Depresja

Epizod depresyjny - ogólne kryteria

• Epizod trwa co najmniej 2 tyg.

• W żadnym okresie życia nie występowały dotąd objawy hipomanii / manii wystarczające do spełnienia kryteriów tych epizodów.

• Przyczyny epizodu nie wiążą się z używaniem subst. psycho. / jakimkolwiek zaburzeniem organicznym.

F32.0 Epizod depresyjny ŁAGODNY

A. Spełnione kryteria ogólne (fiszka 1).

B. Występują co najmniej 2 z poniższych trzech objawów:

1) NASTRÓJ OBNIŻONY → wyraźnie nieprawidłowy dla danej os., utrzymujący się przez większość dnia i prawie każdego dnia (prawie nie podlegający wpływowi wydarzeń zewn.)

2) UTRATA ZAINTERESOWAŃ lub zadowolenia (anhedonia) → z aktywności, które zazwyczaj sprawiają przyjemność

3) ZMNIEJSZONA ENERGIA / ZWIĘKSZONA MĘCZLIWOŚĆ

F32.0 Epizod depresyjny ŁAGODNY c.d.

C. Dodatkowo występują objaw/objawy, dopełniając ich łączną liczbę do co najmniej 4:

• spadek zaufania / szacunku do siebie

• nieracjonalne poczucie wyrzutów sumienia / nadmiernej a nieuzasadnionej winy

• nawracające myśli o śmierci / samobójstwie / jakiekolwiek zachowania samobójcze

• zmniejszona zdolność myślenia / skupienia się, albo jej przejawy, jak niezdecydowanie / wahanie się

• zmiany w aktywności psychoruchowej → pobudzenie lub zahamowanie (zauważalne subiektywnie lub obiektywnie)

• zaburzenia snu wszelkiego typu

• zmiany łaknienia

(bez objawów somatycznych; z objawami somatycznymi)

F32.2 Epizod CIĘŻKIEJ depresji (bez objawów psycho.)

A. Spełnione kryteria ogólne.

B. Takie samo jak F32.0.

C. Dodatkowo objaw/objawy z kryterium C dla F32.0, dopełniając ich łączną liczbę do co najmniej 8.

D. Nie występują omamy, urojenia ani osłupienie depresyjne !

F32.3 Epizod CIĘŻKIEJ depresji (z objawami psychotycznymi)

A. Spełnione ogólne Kryteria.

B. Spełnione Kryteria dla F 32.2 Z wyjątkiem kryterium D.

C. Nie są spełnione Kryteria schizofrenii ani zaburzeń schizoafektywnych typu depresyjnego (F25.1)

D. występuje jedno z poniższych

1) urojenia lub omamy inne niż typowo schizofreniczne (urojenia o treści: depresyjnej, obarczenia winą, hipochondrycznej, nihilistycznej

2) Osłupienie depresyjne

F33 zaburzenia depresyjne nawracające

• Przebyty wcześniej co najmniej 1 epizod depresyjny → przedzielony od obecnego co najmniej 2 mies. wolnymi od objawów.

• Brak w przyszłości epizodu hipomanii lub manii.

• Przyczyny epizodu nie są związane z używaniem subst. psycho. lub zaburzeniem organicznym.

F34.1 DYSTYMIA

A. Okres co najmniej 2 lat stałego lub stale nawracającego obniżenia nastroju

→ wyrównany nastrój trwa rzadko dłużej niż kilka tygodni

→ brak epizodów hipomanii

B. Żaden albo prawie żaden z epizodów depresji w trakcie tych 2 lat nie był wystarczająco ciężki lub długotrwały, żeby spełnić kryteria łagodnego epizodu depresyjnego

DYSTYMIA - objawy

W czasie co najmniej niektórych z okresów depresji wystepują przynajmniej 3 z poniższych:

• zmniejszenie energii lub aktywności

• bezsenność

• mała wiara w siebie i poczucie niedostosowania

• trudności w koncentracji

• płaczliwość

• utrata zainteresowania i radości z seksu oraz innych czynności sprawiających przyjemność

• poczucie bezradności lub zmartwienia

• dostrzegalne nieradzenie sobie ze zwykłymi codziennymi obowiązkami

• pesymizm wobec przyszłości lub rozpamiętywanie przeszłości

• społeczne wycofanie się

• zmniejszona rozmowność

Obraz kliniczny depresji wg. Hammena (2006)

→ Objawy depresji rozwijają się w 4 obszarach:

• EMOCJI (afektu) - m.in. przygnębienie, anhedonia, utrata nadziei, czasem drażliwość

• POZNANIA - zaburzenia myślenia, koncentracji

• ZACHOWANIA - apatia, obniżona motywacja, wycofanie społ., spowolnienie / pobudzenie psychoruchowe

• FUNKCJ. FIZYCZNEGO (biol.) - zaburzenia w zakresie popędów → brak/nadmierny apetyt, problemy ze snem, mniejsze zainteresowanie seksem

Częstość występowania

→ Obecnie trend wzrostowy.

→ 2 - 21% w populacji ogólnej - najwyższe wskaźniki w niektórych krajach europejskich, a najniższe w niektórych krajach azjatyckich

Choroba afektywna sezonowa

• pierwsza publikacja na temat SAD (Seasonal Affective Disorder) → Norman Rosenthal, 1984 r.

• nie stanowi odrębnej jednostki diagnostycznej !!! → w ICD-10 i ICD-11 traktowane jako ODMIANA zaburzenia depresyjnego NAWRACAJĄCEGO

• DSM-5 → sezonowość jest SPECYFIKATOREM (with seasonal pattern) dla DUŻEJ depresji i CHAD-u

• DEPRESJA ZIMOWA - najbardziej charakterystyczna postać SAD, ale NIE JEDYNA !

Atypowe objawy depresji zimowej

• hipersomnia

• zwiększony apetyt

• głód węglowodanowy

• przyrost masy ciała

Depresja POUDAROWA

→ ciężka reakcja psychiczna na udar, powoduje istotną niepełnosprawność

• 3 / 10 chorych po udarze mózgu

• Bleuler, 1916 r. → 1-wsze obserwacje: po epizodzie naczyniowym mózgu przez kilka mies. występuje OBNIŻONY NASTRÓJ

→ Przy uszkodzeniach LEWO-stronnych:

• częściej depresja (zwłaszcza przy uszkodzeniach lewej okolicy czołowej)

• większe deficyty poznawcze w depresji

Depresja poudarowa → depresja ZWIASTUNOWA

• związek z “niemymi” udarami → przebiegającymi bez symptomów klinicznych, ale są możliwe do rozpoznania na podst. rezonansu magnetycznego

Depresja WIEKU PODESZŁEGO

→ heterogeniczne zab. afektywne występujące u os. powyżej 60 r.ż.

• KONTYNUACJA zaburzeń ujawnionych już we wcześniejszym okresie rozwoju

albo

• epizody depresyjne UJAWNIONE po raz 1-wszy po 60 r.ż.

Depresja WIEKU PODESZŁEGO - obraz kliniczny

Możliwa odmienność od tej u os. młodszych → nie dodatkowe objawy, ale większe / mniejsze nasilenie oraz częstsze występowanie niektórych z nich:

• rzadziej → smutek

• częściej → lęk i niepokój

→ Często wyraźne:

• pobudzenie, drażliwość

• nietypowe dla os. sposoby wyrażania emocji

• zakłócenia funkcji poznawczych

• dolegliwości somatyczne

• spadek libido

• bezsenność i uczucie zmęczenia

• ból

Depresja vs. otępienie - objawy WSPÓLNE

• spowolnienie psychoruchowe

• zaburzenia pamięci / uwagi

• spadek zainteresowań

• zobojętnienie

Depresja vs. otępienie - RÓŻNICE

DEPRESJA:

• wyraźnie zaznaczony początek

• szczegółowe relacjonowanie dolegliwości

• względnie stabilnie obniżony nastrój

• niewielki wysiłek wkładany w wykonywanie codziennych zadań

• częstsza odp. → “nie wiem”

vs.

OTĘPIENIE:

• powolny, skryty początek

• ogólnie formułowane skargi

• zmienność w zakresie reakcji emocj.

• zauważalny wysiłek, by sprostać wyzwaniom → próby maskowania trudności

• częściej → próba odpowiedzi na pytania (zazwyczaj błędne)

Depresja lekooporna

TRD - treatment-resistant depression - dot. ok. 30% osób cierpiących na depresję

→ najczęstsza definicja: brak satysfakcjonującej odpowiedzi na co najmniej 2 próby leczenia przeciwdepresyjnego o odpowiedniej dawce i czasie trwania

→ Próba leczenia - powinna trwać od 6 do 8 tyg.

→ Należy wykluczyć pseudooporność → może wynikać z:

• nieadekwatnej dawki leku

• zbyt krótkiego czasu leczenia

• braku przestrzegania zaleceń przez pacjenta

Specyfika TRD

• wysoce nawrotowy charakter - ok. 80% pacjentów z TRD doświadcza nawrotu w ciągu roku od remisji

→ Porównanie z innymi pacjentami depresyjnymi:

• o 12% więcej wizyt ambulatoryjnych

• 1,4-3 razy więcej leków psychotropowych

• 2-krotnie wyższe ryzyko hospitalizacji

• 19-krotnie wyższe koszty leczenia (dłuższy czas trwania epizodu, większa częstość korzystania ze świadczeń)

Czynnika ryzyka TRD

• współwystępujące choroby somatyczne lub psychiczne (np. niedoczynność tarczycy, niedobory witamin, zaburzenia lękowe / osobowości)

• czynniki kliniczne - np. “ciężkość” choroby, opóźnienie w rozpoczęciu leczenia

• interakcje lekowe

• czynniki genetyczne

• cechy dwubiegunowości (nierozpoznany CHAD)

Czynniki biologiczne zaburzeń afektywnych

→ czynniki GENETYCZNE- potwierdzona rola dziedziczenia w etiologii zaburzeń, ALE nie do końca poznany mechanizm (dziedziczymy chorobę czy predyspozycję?)

!!! Zaburzenia dwubiegunowe → większy stopień odziedziczalności niż dla jednobiegunowych.

→ hipoteza MONOAMINOWA- dysfunkcje w zakresie przewodnictwa:

• SEROTONInergicznego )

• DOPAMInergicznego > spadek stężenia

• NORADREnergicznego )

• ACETYLOCHOLInergicznego → odchylenia parametrów

→ rola HORMONÓW:

• oś PODWZGÓRZE - PRZYSADKA - NADNERCZA (oś “stresu”)

• niedobory tyroksyny = zaburzenia tarczycy

• niedobory testosteronu u mężczyzn

• niedobory estrogenu u kobiet

→ hipoteza ZAPALNA - obecność stanu zapalnego i aktywacja układu immunologicznego w depresji = nadmierne stężenie cytokin prozapalnych !

→ USZKODZENIA w obrębie LEWEJ półkuli mózgu =

• wyraźne obniżenie nastroju

• myślenie katastroficzne

• skłonność do płaczu

Koncepcje psychoanalityczne

1) Freud → reakcja na STRATĘ (kochanej osoby, wartości, celu):

• żałoba - głębokie przygnębienie, utrata zainteresowania światem, zahamowanie aktywności

vs.

• melancholia - wyraźne obniżenie poczucia własnej wartości, skierowanie rozczarowania i złości na siebie

2) John Bowlby (1980) → rola doświadczeń z wczesnego dzieciństwa:

→ rola LĘKOWEGO stylu przywiązania:

• lęk przed samotnością i bezradnością w trudnych syt.

• wstyd, niskie poczucie własnej wartości, tendencja do zamartwiania się i samooskarżania

Podejście poznawczo-behawioralne

1) Aaron Beck (1967) → TRIADA DEPRESYJNA - negatywne przekonania nt:

• własnej osoby

• świata

• przyszłości

→ błędy myślenia - automat. negatywne myśli

→ negatywne schematy Ja

2) Seligman (1975) → teoria WYUCZONEJ BEZRADNOŚCI - wiele cech wspólnych z depresją:

• bierność, smutek, brak apetytu, niedobór snu

• pesymistyczny styl atrybucji → przyczyny niepowodzeń = wewn., globalne, stabilne vs. przyczyny sukcesów = zewn., konkretne, niestabilne

3) RUMINACJE → rozpamiętywanie wydarzeń i ich negatywnych konsekwencji

4) Standardy Ja → standardy osobiste, Ja idealne

5) Model PODATNOŚĆ - STRES → zespół czynników podatności na depresję w syt. trudnych, np.:

• brak wsparcia w bliskim związku

• brak stałego zatrudnienia

• samotne wychowywanie dzieci

• utrata matki przed 11 r.ż.

Diagnoza depresji

I. Kwestionariusz do Pomiaru Depresji, 2015 (75 stwierdzeń)

→ zawiera normy dla młodzieży (16-19 lat) i dorosłych (18-69 lat)

→ wyniki ujmowane na 5 skalach, z których sumuje się wynik łączny = ogólny wskaźnik nasilenia objawów

II. Skala Depresji Becka, 1961

→ 21 pkt ocenianych wg. intensywności objawów (0-3)

→ interpretacja wyników:

• 0-11 → bez depresji

• 12-26 → łagodna depresja

• 27-49 → umiarkowanie ciężka depresja

• 50-63 → bardzo ciężka depresja