CLASE IV - PARCIAL

¿Cuál es el pronóstico periodontal?

El pronóstico periodontal es la predicción del curso probable, la duración y el desenlace de una enfermedad, basándose en:

• El conocimiento de su patogénesis.

• La presencia de factores pronósticos.

El pronóstico se establece después de realizar el diagnóstico y antes de formular el plan de tratamiento.

Además, es un procedimiento DINÁMICO, porque debe reevaluarse después de cada fase del tratamiento, incluyendo la terapia de mantenimiento.

¿En qué se basa el pronóstico periodontal?

1. Conocimiento de la enfermedad, y de cómo tratarse clínicamente 

• Recordar cómo se da la formación de PB, cepillado, auxiliares para limpieza (lo que ayuda a controlar la enfermedad) 

2. Experiencia previa del clínico, con éxitos y fracasos en casos similares 

3. Antecedentes del paciente, historia médica y odontológica personal

• Idea clave: el pronóstico predice el DESENLACE de una enfermedad ya presente, no debe confundirse con el riesgo 

¿Cuáles son los pasos para establecer el tratamiento periodontal?

• Diagnostico 

• Pronostico

• Plan de tratamiento 

¿Cuál es la diferencia entre riesgo y pronóstico periodontal?

Riesgo:

• Es la probabilidad de que una persona DESARROLLE una enfermedad en un periodonto determinado.

• Se evalúa antes de que exista la enfermedad.

• Los factores de riesgo aumentan la posibilidad de desarrollarla.

• Ejemplo: fumar aumenta el riesgo de desarrollar periodontitis.

Pronóstico:

• Es la predicción del curso o desenlace de una enfermedad que YA ESTÁ PRESENTE.

• Se evalúa después de diagnosticar la enfermedad.

• Los factores pronósticos ayudan a predecir su desenlace.

• Ejemplo: fumar puede empeorar el pronóstico de una periodontitis ya establecida.

¿Cuáles son las dos formas de clasificar el pronóstico periodontal?

Los sistemas de pronóstico se han construido a partir de dos preguntas diferentes:

1. ¿Se perderá el diente?

• Se basa en estudios sobre mortalidad dental, es decir, pérdida de dientes.

• Sus categorías son:

  • Bueno

  • Aceptable

  • Malo

  • Cuestionable

  • Irremediable

2. ¿Puede estabilizarse el soporte periodontal? — Sistema de Kwok y Caton

• Se basa en la probabilidad de lograr estabilidad del aparato de soporte periodontal con el tratamiento.

• Sus categorías son:

  • Favorable

  • Cuestionable

  • Desfavorable

  • Irremediable

¿Cómo se clasifica el pronóstico periodontal según el sistema clásico de mortalidad dental?

• Bueno: control de los factores etiológicos y soporte periodontal adecuado; el diente es fácil de mantener por el px y el clínico 

• Aceptable: 25% de pérdida de inserción o pérdida ósea, lesión de furca grado I, ubicación y profundidad permiten buen mantenimiento con buena cooperación 

• Malo: 50% de pérdida de inserción o PO, lesión de furca grado II; el mantenimiento es posible, pero difícil 

• Cuestionable: >50% de pérdida de inserción o PO, relación corona-raíz desfavorable (raíz más corta y corona más grande), lesión de furca grado II de difícil acceso o III, movilidad 2-3, proximidad radicular. 

• Irremediable: inserción o nivel óseo insuficiente para mantener salud, comodidad y función. Se recomienda la extracción 

Todos los dientes que están relacionados a un pronóstico cuestionable no duran más de 5 años

¿Cómo clasifica Kwok y Caton el pronóstico periodontal?

Basado en la probabilidad de lograr estabilidad del aparato de soporte periodontal mediante el tx y mantenimiento 

• Favorable (probable): el tratamiento integral y el mantenimiento estabilizaran el diente, es poco probable que se pierda soporte 

• Cuestionable (posible): factores locales/sistémicos controlables o no, Si se controlan, el estado se estabiliza; si no, puede haber más destrucción. 

• Desfavorable (poco probable): los factores que influyen no pueden controlarse; es poco probable evitar futura destrucción periodontal 

• Irreversible (imposible) : el diente debe extraerse 

Es un sistema más práctico para decisiones terapéuticas, pero al no tener ciertos criterios numéricos conserva cierta subjetividad clínica

¿Qué es el pronóstico provisional y cuál es su importancia?

• En muchos casos conviene esperar a completar y evaluar permite iniciar tratala fase I del tratamiento antes de fijar un pronóstico definitivo 

1. Permite iniciar el tx: en dientes con futuro dudoso, con la esperanza de que una respuesta favorable incline la balanza a su favor

2. Ayudar a fijar expectativas: informar al ox sobre el pronóstico provisional le ayuda a entender los posibles resultados del tx.

3. Se confirma  en la reevaluación: tras observar la respuesta tisular a la higiene oral, el raspado y alisado radicular y el cumplimiento del px

la fase de reevaluación permite decidir si se necesita cirugía periodontal y elegir el intervalo adecuado de mantenimiento

¿Cuál es la diferencia entre el pronóstico general y el pronóstico individual?

• Pronostico general 

  • Se refiere a la dentición en su conjunto 

  • Responde: 

    • ¿Que debe realizarse el tratamiento? 

    • Es orobale que el tratamiento tenga éxito? 

    • Los dientes remanentes pueden soportar la carga de una prótesis, si se necesita?

  • Incluido por: edad gravedad actual, enfermedad sistémica tabaquismo, biopelícula/ calculo, cumplimiento y posibilidades protésicas

• Pronóstico de cada diente:

  • Se determina después del pronóstico general - y está influida por e​l 

  • Ejemplo: un px con diabetes no controlado y periodontitis grave generalizada tiene un pronóstico general desfavorable 

  • En este contexto, tratar un diente “cuestionable” es más difícil que tratar un diente similar en un px con pronóstico general solo cuestionable

¿Qué factores deben considerarse al establecer el pronóstico periodontal?

• Clinicos generales 

  • Edad del px

  • Gravedad de la enfermedad 

  • Control de biopelícula 

  • Cumplimiento del px 

• Sistémicos y ambientales 

  • Tabaquismo 

  • Enfermedad o condicion sistemica 

  • Factores geneticos 

  • Estres 

• Locales 

  • Biopelícula y cálculo 

  • Factores anatomicos 

  • Movilidad dental 

  • caries , vitalidad reabsorción 

• Protesicos y restauradores

  • Restauraciones subgingivales

  • Prótesis dentosoportada

  • Selección de pilares 

¿Cómo influye la edad del paciente en el pronóstico periodontal?

Ante niveles comparables de inserción y hueso remanente, el pronóstico suele ser mejor en el paciente de mayor edad 

• Paciente joven 

• La misma destrucción ocurrió en menos tiempo → sugiere progresión más agresiva 

• Puede reflejar enfermedad sistémica, tabaquismo u otros factores 

• La mayor capacidad reparadora esperada no compensa una destrucción tan rápida 

• Paciente mayor 

  • La misma destrucción ocurrió en un periodonto más largo: progresión más alta 

  • Generalmente se asocia a un mejor pronóstico comparativo 

  • De igual forma. Deben valorarse siempre en los factores individuales del caso 

¿Cómo influye la gravedad de la enfermedad en el pronóstico periodontal?

• El nivel de inserción clínica, el nivel óseo radiográfico y la profundidad de la bolsa deben analizarse EN CONJUNTO 

  • Nivel de inserción clínica: revela la extensión aproximada de superficie radicular sin ligamento periodontal 

  • Nivel óseo radiográfico: muestra cuánta superficie radicular permanece rodeada de hueso 

  • Profundidad de la bolsa: menos determinante que el nivel de inserción, bolsa mayor o igual a 5 mm dificultan eliminar biopelícula y cálculo 

• Tipo de defecto óseo

• Horizontal: depende de la altura ósea existente; es poco probable regenerar altura clínicamente 

• vertical/ intraóseo (3 paredes): excelente posibilidad de regeneración hasta la cresta existente 

• Extensión de la pérdida ósea: 

  • Circunferencial: pero pronostico que una pérdida localizada. 

  • Altura desigual entre superficies: el centro de rotación se acerca a la corona, distribuyendo mejor las fuerzas y reduciendo la movilidad 

¿Cómo influyen el control de la biopelícula y el cumplimiento del paciente en el pronóstico periodontal?

• Control de la biopelícula: la biopelícula bacteriana es el principal factor etiológico de la enfermedad periodontal 

  • Su eliminación diaria y eficaz por parte del paciente es indispensable para el éxito del tratamiento y para el pronóstico general– si ella, ningún otro factor favorable basta. 

• Cumplimiento del px

• Depende de la actitud del px, su deseo de conservar los dientes y su disposición a controlar la biopelícula 

• El incumplimiento del mantenimiento periodontal se asocia  significativamente con progresión de la enfermedad y pérdida dental

• Si el px no está dispuesto a cooperar, el clínico puede negarse a aceptarlo para tx - dejándolo documentado. 

¿Cómo influye el tabaquismo en el pronóstico periodontal?

• Tabaquismo: Existe un efecto DOSIS-RESPUESTA:  Cuanto más fuma el paciente, mayor la destrucción tisular y peores los resultados del tratamiento   

• Fumador: estadio I-II (leve- moderada) → cuestionable 

• fumador : estadio III-IV (grave) → desfavorable / irremediable 

• Deja de fumar: estadio I-II  →  puede mejorar a favorable

• Deja de fumar: estadio III-IV → puede mejorar a cuestionable 

Dejar de fumar puede modificar los resultados del tx y por lo tanto, el pronóstico es la intervención de amyor impacto que puede tomar el px fumador

¿Cómo influyen las enfermedades o condiciones sistémicas en el pronóstico periodontal?

• Diabetes: la prevalencia y gravedad de periodontitis es mayor en diabetes mal controlada. Con buen control y periodontitis leve-moderada, el pronóstico suele ser favorable 

• Necesidad de cirugía imposibilitada: cuando el estado de salud general impide realizar cirugía periodontal indicada, el pronóstico se vuelve cuestionable 

• Condiciones incapacitantes: ej parkinson → limitan la higiene oral del px. Los cepillos eléctricos y dispositivos automatizados pueden mejorar el pronóstico

en general en pc con trastornos sistémicos afectan la progresión de la enfermedad, el pronóstico mejora cuando se corrige o controla el problema sistémico subyacente -  el pronóstico depende del cumplimiento del px con su tx medico y odontologico

¿Cómo influyen los factores genéticos y el estrés en el pronóstico periodontal?

• Factores genéticos: 

  • Los polimorfismos de IL-1 (mayor producción del IL-.16) se relacionan con más riesgo de periodontitis grave y generalizada. También influyen en IgG2 y en receptores FcyRII de neutrófilos. 

  • ¿Cómo influye el pronóstico: 

    • Detección temprana: medidas preventivas y terapéuticas precoces

    • Guia decisiones terapéuticas: antibiótico complementarios, más frecuencia de mantenimiento

    • Identifica personas jóvenes en riesgo por agregación familiar antes de que aparezca la enfermedad 

• estres 

  • El estrés físico y emocional, así como el abuso de sustancias, pueden alterar la capacidad del paciente para responder al tratamiento periodontal 

  • Estos factores deben afrontarse de manera realista al intentar establecer un pronostico.

¿Cómo influyen los factores anatómicos locales en el pronóstico periodontal?

El desafío microbiano de la biopelícula y el cálculo es el factor local más importante – pero la anatomía dental puede dificultar su eliminación

• Proyecciones cervicales del esmalte: 

  • 28.6% de molares mandibulares y 17% de maxilares; interfieren con el aparato de inserción 

• Perlas de esmalte: 

  • menos frecuentes (1.1-5.7%); más prevalentes en terceros molares maxilares  (es lo mismo que en las proyecciones pero vana  ser depósitos de perlas que vana  estar en als superficie radicular) 

• Crestas de bifurcación: 

  • presentes en 73% de primeros molares mandibulares,atraviesan la furcación 

• Concavidades radiculares: 

  • más marcadas en premolares maxilares y molares mandibulares; difíciles de limpiar 

• Surco del desarrollo: 

  • surco patogingival: 5.6% de incisivos laterales maxilares, retiene palca 

• Proximidad y furcación: 

  • áreas interproximales estrechas y furcaciones de difícil acceso instrumental 

¿Por qué la afectación de furca representa un reto para el pronóstico periodontal?

• En el 58% de los primeros molares maxilares y mandibulares, la entrada de la fruición es más estrecha que el ancho de las curetas convencionales 

  • 7-8 mm: profundidad promedio de la furcación medio distal de premolares maxilares - el pronóstico más difícil 

  • 2.5-5 mm: longitud tipica del tronco radicular enmolares maxilares y mandibulares

  • > 3 mm: pérdida de inserción que puede señalar afectación de furcación en molares 

La ubicación importa: 

• Las furcaciones vestibulares y linguales de molares mandibulares o las vestibulares de molares maxilares: 

• Ofrecen buen acceso para la higiene oral, el pronóstico suele ser mejor 

• los defectos interproximales de molares maxilares son los más difíciles de alcanzar

Superiores: 

- diente lesión de furca en distobucal y mesiopalatino es estadio malo 

Inferiores: 

• Grado 1→ puede mantenerse 

• Grado 2 → se puede mantener 

• Grado 3 → pronóstico irremediable hay que hacer extracciones 

¿Cómo influye la movilidad dental en el pronóstico periodontal?

La probabilidad de restablecer la estabilidad es INVERSAMENTE proporcional al grado en que la movilidad se debe a pérdida del HA

Movilidad corregible 

• Causada por inflamación gingival activa 

• Causada por trauma oclusal 

• Responde bien al tratamiento periodontal convencional 

Movilidad difícil de corregir 

• Resulta de la pérdida de HA de soporte

• Bolsas con movilidad responden peor que bolsas sin movilidad 

• La ferulizacion puede estabilizar, pero favorece acumulacion de placa

¿Cómo influyen la caries, la vitalidad dental y los factores protésicos en el pronóstico periodontal?

• Caries extensa: debe evaluarse la viabilidad de una restauración adecuada y tratamiento endodóntico antes de iniciar el tratamiento periodontal 

• Vitalidad y reabsorción: el pronóstico de dientes no vitales tratados no difiere del de los vitales. La reabsorción radicular extensa compromete la estabilidad 

• Dientes pilares de prótesis: los dientes pilares soportan mayores exigencias funcionales, requieren criterios más estrictos de pronóstico 

• Márgenes subgingivales: se asocia a más biopelícula, inflamación y pérdida ósea que los márgenes supragingivales bien contorneados 

|lo que rodea al diente también pronostica|

¿Cuál es el pronóstico de las enfermedades gingivales?

Inducida por biopelícula

• Enfermedad reversible 

• Pronóstico BUENO si se eliminan los irritantes locales y el px coopera con buena higiene 

• Medida por factores sistémicos/locales

  • Pubertad, embarazo, diabetes, discrasias, tabaquismo 

  • El pronóstico depende de controlar también estos factores 

¿Cómo influyen el estadio y el grado de la periodontitis en su pronóstico?

El estadio representa la gravedad de la enfermedad y el grado indica su velocidad de progresión:

• Estadios I-II y grados A-B: corresponden a una periodontitis leve o moderada, con progresión lenta o moderada. El pronóstico suele ser favorable, especialmente si la inflamación se controla mediante una buena higiene oral y la eliminación de factores retentivos de biopelícula.

• Estadios III-IV y grado C: corresponden a una periodontitis grave y de progresión rápida. Puede existir pérdida ósea hasta el tercio medio radicular o más, afectación de furcas, defectos verticales y pérdida de dientes. Por ello, el pronóstico puede ser cuestionable, desfavorable o irremediable.

Además, la periodontitis localizada suele tener mejor pronóstico general que la generalizada, mientras que el patrón molar-incisivo de progresión rápida en pacientes jóvenes presenta un pronóstico menos favorable.

¿Cuál es el pronóstico de las enfermedades periodontales necrosantes?

• Gingivitis ulcerativa necrosante (GUN): factor principal es la placa; se complica con estrés, tabaquismo y destrucción. Buen pronóstico si se controlan lllll,l,

• Periodontitis ulcerativa necrosante (PUN): la necrosis avanza al ligamento y hueso, en px sanos, depende de controlar biopelícula y factores secundarios

• En pacientes inmunocomprometidos (P. ej.  VIH) El pronóstico depende también de tratar la condición sistémica de base 

¿Cómo se integra el pronóstico en el proceso clínico periodontal?

• El proceso clínico sigue esta secuencia: examen y recopilación de datos → diagnóstico → pronóstico → tratamiento.

• El diagnóstico requiere un examen exhaustivo y cuidadoso 

• El pronóstico se basa en dx preciso

• Las decisiones terapéuticas se basan en el pronóstico

• Las decisiones terapéuticas se toman para MEJORAR el pronóstico

• El dx y el pronóstico pueden cambiar en el tratamiento

El pronóstico irremediable es el más fácil de asignar– y también el que con mayor facilidad se asigna por error. Debe fijarse con precaución: sus consecuencias son irreversibles

¿Por qué es tan difícil establecer el pronóstico periodontal?

El pronóstico periodontal es difícil de determinar por varias razones:

• Examen limitado sin anestesia: puede resultar difícil sondear con precisión y conocer la verdadera extensión de la pérdida ósea.

• Progresión episódica: la periodontitis avanza mediante brotes, alternando periodos de inactividad con etapas de destrucción. Actualmente, no siempre es posible determinar con certeza si una lesión se encuentra activa o cuándo volverá a progresar.

• Anatomía revelada durante la cirugía: la forma y profundidad reales del defecto óseo algunas veces solo se observan al elevar un colgajo y retirar el tejido de granulación.

• Motivación y respuesta variables: el compromiso, el cumplimiento y la capacidad de cicatrización del paciente se conocen realmente durante el tratamiento.