Artikel 6 - Willems - Mental health services in belgium

gezondheidszorg België

complexe overheid met overlappende maar toch gefragmenteerde verantwoordelijkheden op vlak van gezondheidszorg

hedendaagse problemen waar politieke maatregelen voor nodig zijn (3)

• aantrekken, aannemen & behoud van bekwaam personeel

• zorgen voor een rechtvaardige beloning in alle instellingen & beroepen

• aanpakken van kritieke gebieden: oa forensische, transculturele & transitiepsychiatrie

waarom is ggz gestegen op de politieke agenda?

om historische onderfinanciering weg te werken

OECD

Organization for Economic Cooperation and Development

goede kwaliteiten van België mbt gezondheidszorg itt OECD (3)

• hogere populatiesatisfactie rond beschikbaarheid & kwaliteit van gezondheidszorg (90% vs 67%)

• groter deel van de populatie van 65+: in goede gezondheid (59% vs 46%)

• minder mensen lijden aan chronische ziekte

minder goede kwaliteiten van België (3)

• veel voorkombare ziekenhuisopnames

• zwaar drinken komt vaak voor

• zorgwekkende zelfmoordcijfers

Waarom is deze studie cruciaal?

Cruciaal om de weg naar een eerlijk budget voor de GGZ te vinden

prevalentie volwassen populatie (4)

• prevalentie psychologische stoornissen in VL: 22% & gestegen

• prevalentie depressie in België hoger dan internationale standaarden

  • 25% vd populaite al voor leeftijd v 16

• prevalentie angststoornis: 7% & gestegen

• prevalentie alcoholgerelateerde stoornissen: 11% & gestegen

  • manifesteert vaak al in de adolescentie

verklaring voor stijging prevalentie psychologische stoornissen in België (2)

• er werd breder gescreend

• meer psychologische stoornissen opgenomen

prevalentie stoornissen in kinderpopulatie: jongens vs meisjes

• 30% gediagnosticeerd met minstens 1 psychopathologie

• jongens: meer ADHD, relatiestoornissen & gedragsstoornissen

• meisjes: meer emotionele stoornissen

belangrijkste doodsoorzaken in België (2)

• mentale ziektes (3e belangrijkste)

• neurologische ziektes (4e belangrijkste)

mentale problemen & werkloosheid & armoede

• 10% meer kans op werkloosheid als je mentale problemen hebt

• 2x zoveel kans om in armoede te leven

onvervulde behoeften

mensen die geen toegang hebben tot professionele of residentiële zorg, terwijl ze wel voldoen aan de criteria voor een psychologische stoornis afgelopen 12 maanden

waarom zijn er mensen met onvervulde behoeften? (2)

• terughoudendheid om hulp te zoeken

• wachtlijst

waarom is er een vertraging van 10 jaar voor mensen om hulp te zoeken?

• gebrek aan behoefte om in behandeling te gaan

• financiële moeilijkheden

• verlangen om het zelf op te lossen

• twijfel aan de effectiviteit van de behandeling

• niet weten waar hulp zoeken

Hoe snel gaat het wnr ze wel hulp zoeken?

• helft krijgt eerste afspraak binnen 1 maand

• 75% binnen 3 maanden

• 43% langer wachten dan 6 maanden bij pschiater

• alles samengenomen: mediaan v 3 maanden

Welke 3 soorten medicatie komen het vaakst voor?

1. antidepressiva: stijging

   1. wallonie > vlaanderen > brussel

   2. hoogst bij vrouwen en ouderen

2. antipsychotica: verdubbeld

   1. vaak in rusthuizen

   2. hoogst in wallonie en brussel

3. slaap- en kalmeringsmiddelen: gedaald

   1. hoogst bij vrouwen en mensen ouder dan 75

federale overheid

ziet toe op nationale zaken zoals defensie & justitie

uit wat bestaan gefedereerde entiteiten? (2)

• 3 regionale overheden: Brussel, Wallonië, Vlaanderen

• 3 linguïstische gemeenschappen: Vlaams, Frans, Duits

In vlaanderen: regionale en linguïstische samengesmolten

butterfly agreement

• 6e Belgische staadshervorming

• verschuiving van bepaalde competenties van de Federale overheid naar de Gefedereerde entiteiten

  • federale overheid blijft verantwoordelijk voor het grootste deel

shift van minder psychiatrische bedden naar meer gemeenschapszorg in 3 golven

1. eerste hervorming: 1990

2. tweede hervorming: 1999

3. derde hervorming: 2010

eerste hervorming (1990)

• vermindering aantal psychiatrische bedden

• om geschikte opvang buiten psychiatrische ziekenhuizen mogelijk te maken

• voor gestabiliseerde maar chronische patiënten

tweede hervorming (1999)

• overgang van patiënten van ziekenhuizen naar maatschappelijke instellingen bevorderen

• door het aantal bedden in psychiatrische ziekenhuizen uit te breiden & meer plaatsen voor begeleid wonen te creëren

• ook focus op:

  • samenvoegen van intensieve & gespecialiseerde behandelingen in psychiatrische ziekenhuizen

  • versterken van samenwerking tussen inpatient & outpatient diensten

derde hervorming (2010)

• hervorming Artikel 107 van de ziekenhuiswet

• hierdoor konden middelen verschoven worden van traditionele residentiële zorg naar alternatieve manieren van zorg

• hervorming van GGZ diensten bij volwassenen en bij kinderen & adolescenten

doelen derde hervorming 2010 (hervorming Artikel 107) (4)

• gemeenschapsgerichte zorg versterken

• zorg integreren

• sociale revalidatie verbeteren

• aantal opnames in psychiatrische ziekenhuizen verminderen

hervorming van Artikel 107 (3e hervorming, 2010) werd operationeel gemaakt in 5 functies

• preventie, snelle detectie & interventie

• behandeling van patiënten in thuisomgeving

• psychosociale rehabilitatie

• intensere residentiële zorg

• ontwikkeling van specifieke huisvestingsvoorzieningen

hervorming GGZ diensten bij volwassenen (3e hervorming, 2010)

• 20 mentale gezondheidsnetwerken voor volwassenen

• gefocust op meer gemeenschapszorg

• taken:

  • focussen mentale gezondheidspromotie en preventie

  • zorg leveren zo dicht mogelijk leefomgeving

  • psychosociale rehabilitatie verbeteren: sociale vaardigheden

  • meer gespecialiseerde mentale gezondheidsafdelingen

  • specifieke woonvormen en woonformules

kritische bedenking bij hervorming Artikel 107

onvoldoende capaciteit voor geschikte intensieve residentiële zorg voor patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen

gevolg/conclusie van de 3 hervormingen (& hervorming Artikel 107)

door de beschikbare middelen worden zorgverleners gedwongen te kiezen tussen:

• een individuele aanpak met langdurige trajecten, wat leidt tot langere wachtlijsten

• OF een systeembenadering met kortere, vaak onbevredigende trajecten, maar met beheersbare wachtlijsten

Wat is het bismarckiaans zorgverzekeringsmodel?

Werknemers en werkgevers dragen bij adhv verplichte inhoudingen op het loon wat zorgt voor een wijdverspreide toegang tot zorg

Welke hedendaagse formele diensten zijn er? Starten met het bovenste niveau

1. Psychiatrische ziekenhuizen en psychiatrische afdelingen in algemene ziekenhuizen

2. Psychiatrische verzorgtehuizen

3. Initiatieven voor begeleid wonen

4. Centra voor geestelijke gezondheidszorg

5. Revalidatiecentra

6. Mobiele ‘outreach’ teams

7. Psychiaters

8. Klinische psychologen en klinische orthopedagogen

helft van de belangrijkste diagnoses in kinderpsychiatrie (3)

• autisme

• aanpassingsstoornis

• depressie

belangrijkste stromen van inkomsten voor ziekenhuizen (2)

• Federal Budget of Financial Means (BFM)

  • dekt een deel vd algemene activiteiten maar onderfinanciert de ziekenhuizen

• overschrijvingen van dokterskosten

psychiatrische verzorgstehuizen: wat & voor wie?

• uitgebreide zorg & ondersteuning bij dagelijkse activiteiten

• voor mensen met een chronische, maar gestabiliseerde psychiatrische conditie of mentale beperking

financiële kosten in psychiatrische verzorgstehuizen

• gefedereerde entiteiten betalen een vast bedrag per patiënt per dag

• de gebruiker moet zelf ook een dagelijkse bijdrage leveren, obv status & familiesituatie

initiatieven voor begeleid wonen: wat?

• herstelgerichte begeleiding voor volwassenen/ouderen met een ernstig, langdurig psychiatrisch probleem

• kunnen individueel of gezamenlijk verblijven in gespecialiseerde faciliteiten

financiële kosten initiatieven voor begeleid wonen

• gefedereerde entiteiten betalen een vast bedrag per plaats per dag

• niet inbegrepen:

  • huisarts

  • psychiater

  • medicatie

  • verblijfskosten

doelen van psychiatrische thuiszorgteams (3)

• patiënten in eigen thuisomgeving ondersteunen & informeren

• coördinatie tss professionals waarborgen

• eerstelijnsprofessionals die te maken hebben met patiënten met psychische problemen ondersteunen

centra voor geestelijke gezondheidszorg: wat?

• voorzien ambulante diensten via een multidisciplinair team

• dat team bestaat uit minstens:

  • een psycholoog

  • een psychiater

  • een sociaal werker

  • & een administratief werker

financiële kosten centra voor geestelijke gezondheidszorg

• gefedereerde entiteiten betalen personeel & operationele kosten met een globaal budget

• de gebruiker heeft een vaste bijdrage per sessie, obv sociale status

revalidatiecentra: wat?

voorzien ambulante en residentiële zorg

wat zijn mobiele teams?

multidisciplinaire teams die intensieve & gespecialiseerde zorg voorzien in een thuisomgeving

soorten mobiele ‘outreach’ teams (2)

• type A: in acute crisissituaties

• type B: voor langere periodes

trainingsprocedure psychiaters (5)

1. rigoureus selectieprocedure met quotasysteem

2. theoretische universiteitsvakken over klinische & legale aspecten

3. wetenschappelijke master thesis schrijven & wetenschappelijke publicatie in peerreviewed journal doen

4. klinische stage van 5 jaar op verschillende plaatsen, van telkens minstens 6 maand

5. aangeraden om daarna een postgraduaat van 4 jaar te doen

conventie

maakt volledige/gedeeltelijke terugbetaling van psychiaters mogelijk

financiële kosten psychiaters

• consultaties worden grotendeels terugbetaald met een vergoedingssysteem waar elke 2j wordt over onderhandeld

• terugbetaald door:

  • federal national institute of health & disability insurance (NIHDI)

  • de overheid

  • ziekenfondsen

een psychiater kan niet of wel akkoord gaan met conventie

• wel akkoord: additionele financiële voordelen

• niet akkoord: kan extra kosten vragen aan patiënt

• half akkoord: aanpassen afhankelijk van de werksituatie

• hoog percentage gebruikt conventie

klinisch orthopedagoog

• preventie, diagnose, begeleiding & behandeling van:

  • educatie-

  • ontwikkelings-

  • leer-

  • gedrags-

  • & emotionele stoornissen/problemen

  • & psychosociale gevolgen

• pp: kinderen, adolescenten, jongvolwassenen

• extra aandacht voor bredere familiale & contextuele factoren

meest frequente doelgroepen van klinisch orthopedagogen (3)

• intellectuele beperkingen

• gedrags-/emotionele problemen

• autisme

klinisch psycholoog vs klinisch orthopedagoog

• klinisch psycholoog focust meer op het individuele

• maar toch vage grenzen

beschermde beroepstitels

alleen met een master klinische psychologie/orthopedagogie + visum van de overheid

financiële kosten klinisch psychologen & orthopedagogen

• bijna volledig op kosten van de patiënt

• soms is er terugbetaling afhankelijk van welke ziekteverzekering

• sinds Artikel 107 is er een groeiend budget van de federale overheid om terugbetalingen te kunnen doen

  • voor gelimiteerd aantal individuele & groepssessies

  • vnl voor mensen met licht - gematigde problemen

probleem forensische psychiatrische diensten

delinquenten met een psychiatrische stoornis zijn opgesloten in een gewone gevangenis zonder toegang tot de benodigde psychiatrische behandelingen

hoe sociale integratie van delinquenten prioriteren? (2)

• ontvangstfaciliteiten oprichten

• dienstenopties vergroten voor extra-penitentiaire zorg (= buiten-gevangenis zorg)

Legal Psychiatry Centers (LPC)

• gericht op personen met uiteenlopende behoeften

• bieden time-out-ruimtes voor personen wiens behandeling tijdelijk opgeschort is wegens gedragsproblemen

hoe proberen ze het probleem van de forensische psychiatrische diensten te verbeteren? (2)

• gespecialiseerde zorgsystemen

• uitbreiding in het ziekenhuis & residentieel zorgaanbod

nieuwe wet omtrent gedwongen opname

wet houdende diverse bepalingen betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke

nieuwe wet omtrent gedwongen opname: 3 noodzakelijke condities voor gedwongen opname

• aanwezigheid van een psychiatrische conditie

• mogelijk gevaar voor de veiligheid van zichzelf/anderen

• onmogelijkheid van een vrijwillige behandeling

legale maatregels bij gedwongen opname: wat kan opgelegd worden?

• beschermde observatieperiode

• vrijwillige behandeling onder voorwaarden

• kunnen tot 1 maatregel mergen indien nodig

duur gedwongen opname

• 40 dagen

• kan verlengd worden met max 1 jaar

48u klinische observatieperiode

• als de gedwongen opname urgent is

• deze observatieperiode kan dan geïntroduceerd worden

• om te bepalen of de maatregel doorgevoerd moet worden of niet

welke nieuwe aanpassing wou men doen mbt gedwongen opname?

4e noodzakelijke conditie voor gedwongen opname toevoegen:

• potentieel voor duurzame verbetering tijdens beschermende opname van de psychiatrische toestand

• voornamelijk wnr er comorbiditeit is van een levensbedreigende somatische aandoening

maar deze aanpassingen zijn niet doorgevoerd

tekortkoming wet rond gedwongen opname

wet spreekt niet over ‘verplichte behandeling’

• iemand kan verplicht opgenomen zijn,

• maar de wet zegt weinig over wat mag/moet gebeuren qua behandeling

↔︎ artsen worden verwacht in de praktijk te handelen als goede familieleden die moeilijke beslissingen nemen wnr de patiënt wilsonbekwaam is

maar: er is hier geen wettelijk kader voor!

voorwaarden voor euthanasie (6)

• capaciteit om beslissingen te nemen

• terugkerend & aanhoudend verzoek

• ondraagbaar lijden

• veroorzaakt door een ongeneselijke ziekte

• er moet minstens 1 maand zitten tussen de aanvraag & moment van euthanasie

• 2 onafhankelijke dokters

  • waarvan minstens 1 psychiater die advies geeft aan de dokter die de euthanasie uitvoert

waaraan worden de oorzaken van euthanasie toegeschreven? (2)

• 1.4%: psychiatrische stoornissen

• 1.2%: cognitieve stoornissen

aantal daklozen & verblijf

• bijna 1/5 van de totale inpatient populatie

• verblijven meestal langer dan strikt noodzakelijk, bewust

fundamentele problemen ggz (3)

• tekort aan ggz professionals

• tijden van AI

• ongelijkheden in terugbetaling

wat kunnen we doen in de toekomst mbt fundamentele problemen ggz? (3)

• blijven focussen op de weg naar de-institutionalisering & versterken van gemeenschapsgebaseerde mentale zorg

• correcte terugbetaling van experts met ervaring

• geïntegreerde zorg → meer focus op eerstelijnszorg → opnames in hoger gespecialiseerde diensten voorkomen → kan wachttijden verkorten

waarop moeten we focussen in de toekomst? (4)

• transculturele psychiatrie

• transitie psychiatrie = kloof tss kind en volwassene

• forensische zorg moet worden herzien

• beschikbaarheid van medicijnen

→ patient-centered aanpak!!!

→ patiënt betrekken bij maken van keuzes