DOLOR TORÁCICO PARTE 1

¿Por qué el dolor torácico es un reto diagnóstico?

Dolor visceral puede irradiarse a distintas zonas del cuerpo = difícil identificar el órgano de origen.

¿Cuál es la causa principal de que el dolor torácico sea difícil de diagnosticar?

La irradiación visceral.

¿Por qué la historia clínica es clave en dolor torácico?

Combina y correlaciona el dolor actual con antecedentes, características del dolor y datos del examen físico.

Porque permite correlacionar el dolor actual con antecedentes, características del dolor y datos del examen físico.

Localización, característica, irradiación, duración, factores que alivian o empeoran, síntomas asociados, trauma e historia previa.

¿Qué importancia tiene la localización del dolor?

Orienta hacia el posible origen anatómico del dolor.

¿Cómo suele localizarse el dolor coronario?

Subesternal o retroesternal, es decir, detrás del esternón en el centro del pecho.

¿Cómo suele localizarse el dolor pleurítico?

Más lateral, sobre las costillas.

¿Por qué importa la característica del dolor?

Orienta al diagnóstico probable.

¿Qué tipos de dolor torácico menciona el manual?

Opresivo, punzante, pleurítico y desgarrante.

¿Qué significa dolor opresivo?

Dolor como presión o aplastamiento en el pecho; típico de isquemia coronaria, angina o infarto.

¿Qué significa dolor pleurítico?

Dolor que empeora con inspiración profunda o tos.

¿Qué significa dolor punzante?

Dolor tipo puñalada o pinchazo, más típico de causa pleural u osteomuscular.

¿Qué significa dolor desgarrante?

Dolor como si algo se rompiera por dentro; visto en disección aórtica.

¿Qué importancia tiene la irradiación del dolor?

Indica hacia dónde se desplaza el dolor desde su sitio original y ayuda a orientar el diagnóstico.

¿Hacia dónde se irradia típicamente el dolor coronario?

Brazo izquierdo, hombro izquierdo, cuello o mandíbula.

¿Hacia dónde se irradia típicamente el dolor de disección aórtica?

Hacia la espalda, especialmente entre las escápulas.

¿Hacia dónde puede irradiarse el dolor de pericarditis?

Hacia los hombros y el cuello posterior.

¿Qué importancia tiene la duración del dolor torácico?

Ayuda a diferenciar angina estable, angina inestable, infarto, disección aórtica o tromboembolismo pulmonar.

¿Qué sugiere un dolor que dura minutos, aparece con esfuerzo y mejora con reposo?

Angina estable.

¿Qué sugiere un dolor intenso que dura más de 10 a 30 minutos y no mejora con reposo?

Infarto agudo de miocardio o angina inestable.

¿Qué sugiere un dolor súbito, máximo desde el inicio?

Disección aórtica o tromboembolismo pulmonar.

¿Qué factor de alivio orienta a angina estable?

Que el dolor mejore con reposo o nitroglicerina.

¿Qué posición alivia el dolor de pericarditis?

Sentarse hacia adelante.

¿Qué posición empeora el dolor de pericarditis?

Acostarse.

¿Qué empeora el dolor pleurítico?

La inspiración profunda y la tos.

¿Qué sugiere dolor que aumenta con presión sobre la pared torácica?

Dolor osteomuscular.

Si el dolor cambia con posición o respiración, ¿es más o menos probable que sea coronario?

Es menos probable que sea coronario.

¿Qué síntomas asociados deben preguntarse en dolor torácico?

Disnea, diaforesis, síncope, fiebre, tos, náuseas y vómitos.

¿Qué sugieren disnea y diaforesis en dolor torácico?

Alertan sobre posible infarto.

¿Por qué se pregunta por trauma en dolor torácico?

Porque puede orientar a fractura costal, contusión, neumotórax, contusión miocárdica o disección aórtica traumática.

¿Para qué sirven los episodios previos similares en la historia clínica de dolor torácico?

Ayudan a valorar riesgo, comparar con eventos previos y revisar electrocardiogramas anteriores si existen.

¿Cómo se clasifican las causas de dolor torácico?

Cardíacas, vasculares, gastrointestinales, esqueléticas y otras causas.

¿Qué enfermedades cardíacas pueden causar dolor torácico?

Isquemia miocárdica, angina, enfermedad coronaria, infarto, tirotoxicosis y anemia severa.

¿Qué causas vasculares producen dolor torácico?

Tromboembolismo pulmonar y aneurisma disecante de aorta.

¿Qué causas pulmonares o pleurales producen dolor torácico?

Neumotórax, pleurodinia, neumonía e infarto pulmonar.

¿Qué causas gastrointestinales pueden producir dolor torácico?

Hernia hiatal, esofagitis, espasmo esofágico, úlcera péptica y pancreatitis.

¿Qué causas osteomusculares pueden producir dolor torácico?

Costocondritis, herniación discal cervical o torácica, espasmo muscular y fibrositis.

¿Qué otras causas de dolor torácico menciona el manual?

Ansiedad, tumores intratorácicos y herpes zóster.

¿Cómo puede la ansiedad causar dolor torácico?

Por hiperventilación, que altera la respiración y puede generar sensación de falta de aire o dolor torácico.

¿Qué diagnósticos peligrosos deben descartarse primero ante dolor torácico?

1. Angina inestable

2. Infarto agudo de miocardio

3. Disección aórtica

4. Tromboembolismo pulmonar

5. Neumotórax a tensión

6. Síndrome de Boerhaave

7. Taponamiento cardíaco.

¿Cuál es el manejo inmediato del neumotórax a tensión?

Descompresión con aguja en el segundo espacio intercostal, línea medioclavicular, del lado afectado.

¿Por qué la disección aórtica tipo A es una emergencia?

Porque puede causar inestabilidad hemodinámica y muerte.

¿Qué hallazgos forman la tríada de Beck en taponamiento cardíaco?

Hipotensión, ruidos cardíacos apagados y distensión venosa yugular. EXTRA: Signos de shock.

¿Qué es la angina de pecho?

Isquemia miocárdica transitoria sin necrosis.

¿Qué significa isquemia miocárdica transitoria sin necrosis?

Que llega poco oxígeno al músculo cardíaco, pero todavía no hay muerte celular; es reversible.

¿Cuál es la diferencia principal entre angina e infarto?

En la angina no hay necrosis; en el infarto sí hay muerte celular del miocardio.

¿Cuál es la causa principal de angina mencionada en el manual?

Placa de ateroma.

¿Qué significa disminución de oferta de oxígeno al miocardio?

Que llega menos oxígeno del necesario al músculo cardíaco.

¿Qué ejemplos disminuyen la oferta de oxígeno al miocardio?

Aterosclerosis coronaria, estenosis aórtica y anemia grave.

¿Qué significa aumento de demanda de oxígeno?

Que el corazón necesita más oxígeno de lo normal.

¿Qué ejemplos aumentan la demanda de oxígeno del corazón?

Anemia severa, taquicardia e hipertrofia ventricular.

¿Cómo la taquicardia puede producir angina?

Aumenta la frecuencia cardíaca, por lo que el corazón consume más oxígeno.

¿Cómo la hipertrofia ventricular favorece la angina?

Hay más masa muscular que oxigenar, especialmente en el ventrículo izquierdo.

¿Por qué importa el equilibrio oferta-demanda de oxígeno?

Porque la angina aparece cuando baja la oferta o sube la demanda de oxígeno miocárdico.

¿Qué es la angina estable?

Forma crónica y predecible de angina causada por una placa coronaria fija que limita el flujo durante mayor demanda.

¿Qué significa que la placa sea fija en angina estable?

Que no se rompe ni forma trombo; solo estrecha el calibre de la arteria.

¿Por qué la angina estable aparece con esfuerzo o estrés?

Porque aumenta la demanda de oxígeno y la placa fija impide aumentar el flujo coronario.

¿Por qué el paciente con angina estable suele estar asintomático en reposo?

Porque en reposo la demanda de oxígeno es menor.

¿Cómo mejora el dolor de angina estable?

Con reposo o nitroglicerina.

¿Qué hace la nitroglicerina en angina estable?

Vasodilata, aumenta el flujo coronario y reduce el trabajo cardíaco al disminuir la precarga.

¿En cuánto tiempo suele aliviar el dolor la nitroglicerina?

En 1 a 3 minutos.

¿Cuánto duran usualmente los síntomas de angina estable?

Unos minutos después de detener la actividad o 1 a 3 minutos si se usa nitroglicerina.

¿En cuántas clases se clasifica la angina estable?

En 4 clases.

¿Qué caracteriza la clase I de angina estable?

La actividad rutinaria normal no produce angina; solo actividad física extenuante.

¿Qué caracteriza la clase II de angina estable?

Angina con actividad física leve o rápida, como subir escaleras rápido, caminar rápido o cuesta arriba.

¿Qué caracteriza la clase III de angina estable?

Angina con actividad física moderada, como caminar una o dos cuadras o subir escaleras a paso normal.

¿Qué caracteriza la clase IV de angina estable?

Angina con cualquier actividad física o incluso en reposo.

¿Cuáles son los objetivos del tratamiento de angina estable?

Aliviar síntomas y prevenir eventos vasculares.

¿Qué papel tiene la nitroglicerina sublingual?

Alivio rápido del dolor por vasodilatación, aumento del flujo coronario y disminución de la precarga.

¿Qué papel tienen los betabloqueadores en angina estable?

Previenen episodios al disminuir frecuencia cardíaca y contractilidad, reduciendo la demanda de oxígeno.

¿Qué betabloqueadores menciona en tratamiento de angina estable?

Carvedilol, metoprolol, atenolol y bisoprolol

¿Cuándo se usan calcioantagonistas en angina estable?

Como segunda línea si los betabloqueadores no funcionan o están contraindicados, por ejemplo en asma severa o bradicardia.

¿Qué significa prevención secundaria?

Medidas para evitar eventos cardiovasculares a largo plazo.

¿Qué papel tiene la aspirina en angina estable?

Antiagregante plaquetario a dosis bajas, usualmente 75 a 100 mg, para evitar formación de coágulos si la placa se rompe.

¿Qué papel tienen las estatinas?

Disminuyen el colesterol LDL y estabilizan la placa de ateroma, haciendo menos probable que se rompa.

¿Qué dosis de estatinas menciona el cuestionario?

Atorvastatina 40 a 80 mg y rosuvastatina 20 a 40 mg.

¿Qué factores de riesgo cardiovascular deben controlarse?

Hipertensión, diabetes, tabaquismo, sedentarismo y peso.

¿Qué significa revascularización?

Restaurar mecánicamente el flujo coronario mediante angioplastia con stent o cirugía de bypass.

¿Cuándo está indicada la revascularización en angina estable?

Cuando los síntomas persisten pese a tratamiento médico óptimo.

¿Qué es el síndrome coronario agudo?

Conjunto de signos y síntomas de aparición rápida y progresiva por obstrucción aguda de la circulación coronaria.

¿Qué significa obstrucción aguda de la circulación coronaria?

Que el flujo sanguíneo por una arteria coronaria se reduce o se interrumpe de forma repentina.

¿Qué entidades forman parte del síndrome coronario agudo?

Angina inestable, infarto sin elevación del segmento ST e infarto con elevación del segmento ST.

¿Qué ocurre cuando se rompe una placa aterosclerótica?

Se expone material al torrente sanguíneo, se activan plaquetas y coagulación, y se forma un trombo.

¿Qué puede hacer el trombo en síndrome coronario agudo?

Obstruir parcial o totalmente la arteria coronaria.

¿Qué ocurre en el miocardio cuando disminuye mucho el flujo coronario?

Puede aparecer necrosis miocárdica.

¿Cuál es la diferencia entre isquemia y necrosis?

Isquemia es falta de oxígeno sin muerte celular; necrosis es muerte celular.

¿Por qué se usan antiagregantes plaquetarios en síndrome coronario agudo?

Porque evitan que las plaquetas se agreguen en el sitio de ruptura de la placa.

¿Por qué se usan anticoagulantes en síndrome coronario agudo?

Porque frenan la cascada de coagulación y ayudan a evitar crecimiento del trombo.

¿Cuál es el objetivo de la revascularización en síndrome coronario agudo?

Destapar la arteria coronaria y restaurar el flujo sanguíneo.