Sialorhoe/ drooling

Sialorhoe / drooling

• Anterieur: onbedoeld speekselverlies via de mond

• Posterieur: aspiratie

• Drooling is normaal bij kinderen (3 mo - 18~24mo - zeker niet na 4y)

• Het lijkt misschien een cosmetisch probleem, maar kwijlen heeft een grote impact op de patiënt en verzorgers.

  • Peri-oraal eczeem en infectie

  • Natte kleding, geur, schade aan hulpmiddelen

  • Stigmatisering – sociale isolatie - impact op verzorgers

  • Aspiratierisico

• Prevalentie: 10-15% noodz aan interventie bij CP

Normale Speekselfysiologie

Speekselklieren:

• Parotis (20-30%) sereus

• Submandibulair (50-70%): seromuceus

• Sublinguaal: muceus (5%)

• Mineure speekselklieren (5-10%)

Functies:

• Ondersteuning van slikken, spijsvertering

• Spraak

• Behoud van mondhygiëne

Autonome bezenuwing: vnl parasympathisch

1,2 liter per dag bij volwassenen

Basale en gestimuleerde flow

Orale competentie

Oromotorische controle vereist

• Intacte anatomie & fysiologie

  • Orale sfincterfunctie

  • Orale sensibiliteit 

  • Tongmotoriek

  • Correcte occlusie

  • Nasale ademhaling

  • Orofaryngeaal slikmechanisme

• Centrale aansturing

  • 600 slikbewegingen per dag, grootste deel onbewust

  • Normale ontwikkeling van orale motorische controle vnl eerste 24mnd

Pathofysiologie

Verhoogde speekselproductie

Verminderde orale competentie

Verstoorde slikfunctie

Pathofysiologie Verhoogde speekselproductie

• Fysiologisch: tanderuptie

• Pathologisch: zelden het geval

  • Medicamenteus

    • Sommige atypische antipsychotica zoals clozapine, olanzapine

    • Cholinergica (pyridostigmine)

    • Cholinesterase-inhibitoren (Alzheimer)

    • Benzodiazepines (diazepam, clonazepam e.a)

    • Anti-epileptica (valproaat)

  • Dentale infecties??

Pathofysiologie Verminderde orale competentie

• Voorovergebogen houding

• Verminderde orale sensibiliteit

• Centraal verstoorde oromotorische functie, tongpositie, hyperkinetische tong

• Facialisparalyse

• Anatomische afwijkingen van lip

• Anatomische afwijkingen van tanden en kaakverhouding met malocclusie

  • -> verstoorde lipsluiting, tongpositie

  • -> tongue thrust

• Anatomische afwijkingen tong (Macroglossie)

• Nasale obstructie met openmondademhaling

Down syndroom Beckwith-Wiedemann Vasculaire malformaties Amyloidose

Pathofysiologie -Verstoorde slikfunctie

Verminderd aantal slikbewegingen

Orofaryngeale dysfagie

Etiologie bij kinderen

>> CP (cerebral palsy)

• niet-progressieve motorische stoornissen veroorzaakt door een vroegtijdige hersenbeschadiging die de controle over beweging en houding aantast. (prematuriteit, zuurstoftekort bij geboorte, infecties in zwangerschap, e.a.)

Neuromusculaire aandoeningen

• Aandoeningen van zenuwen, spieren en de verbinding: SMA, Duchenne, e.a.

Syndromaal

Anatomische afwijkingen

Verworven hersenletsels

Assessment

ORL, logopedist, ergotherapeut, tandarts

Vragenlijsten

• Drooling Impact Scale

• Sialometrie (uSFR)

DROOLING BEHANDELING

• Logopedie: verbeteren van sensorisch bewustzijn, habitueel slikken, orofaciale spiertonus (lipsluiting, tongpositie, kaakpositie)

• Ergotherapie: houdingscorrectie

• Tandheelkundig / orthodontisch

• Medicamenteus

• Chirurgie

• Radiotherapie

• Eerste benadering is meestal niet-chirurgisch en reversibel

Medicamenteus

• Anticholinergisch (vermindering productie)

  • Scopolamine (niet beschikbaar)

  • Glycopyrroniumsiroop : Glycopyrroniumbromide 0,2mg/mL

  • bijwerkingen: rusteloosheid, obstipatie, droge mond, urineretentie, zichtstoornissen, gedragsverandering

  • Interacties

  • Dosistitratie (16mcg/kg 3x/d, wekelijks verhogen)

  • Nadeel: DUUR

• Botulinetoxine (Botox®, Xeomeen®, e.a.)

  • Infiltratie in de parotis en submandibulaire speekselklieren

  • Blokkeert acetylcholine thv parasympatische zenuwuiteinden

  • Effect na enkele d, max effect na 2 a 4w

  • 4-6 tal maanden effect

Injectiemodaliteiten

Palpation vs landmarks vs ultrasound

Totaaldosis, Dilutievolume

Dosisverhouding per klier

Preparaat

• incobotuline (Botox, Xeomeen) vs onabotuline ea …

Veiligheid (inspuiting)

Goedgekeurd >2j / 12kg

Xerostomie in ~5%

Dysfagie, dysarthrie, dysfonie in ~2% (n.s.)

Deze bijwerkingen zijn transiënt

Mogelijk: dentale problemen (gingitivits, caries) – geen evidentie

Maximum cumulatieve dosis: 16IE/kg tot 400IE per 16w

RIZIV volw.

bij volwassenen, die onvoldoende reageerden op een behandeling met glycopyrronium of indien een behandeling met glycopyrronium teveel nevenwerkingen veroorzaakt

RIZIV kinderen

chronische sialorroe ten gevolge van neurologische / neuro-ontwikkelingsstoornissen bij kinderen en adolescenten van 2 tot 17 jaar en met een gewicht > of = 12 kg, die onvoldoende reageerden op een behandeling met glycopyrronium siroop of indien een behandeling met glycopyrronium siroop teveel nevenwerkingen veroorzaakt.

Praktisch (boto)

Initiële raadpleging voor oppuntstelling en counseling

In principe na glycopyrronium

1 E/kg per klier, 6 injectieplaatsen

Ambulante infiltratie

• Echogeleid indien onvoldoende effect of anatomie ongeschikt (radiologie)

• Evt Emla, zelden nodig

Onder narcose

Radiotherapie

30 Gy

Bijwerkingen: xerostomie, cariës, mucositis, radiotherapie-geïnduceerde tumoren

Chirurgie

Eventuele oorzakelijke anatomische afwijkingen corrigeren:

• poliepen

• amandelen

• tong

• verlamming n.facialis

Tympanic neurectomy & chorda tympani sectie (verlaten)

Rerouting (relocatie) van de submandibulaire ductus

Gecombineerd met excisie sublinguale speekselklieren

Enkel indien geen aspiratierisico

Effectief op lange termijn

Duct ligation

• Clipping van parotis en submandibulaire ducti

• Bij aspiratie

• onder antibiotische dekking (tot verlittekening van de klier – vijftal dagen) en met BoNT gecombineerd

• 3 vs 4 duct ligation; +/- excisie submandibulaire

• Algemene anesthesie

• Initieel zeer goed, op lange termijn minder effectief met gedeeltelijk herval

Conclusie

• Frequent probleem

• Multidisciplinaire aanpak

• Effectieve en veilige behandelingsopties met BoNT injecties en heelkunde