thema 2 alles

palpitaties

subjectieve, onaangename gewaarwordig van de hartslag

• kan je krijgen bij ritmestroonsisen, verstoring van normale regelmaat of frequentie sinusritme

• klachten: veranderde kracht hartslag, afwijkende hartfrequentie (te snel/langzaam), onregelmatige hartslag, ‘overslaan’ van hartslag

• gerelateerde klachten: dysnoe d’effort, licht gevoel in hoofd, duizeligheid, vermoeidheid

palpitaties epdemiologie

• 9 op 1000 patienten per jaar bij huisarts

• vooral vrouwen 65-74j

• jonge patienten vaker functioneel (anst, paniek, hyperventilatie)

• prevalentie atriumfibrilleren - 1,4% → mensen >_ 85j = 18%

niet bij elke hartslag een polsslag voelbaar

kenmerkend voor atriumfibrilleren

noramel prikkelvorming hart

• fase 0: snelle depolarisatie (Na_⁺ in)

• fase 1: geringe K⁺- uitstroom

• fase 2: trage Ca²⁺ - instroom

• fase 3: snelle repolarisatie (K⁺- uit)

• fase 4: rustfase → Na_⁺/K⁺-uitwisseling

stroomschema palpitaties

AV-blokken

• 1e graads: verlengde PQ (>200 ms)

• 2e graads Mobitz I: progrssieve PQ-verlenging → uitval

• 2e graads Mobitz II: plots uitval zonder verlenging

• 3e graads: volledig AV-dissociatie

stoornissen prikkelvorming

• abnormale automaticiteit = latente pacemakercellen zijn actiever dan sinusknoop

  • arteriele tachycardie, extrasystolen PAC/PVC, ventriculaire tachycardie

• triggerend activity = spontaneous depolarisatie na normale actiepotentialen

  • kan komen door EAD (early afterdepolarisation) en DAD (delayed afterdepolarisation)

    • torsades de Pointes, ventriculaire tachycardie

abnormale automaticiteit (prikkelstoornis)

• betekent dat cellen die normaal niet spontaan zouden vuren, ineens zelf impulsen gaan genereren.

• latente pacemakercellen zijn actiever dan sinusknoop

  • arteriele tachycardie, extrasystolen PAC/PVC, ventriculaire tachycardie

triggerend activity (prikkelstoornis)

• spontaneous depolarisatie na normale actiepotentialen

  • kan komen door EAD (early afterdepolarisation) en DAD (delayed afterdepolarisation)

    • torsades de Pointes, ventriculaire tachycardie

• extra elektrische prikkel doodat actiepotentiaal een nieuwe AP uitlokt

pacemaking

• primaire pacemaker is de sinusknoop → depolarseert spontaan 60-100x per min

• latente pacemakers: myocard van atria, AV-knoop, bundels van His, bundeltakken, Purinkje vezels en myocard van ventrikels

• hoe verder van de sinusknoop → hoe lager de depolarisatiefrequentie

• pacemakercellen staan onder invloed van autonome ZS

• medicatie kan direct invloed hebben op depolarisatie/repolarisatie of direct via autonome stimulatie

  • adrenerge stimulatie → versnelling ritme

  • vagale stimulatie → vertraging ritme

stoornissen prikkelgeleiding

• Re-entry tachycardia: atrium flutter, AVNRT

  • Cirkelvorming (re-entry circuit) met centrale blokkade

    • De prikkel beweegt rond een gebied dat niet geactiveerd kan worden (centrale blokkade). → Hierdoor ontstaat een gesloten elektrische lus.

  • Substraat voor geleiding

    • Functioneel substraat: veroorzaakt door verschillen in refractariteit van cellen (sommige cellen zijn nog ongevoelig voor een nieuwe prikkel).

    • Anatomisch substraat: een vaste structuur waar de prikkel omheen kan circuleren, zoals:

      • littekenweefsel na een infarct,

      • hartklepringen,

      • andere anatomische structuren.

  • Unidirectioneel blok

    • De prikkel kan in één richting niet passeren, maar wel in de andere.

    • Dit is essentieel om de cirkelbeweging te laten ontstaan.

  • Trigger

    • Een extra prikkel, meestal een ectopische slag (extrasystole), start het circuit.

    • De ectopische prikkel ontstaat buiten de normale pacemaker van het hart (de sinusknoop).

== onstaat doordat elektrische prikkel in hart steeds in kringetje blijft rondgaan

• pre-excitatie: wolff parkinson-white syndroom (door accessoire bundel (extra verbidning tussen V +A) - omzeilt AV-knoop, waar normaal geleiding langs gaat)

== deel van hartkamers eerder wordt geactiveerd dan normaal → doordat extra elektrische verbinding tussen atria + ventrikel aanwezig is

• = aangeboren afwijking

palpitaties betekenis

hartkloppingen; bewust voelen van hartslag

• onschuldige oorzaken: stress/angst, inspanning, cafeine, alcohol, nicotine, koorts

• hartgerelateerde oorzaken: extrasystolen (ectopische slagen), atriumfibrilleren, atriulflutter, re-entery tachycardieen

atriumfibrilleren

hartritmestoornis, waarbij atria snel en chaotisch samentrekken → geeft onregelmatig en vaak versnelde hartslag

• pompwerking van hart minder effectief + risico op complicaties (bv beroerte)

atriumflutter

hartritmestoornis, waarbij atria van hart veel sneller gaan samentrekken dan normaal → geeft snelle, vaak regelmatige hartslag

• kan hartkloppingen, kortademigheid of vermoeditheid veroorzaken

• is nauw verwant aan atriumfibrilleren, maar heeft meer georganiseerde elektrische activiteit

polikliniek

• anamnese vragen naar: hartfrequentie, regelmaat, duur en verloop, begeleidende klachten (syncope, dyspnoe), gebruik van genees en genotsmiddelen, uitlokkende factoren, fam gescheidenis

• LO: meten polsfrequentie en bloeddruk, palpatie pols, auscultatie hart, bloedonderzoek, ECG, soms holteonderzoek

syncope

tijdelijke, acuut beginnende, kortdurende, spontaan overgaande bewusteloosheid, veroorzaakt door cerebreale hypoperfusie

• 8,6/1000 per jaar, piekincidentie = pubertijd + oudere leeftijd

• meerdere soorten:

  • reflexsyncope

    • vasovagale syncope

    • situationele syncope

    • sinus caroticus syncope

  • orthostatische hypotensie

  • cardiale oorzaken

reflexsyncope

hersenen geven commando dat resulteert in een vertraging van hartslag + vasodilattatie

zorgt voor flauwvallen

• vasovagale syncope

• situationele syncope

• sinus caroticus syncope

vasovagale syncope

geleidelijke onwelwording met autonome activiteit (bleekheid, misselijkheid, zweten)

• kan komen door pijn, emotie, laag circulerend volume (warmte, medicatie, alchohol, koorts, diarree, uitputting)

Het is een plotselinge overreactie van het autonome zenuwstelsel:

• ↑ parasympathische (vagale) activiteit

• ↓ sympathische activiteit
  → hartslag daalt + bloedvaten verwijden
  → bloeddruk zakt
  → tijdelijk minder hersenperfusie
  → bewustzijnsverlies

situationele syncope

een subtype van reflexsyncope waarbij flauwvallen wordt uitgelokt door een specifieke handeling of situatie.

• kan voorkomen bij mictie of defecatie

sinus caroticus syncope

door teveel druk sinus caroticus in hals krijg je te sterk baroreflex → leidt tot bradycardie en bloeddrukdaling

orthostatische hypertensie

autonome ZS is niet in staat de bloeddruk in staande houding op peil te houden

• systolische RR datling in stande houding gedruende 3 min van > 20 mmHg of diastolisch > 10mmHg

• risicofactoren: medicatie (diuretica, antihypertensiva, antidepressiva), aandoeningen van hart, stoppen met inspanning/eten

cardiale oorzaken (syncope)

wegvallen cardiac output door ofwel geen/trage/snelle hartfrequentie, afname knijpkracht hart of in/uitstroombelemmering

• kan komen door: ritmestoornis (brady-/trachycardie), aortaklepstenose, obstructieve cardiomyopathie, ernstig hartfalen, longembolie, aortadessectie of pulmonale hypertensie

• anamnese: ineens wegvallen zonder voortekenen

• gepaard met palpitaties,dyspnoe en pijn op borst

• bij herstel hiervan is vaak rood gezicht en is patient direct helder + alert

overige oorzaken wegraken

• epilepsie

• PNES (psychogenic nonepileptic seizures: gepaard met schokken), of PSS (psychogenic pseudo syncope : patient ligt stil)

• hypoglycemie

• vertebrale TIA/CVA

• subclavian steal syndrome

• kataplexie (= kortdurend, platseling verlies van spierspanning, wel volledig bewust)

anamnese syncope

• kijk naar bleekheid, zweten, misselijkheid, hartkloppingen, angineuze kalchten

  • uitlokkende factoren: pijn op borst, angst, verandering lichaamshouding, mictie, fysieke inspanning, maaltijd (post-prandiaal)

• kijken verschijnselen tijdens wegvalen:

  • blauwgelaat, schuim op mond, trekkingen, bijtletsel aan tong (met name aan zijkant), urine-incotinentie (aanwijzing voor bewustzijnverlies)

• kijken na herstel of er post-ictale fase was → kan epileptisch insult zijn

• vragen op patient zich kon opvangen → geeft info over plotsteling karaketer van bewustzijnsverlies

syncope kenmerken

• kortdurend bewustzijnverlies

• verlies van spiercontrole → inzakken/vallen

• geen reactie op aanspreken/aanraken

• amnesie(geheugenverlies) van syncope periode

elektrofysiologische mechanisme van syncope

• re-entry = hierbij is er een circulerende elektrisch impuls door blokkende + vertragde geleiding

• automaticiteit = abnormale stijging van spontane diastolische depolarisatie

• triggered activity = vroeg impuls tijdens of na repolarisatie → veroorzaakt door afterdepolarisatie

kenmerken voor groot hartinfarct

• ECG: vaak grote afwijkingen → ST-infarct

• bloeddruk verlaagd

• bewustzijnsverlies + meten met ontregelde diabetes

ICD

implanteerbaar cardioverter-defibrillator = klein apperaatje onder de huid (meestal onder sleutelbeen), verbonden is met hart

• bewaakt continue hartritme

• herktent gevaarlijke hartritmestoornissen

• geeft elektrische shock bij ritme > 200bpm

• alleen geindiceert bij aanwijzingen voor genetische hartziekten

long QT-syndroom

Aandoening waarbij de elektrische hersteltijd van het hart verlengd is. Dit zie je op het ECG als een verlengde QT-tijd.

• na elke hartslag moet het hart elektrisch ‘resetten voordat nieuwe slag kan komen, bij dit syndroom gaat dat te langzaam → gevoeliger voor ritmestoornissen

electrocardiografie (normaal)

hartkloppingen, duizeligheid + collaps → meteen denken aan

trachycardie (>100) of bradycardie (<50) in rust

sick sinus syndroom (SSS)

relatief traag sinusritme dat onvoldoende versnelt bij inspanning of koorts

• gaat gepaard met tachycardie in de vorm van atriumfibrilleren , dan wordt het bradytachy syndroom genoemd

• kalchten: hartloppingen, duizeligheid, collapsneigingen (adem stokes attack), vermoeidheid

• etiologie: veelal degeneratief (ouderen vaker)

• prognose: goed, wel risico op tromboembolie bij Afib

• behandeling: medicatie, pacemaker, ablatie

AV geleidingsstoornis

• kalchten: soms hartloppingen, duizeligheid, collapsneigingen (adem stokes attack), vermoeidheid en kortademigheid

• etiologie: veelal degeneratief, beschadiging AV gebied, aangeboren, medicatie

• prognose: goed, behandeling dmv pacemaker

atriaritmestoornissen

• sinusritme met premature artiale complexen (PAC’s)

• atriumfibrilleren

• atriumflutter

• behandeling: antistolling

supraventriculaire ritmestoornissen

supraventriculaire trachycardie reentry (SVT)

• Bij de klassieke SVT gaat het meestal om een re-entry circuit rond of via de AV-knoop.

• klachten: snelle hartkloppingen, duizeligheid, zweten, plots begin en einde, pollakisurie (vaak plassen, kleine hoeveelheden)

• etiologie: geledende elektrishe verbinding tussen bindweefsel van klepring

• leeftijd: 20-50j

• prognose: goed

• behandeling: afwachten, medicatie of ablatie

ventriculair ritmestoornissen

• ventriculaire extrasystole (VES) of prematuur ventrikulair complex (PVC)

• ventrikeltachycardie = kan onstaan bij veel soorten hartziekten

  • ICD kan dood veroorzaken

• ventrikelfibrilleren = kan onstaan na myocardinfarct

• medicatie: anti-arrythmica, sotalol, flecainide, amiodaron

ECG10⁺ methode

1. frequentie en regelmaat: normaal 50-100bpm

2. hartas: noramaal R > S in I, avF of II

3. P-top: normaal in II en V1 positief, soms vifasisch in V1. <3mm breed en < 2,5mm hoog

4. PQ-tijd: normaal iedere P gevolgd door QRS complex. PQ-tijd: 3-5mm = 0,12 - 0,2 s

5. Q-top: normaal <1 mm breed en minder hoogd dan 1/4e R. in V1/V2 altijd pathologisch

6. QRS-complex: normaal max 3 mm breed, R hoogte in V1 < 10mm, in V5/6 < 25mm

7. ST segment: normaal iso-elektrisch (geen elevatie), alleen in V2 1,5mm elevatie normaal

   1. pathologisch: STEMI (hartinfarct)

8. T-top: normaal in dezelfde richtin als QRS, hoogte arbitrair tot max 1/4e R

9. QT-tijd: normaal < 10mm en/of max de heflt van de cyclusduur

   1. eind QT tijd herken je dmv snuine lijn

10. ritme: normaal is sinusritme, AF is veel voorkomend

pacemaker vs ICD

• Pacemaker = te langzaam hart → versnellen

• ICD = te snel/gevaarlijk ritme → stoppen (shock) + eventueel ook pacen

  • hiermee mag je niet meer autorijden

hypertrofische obstructieve cardiomyopathie (HOCM)

assymetrische verdikking hartspier (vooral interstitiele septum) met obstructie uitstroom

• hart knijpt wél krachtig, maar de uitstroom raakt tijdens het knijpen gedeeltelijk of tijdelijk afgesloten (door septum over mitralisklep komt) . Daardoor lijkt het alsof het hart “leegknijpt”, maar in werkelijkheid is de effectieve uitstroom onvolledig en variabel.

• Syncope ontstaat vooral tijdens inspanning of stress door plots verminderde bloedstroom naar de hersenen.

(cerebrale hypoperfusie) + risico hartritmestoornissen

• behandeling: mediacatie, ICD of pacemaker

ECG algemeen

toont elektrische lading vna hart

• heeft 12 afleidingen, waarvan 6 extremiteitsafleidignen en 6 procordiale afleidingen

• depolarisatie gaat eerst Na+ de zel in, later Ca2+ en als laatste K+ de cel uit → als elektrisch signaal van depolarisatie naar positieve pool van de meter toe gaat, geeft dat een positieve uitstalg op ECG

7 (+2) stappenplan voor ECG-beoordeling

1. ritme

2. frequentie

3. geleidingstijden (PR, QRS, GTc)

4. hartas

5. P-top morfologie

6. QRS-morfologie

7. ST-T afwijkingen

8. vergelijking met oud ECG

9. conclusie

stap 1 - ritme (ECG-beoordelen) - NORMAAL

• elke P-top (atriacontractie) voorafgaand aan QRS-complex

• regelmatig ritme (kleine variatie met ademhaling mogelijk)

• frequentie 60-100/min

• max hoogte van P-top is 2,5mm in II en/of III

• P-top is positief in II en aVF, bafisisch in V1

escape ritmes in plaatje:

• hoe lager uit geleidingssysteem → hoe trager + breder het escape-ritme

stap 1 - ritme (ECG-beoordelen) - extrasystolen

onstaat door extra samenknijpen (te vroege systole) van atrium of ventrikel

2 soorten

• PAC (premature atriale contractie): smalcomplex - want volgt normale AV-geleiding, P-top andere morfologie dan sinusslag

• PVC (premature ventrikelcontractie: breedcomplex - want ontstaat in ventrikel, geen voorafgaande P-top

de extra kleine slag voelt men niet, maar daarna is langere tijd nodig voor vullen tot volgende slag plaatsvindt

• klachten onstaan doordat men wel de slag voelt doe na PAC/PVC komt, omdat hart dan extra gevuld is

stap 1 - ritme (ECG-beoordelen) - smalle complex irregulair

wijst op atriumfibrilleren

stap 1 - ritme (ECG-beoordelen) - smalle complex regulair

wijst op:

• atriumflutter: zaagtandpatroon, vooral in II → meestal wel regelmatig ritme

• AVNRT: retrograde P-toppen na QRS-complex → atriums worden nog een keer extra geactiveerd na het QRS-complex

• atriale tachycardie: P-top met andere morfologie dan in sinusritme

stap 1 - ritme (ECG-beoordelen) - breedcomplex oorzaken

• ventrikeltachycardie: monomorf, regulair

• ventrikelfibrilleren: chaotisch/irregulair

• torsades de Pointes (polymorfe VT): VT met verierende hartas

stap 2 - frequentie (ECG-beoordelen)

3 methode om hartfrequentie te meten:

• tellen aantal QRS-complexen op 1 ECG (10-sec) *6

• aftelmethode: 300 → 150 → 100 → 75 → 60 → 50 (per grote tussenruimte tussen R-toppen)

• 1500/ aantal kleine vakjes tussen 2 R-toppen

stap 3 - geleidingstijden (ECG-beoordelen) - UIT HOOFD KENNEN

• PQ-tijd/PR-interval: 120-200ms

  • te kort: pre-excitatie (WPW), atriaal ritme

  • te lang: 1e graads AV-blok

• QRS-duur: 100-120ms

  • verlengt bij bundeltakblok (RBTB of LBTB)

• QTc-tijd: <450ms (man), <460ms (vrouw)

  • verlengd: verhoogd risico op torsades + plostelinge dood

  • oorzaken: lang QT-syndroom, medicatie, eletrolytenstoornis

stap 4 - hartas (ECG-beoordelen)

normaal: -30 en +90 graden

• positieve afleiding I en positieve afleiding aVF

• afleiding I positief, afleiding aVF negatief: check afleiding II → deze positief, dan normale hartas

  • afleiding II negatief → dan is het een linkerhartas

• afwijkende hartas

  • afl. I neg + afl. aVF pos: rechterhartas (> + 90°)

  • afl. I neg + afl. aVF neg: extreme hartas (-90° tot - 180°)

oorzaken rechter hartas

= + 90°

• rechterventrikelhypotrofie (RVH)

• rechterventrikeloverbelasing: COPD, longembolie

• ASD/VSD

oorzaken linker hartas

= -30°

• linker anterieur hemiblok

• onderwandsinfarct

• linkerventrikelhypertrofie (LVH)

• pacemakerritme

stap 5 - P-topmorfologie (ECG-beoordelen) - normaal

• max hoogte van 2,5mm in II en/of III

• breedte is <120ms

• positief in II, aVF; bifasisch in V1

stap 5 - P-topmorfologie (ECG-beoordelen) - afwijkende P-top

• andere richting; atriaal ritme

• te hoog/breed: atriumdilatatie

stap 5 - P-topmorfologie (ECG-beoordelen) - rechteratriumdilatatie (P-pulmonale)

• P > 2,5mm in II en/of III en/of aVF

• P > 1,5 mm in V1 (eerste positieve deel → vector is anterior georiënteerd)

• → hoge druk in a. pulmonalis, bv bij longembolie

stap 5 - P-topmorfologie (ECG-beoordelen) - linkeratriumdilatatie: P-mitrale

• brede P-top (>0,04sec) en diep negatief (>1mm) in terminaal deel in V1

• P > 0,12s in II

• ontstaat met name bij mitralisklepinsufficientie

stap 6 - QRS-morfologie (ECG-beoordelen) - microvoltages

• extremiteitenafl.: QRS uitslag (pos of neg) is overal < 0,5 mV (+ 5mm)

• bij voorwandafl: QRS uitslag < 1.0mV

• oorzaken: cardiomyopathie (bv amyloidose), verhoogde weerstand tot elektrodes (pneumothorax, obesitats, pericardvocht, pleuravocht), myocarditis, pericarditis, harttransplantatie (bij rejectie)

stap 6 - QRS-morfologie (ECG-beoordelen) - rechterventrikelhypertrofie (RVH)

R > S in V1

stap 6 - QRS-morfologie (ECG-beoordelen) - linkerventrikelhypertrofie (LVH)

• sokolow-lyon criteria

  • R in V5/6 + S in V1 > 35mm of R in aVL > 11mm

• vaak strainpatroon met neg. T in V5-V6

stap 6 - QRS-morfologie (ECG-beoordelen) - pathoglosiche Q-golven

• iedere Q-golf is afl. V2-3, breder dan 0,02s of een QS-complex in afl. V2 en V3

• Q-golf van 30ms (0,03s) breed of meer, en 1mm diep of een QS-complex in afl. I, II, aVL, aVF of V4-6( de Q-golf moet in 2 aanpalende afl. zichtbaarzijn en moet _> 1mm diep zijn)

• R-golf van > 0,04s, breed in V1-2 en R/S >1 met een concordant (dezelfde richting) positieve T-golf in afwezigheid van bundeltakblok

stap 7 - ST-segment en T-topafwijkingen (ECG-beoordelen) - ST-elevatie

• acute transmurale ischemie

• linkerbundeltakblok

• linkerventrikelhypertrofie

• early depolarization (normaal bij jonge mensen)

• hypertrofische cardiomyopathie: V3-5 (kan ook nog V6)

• acute pericarditis (difuus, behalve aVR)

• hyperkaliemie: V1-2 (V3)

• aneurysma cordis

stap 7 - ST-segment en T-topafwijkingen (ECG-beoordelen) - ST-depressie

• acute ischemie

• linkerventrikelhypertrofie met ‘strai'n’

• digoxine effect

• hypokaliemie/hypomagnesiemie

• reciproke ST-depressie → als ECG-afl ST-elevatie laat zien door ischemie, laat de tegenoverliggende ECG-afl. vaak een ST-depressie zien

T-topafwijkingen zichtbaar op ECG-ritme (stap-7)

• omgekeerd → ischemie, eletrolytstoornissen

• tentvorming → hyperkaliemie

Klinisch beeld voor atriumfibrilleren

plotse, onregelmatig hartritme, dysonoe, orthopnoe, vermoeidheid in combi met hypertensie

ECG: geen p-toppen aanwezig + onregelmati ventrikelritme

• ontbreken van zaagtandpatroon maakt atriumflutter onwaarschijnlijk

atriumfibrilleren (boezemfibrilleren)

onstaat elektrische activiteit vanuit meerdere plekken in de boezems, vooral rond de inmond van de longvenen → geeft een chaotisch en ongecoordineerd elektrisch patroon wat onregelmatige hartslag geeft

• hartslag is hierbij ± 150 bpm

atriumflutter (boezemflutter)

loopt het elektrishce signaal in een snelle cirkel rond in arium, meestal rond de tricuspidalisnnulus → zorgt voor frequentie van ± 300 bpm

• AV-knoop kan dit niet allemaal doorgeleiden → vaak wordt maar elke 2de slag doorgelaten → geeft hartslag van ± 150 bpm

• medicatie die geleidig vertraagt, kan bv 1 op 3 worden (100/min)

• op ECG is typisch zaagtandpatroon zichtbaar

oorzaak dyspnoe en orthopneu bij atriumfibrilleren

• door atriumfibrilleren stijgt de druk in de linkeratrium omdat het bloed minder goed naar de linkerventrikel stroomt

• door verhoogde druk onstaat hydrostatische druk in longcapillairen → geeft vochtophoping in interstitium van longweefsel (longoedeem)

• de vochtophoping prikkelt pulmonale C-vezels → patient kortademig (dyspnoe) ervaren

behandeling atriumfibrilleren + kortademigheid

medicatie om ritme te vertragen = rate control (metoprolol (bètablokker), amiodaron (hersteld sinusritme - rhythm control), antistolling (om beroerte te voorkomen) en diuretica

rate control-medicatie

• betablokkers: alles wat eindigt op -lol, zoals metoprolol, propranolol, bisoprslol, etc

• calciumantagonisten, 2 varianten:

  • dihydropridines = werken voormaleijk vaatverwijdend op perifere arterien (weinig effect op hartgeleidingssysteem); zoals amlodipine (rythm control)

  • niet-dihydropyridines = werken vooral op hart → vertragen hartslag + verminderen contractiliteit, zoals verapamil en dilitiazum

• digoxine: smalle therapeutische breedte

Chadsva-schore

gebruikt om antistolling bij atriumfibrilleren te bepalen

1. Chronic heart failure - 1 pt.

2. Hypertension - 1 pt.

3. Age _> 75j - 2 pt.

4. Diabetes mellitus - 1 pt.

5. Stroke/TIA/thrombo-embolie - 2 pt.

6. Vascular disease - 1 pt.

7. Age 65-74j - 1 pt.

_> 2 is antistolling geïndiceerd , >3 weken antistollign gegeven, voordat medicatie voor rate control gestart wordt (omdat stolsels kunnen loschieten → beroerte veroorzaken)

2 soorten medicatie voor hart

• rythm control = begin je mee → gericht op herstellen en behouden van normale sinusritme

• rate control → gericht op vertragen van hartfrequentie, terwijl atriumfibrilleren blijft bestaan

ablatie

katheterbehandeling waarbij via de lies een dun slangetje naar hart wordt gebracht om oorzaak van atriumfibrilleren weg te branden of te bevriezen

paroxismaal atriumfibrilleren

vorm van aanvalsgewijze boezemfibrilleren waarbij het hartritme plotseling onregelmatig en vaak te snel wordt, maar binnen 7 dagen (meestal zelfs binnen 48 uur) spontaan weer terugkeert naar een normaal ritme

prodronen

vroege waarschuwingsverschijnselen die optreden voordat een ziekte of gebeurtenis zich volledig ontwikkeld

• bv flauwvallen (syncope): duizeligheid, misselijkheid, zweten, wazig zien, etc

ECG waarop atriumfibrilleren zichtbaar is

• lijkt wel op zaagtandpantroon → maar hartritme volledig onregelmatig = atriumfibrilleren

conversiepauze

korte pauze tussen het stoppen van een hartritmestroonis en het moment waarop de sinusknoopt weer een normale hartslag produceert

• bv bij aanval van: atriumfibrilleren, atirumflutter of supraventriculaire tachycardie (SVT)

pacemaker

• bestaan verschyllende types → aangeduid met 3letterige code

• code geeft info over 3 aspecten

  • 1e letter = welke hartkamer (s) de pacemaker kan stimuleren (pace)

  • 2e letter = waar pacemaker het eigen ritme kan waarnemen (sensing)

  • 3e letter = hoe pacemaker reageert op waargenome ritme (respons)

code pacemaker info

• 1e letter = welke hartkamer (s) de pacemaker kan stimuleren (pace)

• 2e letter = waar pacemaker het eigen ritme kan waarnemen (sensing)

• 3e letter = hoe pacemaker reageert op waargenome ritme (respons)

afkortingen pacemaker gebruikt

O = geen

A = atrium

V = ventrikel

D = atrium + ventrikel

I = inhibited: pace wordt geremd bij eigen activiteit

T = triggered: pace wordt geactveerd bij sensing

VVI-pacemaker

pace’t in de ventrikel → voelt daar ritme en remt (inhaleert) de pace-stimulatie als er een eigen adequaat ritme is

• geven sws bij PERMANENTE atriumfibrilleren omdat de atriumactiviteit chaotisch is en geen meerwaarde heeft deze te stimuleren of detecteren

DDD-pacemaker

voelt in atrium of er eigen sinusactiviteit is, bij aanwezigheid doet hij niks, als impuls niet binnen bepaalde tijd in ventrikel aankomt geeft hij alsnog een pacestott in de ventrikel == gecoordineerde atrium-ventrikelcontractie nagestreefd

• vaak als nog sinusactiviteit aanwezig is gebruikt

afl. I, II, III, aVF, aVR, aVL registreren aciviteit van

verticale vlak

afl. I, II, III meten de

spanning tussen 2 polen

• aVF, aVR, aVL worden hiervan afgeleid

V1 - V6 meet

potentiaal van precordiale elektronen ten opzichte van het gemiddelde van F,L en R-elektrodes

onderwandafleidingen

II, III en aVF → kijken naar onderkant van hart

links lateraaal gelegen afleidingen

V5 - V6

• geven prikkelfront van rechterkant naar linkerkant van hart weer als positief

hoog laterale afleidingen

I en aVL

• geven prikkelfront van rechts naar links weer als positief

antero septale afleidingen

V1 en V2

• prikkelfront naar de voorkant van hart aangeven als positief

anteriore afleidingen

V3 en V4

• geven prikkelfront naar de voorkant van het hart, tussen septaal en lateraal in, weer als positief

andere QRS complexen dan normaal

• als bepaalde uitslagen heel klein zijn t.o.v. gehele QRS-complex → kleine letter

• QRS-complex dat volledig negatief is: QS-complex

• R: uitsluitend positief signaal

• RsR: positief complex met kleine negatief ‘deukje’

• RSR-complex: positief complex waarbij negatief deel onder iso-elektrische lijn uitkomt

stap 1: ritme en regulariteit

• regelmatige basislijn geeft weer dat sprake is van sinusritme = normaal ritme

• onregelmatige basislijn, met kleine golfjes = indicator voor atriumfibrilleren (willekeurig activeren van AV-knoop)→ hierbij ook geen P top zichtbaar

• P-top niet vooraf aan QRS-complex = kan wijzen op AV-blok

stap 2: frequentie

• brachycardie < 60 bpm

• tachycardie > 100 bpm

• totale ECG = 10 sec

• aantal QRS-complex * 6 = aantal slagen/min

• max sinusfrequentie = 220 - leeftijd

• boezemritme bepalen = tellen P-toppen

stap 3: hartas

geeft richting van elektrische activiteit tijdens de activtie van ventriculaire hartspier bekeken in ventricale vlak

stap 4: P-top

• is som van prikkelgolf van linker- en rechteratrium

• beste beoordeelbaar is afl. II en V1

• in V1 → vaak bigamisch (eerst positief, daarna neg)

• II = ligt in verlengde van de SA-knoop

• afwijkende richting van P-top geeft aan dat elektrisch activiteit niet uit SA-knoop komt, maar elders uit boezem (atria)

• vergroting van RA = geeft vergroting van eerste deel van P-top en in afl. II een spitse P-pulmonale

• vergroting van LA geeft vergroting van 2e deel van P-top + geeft in afl. II een M-vormige P-top

• hyperkaliemie geeft kleine P-top

stap 5: PQ- of PR-interval

PQ-tijd = hetzelfde als PR-interval

• is begin van atriumactivteit tot begin van ventrikelactiviteit - normaal 0,12- 0,2s (tijd langer met leeftijd)

• langzame/onregelmatige PW-tijd kan wijzen op AV-blok

  • 1e graads AV-blok = erg lange PR-interval

  • 2/3e graads AV-blok = geeft weer dat verschillende P-toppen worden overgeslagen

  • 3e graads AV-blok = erger dan 2e graads → hierbij geen enkele atriale activiteit doorgegeven aan ventrikels → geen vaste PQ-tijd bepalen

• kort PR-interval = geleiding vind plaats buiten alleen AV-knoop → deze ectra verbinding geeft geen natuurlijke vertraging = PR-interval veel kleiner worden == Wolff-Parkinson-White syndroom

stap 6: QRS-complex

• komt overeen met duur van de ventrikelactivatie → vooral gemeten in afl. V2 of V3

• normaal duur: 0,06-0,1s

• verbreed: > 120ms

• hoogte geeft de voltage weer

  • hoge voltage kan duiden op een grote hartspiermassa (bv LV hypertrofie (vooral bij magere, jonge mensen)

  • lage voltage kan duiden op weinig activeerbare hartspiermassa/isolatie (bv longemfyseem/harttamponade)

• Q-top is negatief omdat de initiële activatie van de afl. wegloopt

• QS- complex kan wijzen op infarct → omdat er alleen activiteit van afleiding af beweegt

• R-progressie wisseld van V1-V6

  • normaalwaarde krijg je op tentamen

• S-top is neg, omdat terminale activatie van ventrikel van elektrode af beweegt

stap 7: ST-T segment

• is het iso-elektrische moment van het hart → moment waarop er geen potentiaalverschillen in hart zijn

• afwijking hierin kan duiden op ischemie of infarct

• bij infarct is sprake van naar boven bollend ST-segment, een CONVEX, een STEMI

• reciproke ST-depressie komt alleen voor bij acuut myocard infarct:

  • ST-elevaties in alle afl. geeft een pericarditis (onsteking hartzakje)

  • horizontale/aflopende ST-depressie = ischemie

  • oplopende ST-depressie = relatieve subendocardieale ischemie (snelle HR)

  • ST-elevatie + ST- depressie = acuut infarct (elevaties zijn leidend voor locatie)

stap 8: T-top

• T-top vertegenwoordigt de ventrikelrepolaisatie

• richting van top is hetzelfde als QRS-complex

• afwijkende T-top = afwijkende repolarisatie van hartkamers

  • kan komen door ischemie (doorgemaakt hartinfarct), metabole afwijking, elektrolytstoornis, verstoring van zuur-base evenwicht, uremie of hersenbloeding/CVA

stap 9: QT-tijd en U-golf

• beoordelen van QT-tijd en U-golf

• QT-tijd = loopt van begin QRS-complex tot einde van T-top

  • man gem korter dan bij vrouwen en nemet af bij toenemede hartfrequentie

  • QTc = QT-tijd gecorrigeerd naar hartfrequentie van 60bpm, zodat er bepaald kan worden of deze tijd normaal is (= formule voor → niet uit hoofd weten)

  • Qtc normaalwaarden: man - 0,45, vrouw - o,46, praktijk - 0,48 bovengrens

  • verlengde QTc-tijd kan levensbedreigende ritmestoornissen veroorzaken of plotselinge dood

    • kan door aangeboren afwijking, medicatie of elektrolytstoornis

• U-golf is vaak niet zichtbaar, maar wel bij bradycardie of bepaalde meds

  • geldt U-golf > T-top = sprake van hypokaliemie