CHUONG IV BENH THALASSEMIA

4.2.1. ĐỊNH NGHĨA

• Bệnh Thalassemia là nhóm bệnh lý do khiếm khuyết di truyền trong sự tổng hợp chuỗi globin, làm cho hemoglobin không bình thường, hồng cầu bị vỡ sớm gây thiếu máu.

• Bệnh được gọi tên theo chuỗi globin bị khiếm khuyết.

4.2.2. CHẨN ĐOÁN

4.2.2.1. Công việc chẩn đoán

• a. Hỏi:

  • Bệnh sử: thời gian bắt đầu thiếu máu, diễn tiến thiếu máu.

  • Tiền sử cá nhân: chậm phát triển thể chất, vận động và tâm thần, dễ gãy xương hay sâu răng.

  • Gia đình: có anh hay chị bị tương tự.

• b. Khám lâm sàng (thể nặng):

  • Thiếu máu huyết tán mạn: da niêm nhợt nhạt, ánh vàng, sạm da.

  • Gan và lách to, chắc.

  • Biến dạng xương: trán dô, mũi tẹt, xương hàm trên nhô, u trán, u đỉnh.

  • Chậm phát triển thể chất: nhẹ cân, thấp bé, không thấy dấu dậy thì ở trẻ lớn.

• c. Đề nghị xét nghiệm:

  • Huyết đồ:

    • Hb giảm

    • MCV < 78 fl

    • MCH < 28 pg

  • Dạng huyết cầu:

    • Hồng cầu nhỏ, nhược sắc, hồng cầu đa sắc +++, có thể có hồng cầu bia.

  • Sắt huyết thanh và Ferritin:

    • Sắt huyết thanh và Ferritin bình thường hay tăng.

  • Điện di Hemoglobin (làm trước truyền máu):

    → Tỷ lệ Hb A giảm (< 96%).

4.2.2.2. Chẩn đoán xác định:

Điện di Hb: ↓HbA (α2β2), ↑HbF (α2γ2), ↑Hb A2 (α2δ2), có Hb E hay Hb H.

• a. α Thalassemia - thể ẩn: Có MCV < 78 fl, MCH < 28 pg, HbA2 < 3,5%.
  

• b. α Thalassemia (thể Hb H): Hb A giảm < 96%, xuất hiện Hb H và có thể có Hb Constant Spring.
  

• c. β Thalassemia (thể trung bình hay nặng, đồng hợp tử):

  • Có thiếu máu sớm nặng, có gan lách to.

  • Có MCV < 78 fl, MCH < 28 pg, điện di HbA < 80%, HbF 20 - 100%.
    

• d. β Thalassemia (thể nhẹ, dị hợp tử):

  • Không thiếu máu hay thiếu máu nhẹ, không có gan lách to.

  • Có MCV < 78 fl, MCH < 28 pg và hoặc điện di HbA2 > 3,5% hoặc HbF = 2 - 16%.
    

4.2.2.3. Chẩn đoán có thể: Nếu không làm được điện di Hb có thể chẩn đoán Thalassemia dựa trên:

• Lâm sàng thiếu máu mạn và có gan lách to, biến dạng xương, chậm phát triển.

• Xét nghiệm: phết máu ngoại biên hồng cầu nhỏ nhược sắc, hồng cầu đa sắc, hồng cầu nhân, Bilirubin gián tiếp tăng, sắt huyết thanh tăng, ferritin tăng.

• Xét nghiệm cha và mẹ đều có hồng cầu nhỏ, nhược sắc.

• Tiền sử gia đình.
  

Bảng 4.1. Phân loại các thể bệnh Thalassemia phổ biến tại Việt Nam (Bóc tách từ ảnh đính kèm)

• α Thalassemia (thể ẩn)

  • Lâm sàng: Không thiếu máu hay thiếu máu nhẹ.

  • Xét nghiệm:

    • MCV < 78 fl

    • MCH < 28 pg

    • HbA bình thường

    • Hb A2 < 3,5%

  • Xử trí: Không cần điều trị.

• α Thalassemia (thể Hb H)

  • Lâm sàng:

    • Thiếu máu trung bình hay nhẹ.

    • Gan lách to.

    • Biến dạng xương ít.

  • Xét nghiệm:

    • MCV < 78 fl

    • MCH < 28 pg

    • HbA ↓, Hb A2 < 3,5%

    • Hb H dương tính

  • Xử trí: Tùy diễn tiến.
    

• β Thalassemia (thể ẩn, dị hợp tử)

  • Lâm sàng:

    • Không triệu chứng.

    • Thiếu máu nhẹ.

  • Xét nghiệm:

    • Hb > 10 g/dL

    • MCV < 78 fl

    • MCH < 28 pg

    • Hb A2 > 3,5% hoặc Hb F > 2 - 5%.

  • Xử trí: Không cần truyền máu.

• β Thalassemia (thể trung gian)

  • Lâm sàng: Thiếu máu từ nhẹ đến trung bình.

  • Xét nghiệm: Hb 7 - 10 g/dL.

  • Xử trí: Tùy diễn tiến.

• β Thalassemia (thể trung bình hay nặng, đồng hợp tử)

  • Lâm sàng:

    • Thiếu máu sớm nặng.

    • Gan lách to nhiều.

    • Biến dạng xương nặng.

  • Xét nghiệm:

    • Hb < 7 g/dL.

    • HC nhỏ, nhược sắc, HC đa sắc, HC bia, HC nhân.

    • Hb F > 20 - 80%.

  • Xử trí: Cần truyền máu.
    

• β Thalassemia/Hb E

  • Lâm sàng:

    • Thiếu máu trung bình đến nặng.

    • Gan lách to.

    • Biến dạng xương mức độ trung bình.

  • Xét nghiệm:

    • Hb < 10 g/dL.

    • HC nhỏ, nhược sắc, HC đa sắc, HC bia, HC nhân.

    • Hb A < 80%.

    • Hb F > 20 - 80%.

    • Hb A2/E > 8%.

  • Xử trí: Cần truyền máu.

🎯 PHẦN 1: CÁC DẠNG CÂU HỎI "RẤT HAY CHO THI" (BÓC TÁCH $100\%$)

1. Dạng câu hỏi Bẫy Trắc Nhiệm (MCQ) – Phân biệt thể Ẩn $\alpha$ và $\beta$

Đây là câu hỏi xuất hiện với tần suất $90\%$ trong các đề thi Nhi / Huyết học!

• Điểm chung:

  • Cả $\alpha$ và $\beta$-Thalassemia thể ẩn đều có MCV < 78 fl, MCH < 28 pg, lâm sàng không thiếu máu hoặc thiếu máu nhẹ.

• Chìa khóa phân biệt (Lấy điểm tuyệt đối):

  • Dựa vào chỉ số $\text{Hb A}_2$ trên Điện di Hb:

    • $\alpha$-Thalassemia thể ẩn:

      → $\text{Hb A}_2$ < 3,5% (HbA bình thường).

    • $\beta$-Thalassemia thể ẩn (dị hợp tử):

      → $\text{Hb A}_2$ > 3,5% (hoặc $\text{HbF} = 2 - 16\%$).
      

2. Dạng câu hỏi "Dấu hiệu thương hiệu" trên Điện di Hb (MCQ)

Đề thi thường cho một kết quả điện di và hỏi thuộc thể bệnh nào:

• Xuất hiện Hb H (hoặc Hb Constant Spring):

  $\rightarrow$ $\alpha$-Thalassemia (thể Hb H).

• \text{Hb A}_2\text{/E} > 8\%:

  $\rightarrow$ $\beta$-Thalassemia / Hb E.

• HbF tăng rất cao ($20 - 80\%$ , thậm chí $100\%$): $\rightarrow$ $\beta$-Thalassemia thể trung bình/nặng (đồng hợp tử).
  

3. Dạng câu hỏi Chẩn đoán khi KHÔNG CÓ Điện di Hb (Thường ra Tự luận / Case)

Đề bài hay hỏi: "Nếu cơ sở không làm được điện di Hb, làm sao để chẩn đoán có thể Thalassemia?".

Bắt buộc phải nêu đủ 4 trụ cột:

1. Lâm sàng:

   • Thiếu máu mạn + Gan lách to + Biến dạng xương (mặt Thalassemia) + Chậm phát triển.

2. Phết máu ngoại biên:

   • Hồng cầu nhỏ nhược sắc + Hồng cầu đa sắc + Hồng cầu nhân + Hồng cầu hình bia.

3. Sinh hóa (Bẫy phân biệt với Thiếu máu thiếu sắt):

   • Bilirubin gián tiếp TĂNG

   • Sắt huyết thanh TĂNG

   • Ferritin TĂNG

4. Tiền sử / Gia đình:

   • Cả cha và mẹ đều có hồng cầu nhỏ nhược sắc; tiền sử gia đình có người mắc bệnh.

4. Dạng câu hỏi Thái độ xử trí / Chỉ định điều trị (MCQ)

• KHÔNG CẦN ĐIỀU TRỊ/TRUYỀN MÁU:

  → Các thể ẩn ($\alpha$-Thal thể ẩn, $\beta$-Thal thể ẩn/dị hợp tử).

• CẦN TRUYỀN MÁU (Bắt buộc): 2 loại.

  → $\beta$-Thal thể nặng (đồng hợp tử) và $\beta$-Thal / Hb E.

• TÙY DIỄN TIẾN:

  → $\alpha$-Thal thể Hb H và $\beta$-Thal thể trung gian.

🧠 PHẦN 2: CÁCH HỌC VÀ MẸO NHỚ THẦN TỐC

Để không bị lẫn lộn giữa hàng loạt chỉ số, bạn hãy áp dụng 3 Quy tắc thuật nhớ sau:

💡 Quy tắc 1: Bẫy "3 TĂNG" (Đặc trị bài tập phân biệt Thiếu máu thiếu sắt)

Khi gặp case lâm sàng hồng cầu nhỏ nhược sắc (\text{MCV} < 78, \text{MCH} < 28):

• Nếu là Thiếu máu thiếu sắt: Sắt giảm, Ferritin giảm.

• Nếu là Thalassemia:

  • Nhớ ngay mẹo "3 TĂNG" $\rightarrow$ Sắt TĂNG, Ferritin TĂNG, Bilirubin gián tiếp TĂNG (do hồng cầu vỡ gây vỡ sắt ra ngoài và tăng sắc tố mật).
    

💡 Quy tắc 2: Sơ đồ giải đề Điện di Hb 3 bước

Khi đọc kết quả điện di trong đề thi, đi theo đúng 3 bước:

• Bước 1: Kiểm tra $\text{Hb A}_2$.

  • Nếu \text{Hb A}_2 > 3,5\% \rightarrow hĩ ngay đến $\beta$-Thal thể ẩn/dị hợp tử.

  • Nếu \text{Hb A}_2 < 3,5\% \rightarrow Chuyển sang Bước 2.

• Bước 2: Tìm biến thể đặc biệt.

  • Thấy Hb H $\rightarrow$ $\alpha$-Thal thể Hb H.

  • Thấy \text{Hb A}_2\text{/E} > 8\% $\rightarrow$ $\beta$-Thal / Hb E.

• Bước 3: Kiểm tra HbF.

  • Nếu \text{HbF} > 20\% kèm thiếu máu nặng

  • \text{Hb} < 7\text{ g/dL} \rightarrow$<strong>$\beta$-Thal thể nặng <em>(đồng hợp tử)</em></strong><em>.</em><br></p></li></ul></li></ul><p><span data-name="bulb" data-type="emoji">💡</span> <code>Quy tắc 3</code>: Mẹo nhớ mức độ Thiếu máu theo Hb<em> (Để làm câu hỏi Xử trí)</em></p><ul><li><p>$\text{Hb} > 10\text{ g/dL}$: Thể ẩn$\rightarrow$<code>Không truyền</code>.</p></li><li><p>$\text{Hb } 7 - 10\text{ g/dL}$: Thể trung gian$\rightarrow$<code>Tùy diễn tiến</code>.</p></li><li><p>$\text{Hb} < 7\text{ g/dL}$: Thể nặng$\rightarrow$$ Bắt buộc truyền máu.

4.2.3. ĐIỀU TRỊ

4.2.3.1. Nguyên tắc

• Truyền máu.

• Thải sắt.

• Điều trị hỗ trợ.

• Cắt lách khi có chỉ định.

• Chủng ngừa.

4.2.3.2. Xử trí

• a. Truyền máu

  • Chỉ định bệnh nhân thalassemia truyền máu lần đầu khi:

    • Tiêu chuẩn lâm sàng: chậm phát triển, có thể có biến dạng mặt, gan lách to, sạm da VÀ

    • Tiêu chuẩn cận lâm sàng: Hb < 7 g/dL (sau khi loại trừ nguyên nhân khác như thiếu sắt và nhiễm trùng kèm theo) VÀ

    • Xét nghiệm chẩn đoán xác định thalassemia thể nặng.

    • Chế phẩm máu: hồng cầu lắng phù hợp nhóm máu ABO và Rhesus.

    • Nên khảo sát kháng nguyên hồng cầu trước khi truyền máu đầu tiên.

  • Chỉ định truyền máu thường quy:

    → Khi Hct < 25% hay Hb < 8 g/dL.

  • Số lượng truyền:

    → 10 - 20 ml/kg hồng cầu lắng/lần, truyền chậm 3 - 4 ml/kg/giờ.

  • Công thức tính Thể tích máu cần truyền (mức tăng DTHC):

    $$\text{Thể tích máu (ml)} = \frac{\text{Thể tích máu BN}^{**} \times (\text{Hct muốn đạt} - \text{Hct BN})}{\text{Hct của túi máu}^*}$$

    
    $^ \text{Hct của túi máu: hồng cầu lắng } \mathbf{70\%}$

    $$^{*} \text{Thể tích máu ở trẻ em: } \mathbf{80\text{ ml/kg}}$$

  • Nếu có suy tim, truyền < 2 ml/kg/giờ, dùng lợi tiểu furosemide 0,5 mg/kg/TM chậm ngay trước truyền máu và điều trị suy tim đi kèm.

  • Khoảng cách truyền máu khoảng 4 - 6 tuần tùy theo mức độ tán huyết của bệnh nhân, duy trì Hb ở ngưỡng 9,5 - 11 g/dL sau truyền máu.

• b. Thải sắt

  • Chỉ định: Khi ferritin máu > 1.000 ng/ml hay sau truyền máu 10 - 20 lần.

  • Phân loại chỉ định thuốc thải sắt theo độ tuổi và tình trạng:

    • Tuổi từ 2 - 6 tuổi:

      • Bệnh nhân nhập viện:

        → Desferrioxamine TTM, truyền dưới da.

      • Bệnh nhân ngoại trú:

        → Deferiprone uống.

    • Tuổi > 3 tuổi:

      • Bệnh nhân nhập viện: Deferiprone uống.

      • Bệnh nhân ngoại trú: Deferasirox uống.

    • Tuổi > 6 tuổi:

      • Bệnh nhân nhập viện: Deferasirox uống.

      • Bệnh nhân ngoại trú: Deferasirox uống

      • NẾU bệnh nhân có tác dụng phụ:

        → Deferiprone (giảm bạch cầu hạt, bệnh lý khớp, tăng men gan trên 5 lần trị số bình thường).

  • Lựa chọn thuốc thải sắt cụ thể:

    • Thải sắt bằng thuốc truyền dưới da Desferrioxamine:

      • Thời gian truyền từ 8 - 12 giờ/đêm trong 5 - 6 đêm/tuần.

      • Liều truyền 20 - 40 mg/kg/ngày.

      • Uống Vitamin C 3 mg/kg, 1 giờ sau khi bắt đầu thải sắt.

      • Lưu ý khi dùng Desferrioxamine:

        • Tuổi:

          • Nên dùng cho trẻ trên 3 tuổi.

          • Nếu dưới 3 tuổi cần theo dõi chậm phát triển thể chất và xương.

        • Tác dụng phụ:

          • Phản ứng đỏ, ngứa, cứng da tại chỗ (chỉnh mức độ pha loãng thuốc).

          • Loét da tại nơi tiêm trong da (luồn kim sâu hơn).

          • Sốt:

            • Tạm thời ngừng y lệnh thải sắt để tìm nguyên nhân sốt (cấy máu), lưu ý các tác nhân thường gặp là Yersinia, Klebsiella sp, Escherichia coli, Streptococcus Pneumonia, Pseudomonas aeruginosa.

            • Sử dụng kháng sinh tùy tác nhân gây bệnh.

        • Biến chứng do quá liều:

          • Ù tai, điếc, mù màu, giảm thị trường, nhìn mờ.

          • Dùng liều cao ở trẻ nhỏ dưới 3 tuổi có thể làm chậm phát triển, tổn thương xương.

        • Khi lưu kim catheter trong cơ thể cần theo dõi nguy cơ nhiễm trùng và huyết khối.

    • Thải sắt bằng đường uống Deferasirox:

      • Liều:

        • 20 - 30 mg/kg/ngày, uống một lần mỗi ngày bằng cách hòa tan viên thuốc vào nước cam hoặc nước uống trước bữa ăn cho trẻ > 2 tuổi, tốt nhất là vào cùng một thời điểm mỗi ngày.

        • Không nhai viên thuốc, hoặc nuốt nguyên viên.

      • Theo dõi ferritin mỗi tháng để đánh giá đáp ứng, điều chỉnh liều từng bước mỗi lần 5 - 10 mg/kg mỗi 3 - 6 tháng để đạt mục tiêu điều trị.

      • Lưu ý khi dùng Deferasirox:

        • Tác dụng phụ Rối loạn tiêu hóa (đau bụng, buồn nôn, nôn ói, tiêu chảy và táo bón) thường kéo dài không quá 8 ngày và không cần phải điều chỉnh liều.

        • Phát ban.

        • Tăng creatinin máu: giảm liều 1/3 - 1/2 nếu creatinin máu tăng trong hai lần đo liên tiếp trên 33% mức creatinin bình thường.

    • Thải sắt bằng đường uống Deferipron:

      • Liều 50 - 75 mg/kg/ngày, chia 2 - 3 lần.
        Đều uống nhưng lều Pron cao hơn Prox

      • Lưu ý khi dùng Deferipron:

        • Tuổi: chưa có khuyến cáo về độ an toàn cho trẻ dưới 10 tuổi.

        • Theo dõi huyết đồ mỗi tuần.

        • Không cần bổ sung Vitamin C.

        • Tác dụng phụ:

          • Giảm bạch cầu đa nhân trung tính, mất bạch cầu hạt và giảm tiểu cầu $\rightarrow$ Ngừng thuốc khi số lượng bạch cầu đa nhân dưới 1.500/mm³.

          • Triệu chứng tiêu hóa (nôn ói, thay đổi thèm ăn).

          • Ảnh hưởng trên gan (thay đổi men gan).

          • Bệnh lý khớp (viêm khớp từ nhẹ đến phá hủy khớp $\rightarrow$ Cần ngừng thuốc khi triệu chứng ở khớp vẫn tiến triển dù đã giảm liều và không đáp ứng với thuốc giảm đau không có steroid).

• c. Điều trị hỗ trợ

  • Chế độ dinh dưỡng: theo nhu cầu phát triển, đầy đủ đạm, đường, béo, sinh tố và khoáng chất.

  • Cần lưu ý một số vấn đề sinh tử:

    • Bổ sung axit folic 5 mg/ngày.

    • Ưu tiên cho thể Thalassemia trung gian, đối tượng không truyền máu thường xuyên.

    • Hạn chế tăng hấp thu sắt:

      • Không sử dụng thuốc bổ tổng hợp chứa sắt.

      • Khuyến cáo uống nước trà trong bữa ăn.

      • Hạn chế Vitamin C (chỉ sử dụng trong thời gian dùng Desferrioxamine).

    • Hạn chế biến chứng tiểu đường thứ phát: không sử dụng chế phẩm chứa đường tinh luyện.

    • Vitamin E:

      • Bảo vệ lớp lipid màng tế bào khỏi gốc tự do.

      • Cần cho Thalassemia thể nặng.

      • Có thể tăng cường qua dầu thực vật.

• d. Cắt lách

  • Chỉ định:

    • Lách to quá rốn (độ IV) VÀ

    • Truyền HCL > 250 ml/kg/năm mới duy trì Hb ở ngưỡng an toàn (Hb > 9-10 g/dL) HOẶC:

    • Thời gian giữa hai lần truyền < 2 tuần hay khối lượng truyền tăng 150% so với trước đây.

    • Trẻ trên 6 tuổi (để giảm nguy cơ nhiễm trùng).

  • Chú ý: Cần loại trừ bệnh lý tán huyết miễn dịch thứ phát khi đánh giá lượng máu truyền.

  • Kháng sinh phòng ngừa sau cắt lách (cho đến 16 tuổi):

    → Phenoxymethylpenicillin 250 mg/viên uống ngày 2 lần hay Erythromycin 250 mg mỗi ngày.

• e. Chủng ngừa

  • Khuyên chủng ngừa viêm gan siêu vi B, Streptococcus pneumonia, Neisseria meningitidis.

  • NMC, PC và VGB.

  • Chủng Streptococcus pneumonia cần thực hiện từ 2 - 4 tuần trước cắt lách và lặp lại sau mỗi 5 năm.
    

• f. Các vấn đề thường gặp sau truyền máu nhiều lần

  • Thiếu máu tan huyết miễn dịch thứ phát do cơ thể tạo kháng thể:

    • Xử trí: truyền hồng cầu phenotype ngay từ đầu, chú ý các nhóm máu Kell, Rhesus D và E.

  • Phản ứng sốt sau truyền máu:

    • Xử trí:

    • Truyền hồng cầu lắng, giảm bạch cầu.

    • Cho uống paracetamol 30 - 40 mg/kg/24 giờ chia 4 lần trong giai đoạn truyền máu.
      

• g. Ghép tủy phù hợp HLA

  • Biện pháp hiệu quả, tỷ lệ 90% không triệu chứng sau 3 năm ở trẻ không có gan to và xơ gan.
    

• h. Tái khám & Theo dõi diễn biến xét nghiệm

  • Hẹn tái khám 4 - 6 tuần sau truyền máu.

  • Kiểm tra cân nặng, chiều cao, Ferritin mỗi 6 tháng.

  • Tổng kết: truyền máu, Ferritin sau mỗi 12 tháng.

  • Lần đầu trước khi truyền máu:

    • Huyết đồ

    • Hồng cầu lưới

    • Phết máu có hồng cầu nhân/100 bạch cầu, Điện di Hemoglobin

    • Kháng nguyên hồng cầu (lưu ý C, c, E, e và Kell)

    • Chẩn đoán gen (nếu có thể)

    • Định lượng G6PD

    • Huyết thanh chẩn đoán (HBsAg, Anti HBs, HIV, Anti CMV, Anti EBV, Toxoplasma, H. Pylori, Yersinia)

  • Trước mỗi lần truyền máu:

    • Huyết đồ đầy đủ (mỗi tuần nếu đang dùng Deferipron)

    • Phản ứng chéo

    • Coombs' test (DAT/IAT)

  • Mỗi 6 tháng:

    • Sinh hóa: AST, bilirubin, LDH, protein, GGT, urea, Creatinin, axit uric, cholesterol, HDL, LDL, Triglycerid, Calcium, Phosphorus, Sodium, Magnesium, zinc, sắt huyết thanh, ferritin.

    • Đông máu toàn bộ: PT, aPTT, INR, Fibrinogen.

    • Coombs’ tests.

    • ECG.

    • Siêu âm tim màu.

  • Mỗi 1-3 năm:

    • Tự kháng thể: AMA, ASMA, APCA, ANCA, C3, C4.

    • Xét nghiệm hormone: prolactin, FSH, LH, estradiol, progesteron, testosteron, ACTH, cortisol, FT4, FT3, TSH.

    • X-quang ngực.

    • Đánh giá tuổi xương (nếu nghi chậm phát triển).

    • Siêu âm bụng; CT bụng; MRI tim và gan.