków (fonematy) oraz głosów ludzkich lub zwierzęcych.

• Słyszane głosy mogą być mniej lub bardziej przyjazne wobec chorego.

• Najczęściej wyrażają groźby, przekleń­stwa, wyzwiska bądź komentarze o tym, co osoba robi i jaka jest;

czuciowe

• dotykowe (np. gryzienia przez pasożyty, naświetlania)

• płynące z wewnętrznych organów (cenestetyczne, np. drżenia, chlupotania, ściska­ nia narządów płciowych)

• ruchowo-czuciowe (kinestetyczne, np. spadania, wznoszenia się).

• Pochodzenie omamowe mogą mieć też bóle, odczucie zimna lub gorąca i wrażenia czysto dotykowe;

węchowe i smakowe

• występują rzadko, ale jeśli już się pojawiają, to towa­rzyszą im intensywne odczucia negatywne.

• Gdy osoba czuje zapach unoszącego się w pomieszczeniu trojącego dymu lub smak zatrutego pożywienia, jest przerażona.

omamy rzekome

• zwane pseudohalucynacjami, zalicza się raczej do zaburzeń procesu wyobrażenia niż spostrzegania.

• W odróżnieniu od omamów prawdziwych charakteryzują się większą obrazowością i mniejszą żywotnością, a źródła doznań zmysłowych są rzuto­wane w przestrzeń lub miejsce nieodpowiadające konkretnemu zmysłowi.

• Chory mówi na przykład, że słyszy głos kusiciela dobiegający z zęba albo że widzi sceny, obrazy z życia tuż „przed oczami".

• Doznania takie są związane z zaburzeniami paranoidalnymi i schizo­frenią.

Istnieją dwie tradycje opisywania i definiowania pseudohalucynacji

• jedna, w której uznaje się, że pacjent odnosi się do nich z pełnym sądem realizującym, czyli przekonaniem o ich prawdziwości,

• druga, w której podkreśla się świadomość pacjenta o nienaturalnym i chorobowym znaczeniu takich doznań.

parahalucynacje

• zaburzenia spostrzegania polegające na widzeniu lub doświadczaniu poprzez inne zmysły nieistniejących w rzeczywistości przedmiotów lub przedmiotów istnie­ jących, ale w obrębie jakiejś cechy, na przykład koloru, kształtu - jednak kompletnie zmie­nionych.

• Chory jest jednocześnie świadomy, że przedmioty i zjawiska o takich cechach lub właściwościach nie występują w realnym świecie, i odbiera je jako coś niezwykłego lub wskazującego na wystąpienie choroby.

• Od omamów prawdziwych odróżnia je nieobecność sądu realizującego. Na przykład osoba cierpiąca na migrenę widzi figury przypominające fortyfikacje, zdając sobie sprawę z tego, że wynika to z jej choroby; albo chory z padaczką skroniową słyszy melodię, będąc świadomy zbliżającego się napadu choroby.

2 rodzaje uwagi

percepcyjna i kognitywna

uwaga percepcyjna

związane ze spostrzeganiem i analizą bodźców

uwaga kognitywna

kontrolującą przebieg pro­cesów psychicznych, takich jak abstrakcyjne myślenie, przywoływanie różnych wspomnień czy posługiwanie się językiem w procesie komuni

zaburzenia uwagi

Najczęstsze skargi dotyczą uszkodzenia selektywności uwagi

Zaburzenia selektywności można przedstawić na pewnym kontinuum

od niemożności koncentracji (aproseksja), poprzez jej ograniczenia (hipoproseksja), aż do nadmiernego zogniskowania (hiperproseksji) wiążącego się z zaburzeniami przerzutności i przełączania.

w schizofrenii i psychoza może dojść do nadmiernego zogniskowania uwagi na treściach urojojeniowych i niemożności obejmowania uwagą innych bodźców niż powiązane z urojeniam

zaburzenia trwałości uwagi

czyli utrzymywania pewnego poziomu czuj­ności w trakcie wykonywania różnych zadań, są obecne w takich jednostkach klinicznych jak uszkodzenia i choroby mózgu, stany po użyciu substancji psychoaktywnych czy zaburzenia świadomości {delirium tremens).

Objawom tych zaburzeń zwykle towarzyszą deficyty przerzutności i podzielności.

zaburzenia uwagi często współwystępują z zaburzeniami

pamięci

pamięć

bardzo złożony pod względem strukturalnym i funkcjonalnym proces psychiczny odpowiedzialny za zapisywanie, przechowywanie i rekodowanie oraz odtwarza­nie informacji.

pamięć rozpatruje się jako

zdolność

proces

Zjawisko synestezji występuje wtedy, gdy

bodziec prezentowany w jednej modalności zmysłowej jest jednocześnie doświadczany w innej modalności.

Najczęstszą postacią synestezji jest

chromastezja, czyli jednoczesne występowanie mo­dalności (dźwięk) —> (kolor).

pamięć semantyczną

nabyta w procesie kształcenia, uporządkowana, dotycząca świata zewnętrznego, przypo­minana w sposób automatyczny

Pamięć epizodyczna

wiedza powstała na bazie osobistego doświadczenia, przeżycia różnych zdarzeń, których odtworzenie wy­ maga pewnego wysiłku

pamięć proceduralna

jak to się robi

Zaburzenia pamięci można podzielić wg. kryteriów

ilościowe (dysmnezje)

jakościowe (paramnezje)

ilościowe (dysmnezje)

wskazujące na ograniczoną lub nadmierną pamięć

jakościowe (paramnezje)

w których uwidaczniają się zaburzenia należące do podgrupy allomnezji, polegające na niewłaściwym lub zniekształconym odtwarzaniu rzeczywistych wspomnień,

podgrupy pseudomnezji, związane z produkowaniem wspomnień rzekomych, czyli odtwarzaniem zdarzeń uprzednio niewystępujących (z sądem realizującym).

ilościowe zaburzenia pamięci przykłady

hipermnejza

amnezja

hipomnezja

ekmnezja

Hipermnezja

• wzmożona pamięć bodźców działających aktualnie

• wzmożona pamięć zdarzeń przeszłych, może współwystępować z zaburzeniami świadomości

• geniusze

• substancje psychoaktywne zmieniające świadomość

Amnezja

• całkowita, obejmująca całe wydarzenie lub fragmentaryczna

• trwała-przemijająca

• pamięć krótkotrwała - długotrwała

• uszkodzenie i choroby mózgu- ptsd

• uszkodzenie mózgu po substancjach psychoaktywnych

• zespoły lekowe- demencja

hipomnzeja

• zmniejszenie zdolności zapamiętywania i odtwarzania wspomnień

• zaburzenia lekowe, depresyjne, dysocjacyjne lub uszkodzenie mózgu

ekmnezja

• przezywanie przeszłości jak teraźniejszości

• zaburzenia świadomości, substancje halucynogenne

jakościowe zaburzeni pamięci- allomnezje przykłady

iluzje pamięci

kryptoamnezje

złudzenia utożsamiające

iluzje pamięci

• zniekształcone odtworzenie wspomnień

• silne emocje, przeżycia

• w psychozach, pod wpływem urojeń

kryptoamnezje

• odtwarzanie przeżyć bez rozpoznania ich wtórności

• odtwarzanie utworów, np. melodii, wiersza, bez rozpoznania ich wtórności

• zaburzenia świadomości, deficyty osobowości

• zaburzenia osobowości, zaburzenia dysocjacyjne

złudzenia utożsamiające

• przeżycia błędnie usytuowane w czasie: deja vu (już widziałem) - deja vecu (już przeżywałem) albo jamais vu (nigdy nie widziałem) -jamais vecu (nigdy nie przeżyłem)

• zaburzenia dysocjacyjne, pograniczne zaburzenia osobowości, zaburzenia świadomości, uszkodzenia mózgu

jakościowe zaburzeni pamięci- pseudoamnezje przykłady

konfabulacje

omamy pamięci

konfabulacje

• wypełnianie luk pamięciowych fałszywymi informacjami, bez świadomej intencji wprowadzenia w błąd, oszukania

• uszkodzenia mózgu, zaburzenia świadomości

omamy pamięci

• fałszywe wspomnienia zdarzeń, które nie wystąpiły, z silnym sądem realizującym

• zespoły urojeniowe, po środkach halucynogennych