Integrated/multimodal multidisciplinary approach to Tinnitus Management

Tinnitus facts

• Prevalentie: ~15% van de algemene bevolking rapporteert tinnitus; stabiel in geïndustrialiseerde landen

Gehoorverlies:

• 70% van mensen met gehoorverlies ervaart tinnitus

• 80-90% van tinnituspatiënten vertoont bewijs van gehoorverlies

• Audiogram kan schade niet altijd detecteren; duizenden haarcellen kunnen al beschadigd zijn voordat dit zichtbaar is

• Medische consultatie:

  • Slechts 10-20% van tinnituspatiënten zoekt medische hulp

  • 80-90% kan habitueren en leven met tinnitus

• Impact:

  • 1-2% is ernstig beperkt door tinnitus

• Stress: speelt een belangrijke rol bij perceptie en ernst

• Interpretatie: tinnitus kan fungeren als een waarschuwingssignaal van het lichaam (“beep beep” → stressindicator)

TINNITUS THERAPIES

• Auditieve Modaliteit

  • Richt zich op het gehoor zelf

  • Voorbeelden: gehoorapparaten, geluidstherapie, masker devices

  • Doel: tinnitus-signaal verlichten of overstemmen

• Limbische Modaliteit

  • Richt zich op emotionele en psychologische component

  • Voorbeelden: cognitieve gedragstherapie, stressreductie mindfulness

  • Doel: omgaan met irritatie en angst veroorzaakt door tinnitus

• Auditieve-Striato-Limbische Connectiviteit

  • Richt zich op de verbinding tussen auditieve en emotionele hersenroutes

  • Medische oplossingen zijn beperkt; medicatie helpt meestal niet

  • Antidepressiva of slaapmiddelen kunnen soms helpen tinnitus “te leren negeren”

Auditory modality 

• Doel:

  • Verminderen van het contrast van tinnitus.

  • Verminderen van hyperactiviteit in de hersenen.

  • Psycho-educatie is essentieel.

• Therapeutische middelen:

  • Tinnitus maskers – geluid toevoegen om tinnitus te maskeren.

  • Hoorapparaten – versterken van normaal geluid om tinnitus minder opvallend te maken.

  • Neuromonics – aangepaste geluidstherapie.

  • Widex Zen fractal tones – speciale ontspannende tonen.

  • SoundCure – recente technologie gericht op tinnitusverlichting.

  • Coordinated Reset Stimulation (Duitsland) – stimulatie gericht op hersenneuronen.

  • Cochleaire implantaten – bij doofheid of ernstig gehoorverlies.

• Belangrijk:

  • Psycho-educatie en hoortoestellen zijn kernpunten.

  • Andere gadgets die extra geluid aanbieden zijn minder bewezen nuttig

Neuromonics Background

• Core technology conceived in 1993

• Neuromonics formed in 2001

• Current locations; Bethlehem, PA & Sydney, Australia

• Randomized clinical trials with >200 tinnitus patients

• Thousands of patients treated worldwide

• FDA clearance 2005

• Regulatory approval in: United States, Australia, New Zealand and Singapore

Audiomodale therapie voor tinnitus door gepersonaliseerde geluidstherapie

LIMBIC MODALITY

• Herclassificeren hoe de patiënt over tinnitus denkt

• Verminderen van emotionele stress en de impact van tinnitus op welzijn

Belangrijke benaderingen:

• Counselingprogramma’s:

  • TRT-counseling

  • Neuromonics-counseling

  • Widex Zen-counseling

• Cognitieve gedragstherapie (CBT): meest evidence-based aanpak voor emotionele coping

• Mindfulness-based stress reduction (MBSR): helpt patiënten ontspannen en beter omgaan met tinnitus

• Medicatie: antidepressiva en anxiolytica kunnen emotionele stress verminderen

Door de perceptie en emotionele reactie op tinnitus te veranderen, wordt de impact ervan op het dagelijks leven kleiner

auditory-striatal-limbic connectivity

Somatosensorische invloed:

• Nek-/kaakproblemen, tandenknarsen, oogbewegingen

• Perceptie kan veranderen door beweging

• Ephaptische transmissie: overspringen van signalen naar auditieve cortex

• Komt voor in ≥30% van tinnitusgevallen

Slaap/positie-effect:

• Sterkste tinnitus bij wakker worden

• Factoren: stilte vs. wakker, slaappositie, kussens

Other brain regions are involved

• Extralemniscal neurons:

  • Vooral in dorsal cochlear nucleus

  • Projecteren naar primaire & secundaire auditieve gebieden

  • Ontvangen input van somatosensorisch systeem

• Netwerkuitbreiding bij chronische tinnitus:

  • Langere duur → meer hersengebieden actief

  • Breed gamma-netwerk: frontale + pariëtale regio’s

• Dysfunctionele gating:

  • Basale ganglia

  • Thalamic Reticular Nucleus (TRN)

  • Mogelijke rol bij “aan/uit-switch” van tinnitus (inhiberend mechanisme)

Case study

• Patiënt: 63-jarige KNO-arts

• Tinnitusgeschiedenis: ~40 jaar

• Recente gebeurtenis: Beroerte in linkerhersenhelft, dorsale corona radiata

• Aangedane structuren:

  • Lichaam van de caudate nucleus

  • Caudodorsale deel van de putamen

• Uitkomst:

  • Volledig herstel van de beroerte

  • Geen spraakstoornissen

  • Gehoor onveranderd

  • Tinnitus verdween volledig

• Wijst op betrokkenheid van basale ganglia (caudate & putamen) bij het waarnemen/onderhouden van tinnitus

• Ondersteunt de “gating-hypothese”: een subcorticaal inhiberend mechanisme kan tinnitus aan/uit zetten

• Bewijst dat tinnitus centraal gehandhaafd kan worden, onafhankelijk van perifere gehoorschade

Basale ganglia !

• Onderzoek: Deep Brain Stimulation (DBS) bij Parkinsonpatiënten

• Cohort: 6 patiënten

  • 4 met tinnitus

  • 2 zonder tinnitus

• Observatie bij stimulatie van het caudate nucleus-gebied (rond putamen):

  • 4 tinnituspatiënten: tinnitus verdween

  • 2 zonder tinnitus: hoorden iets

Belangrijk:

• Caudate nucleus / basale ganglia: motorisch & multisensorisch, niet direct betrokken bij gehoor

• Implicatie: tinnitus kan ontstaan door factoren die niets met gehoor te maken hebben

• Multisensorische integratie: basale ganglia integreren verschillende zintuiglijke inputs, kan bijdragen aan tinnitus

• Stress en emoties: gebieden rond basale ganglia, inclusief nucleus accumbens, reageren sterk op stress en emotionele prikkels

• Therapeutische hint: stimulatie van deze gebieden kan tinnitus verminderen → verband met motorische overprikkeling

auditory-striatal-limbic connectivity

• modulatie van neurale activiteit rond basale ganglia en limbisch systeem

• Therapeutische benaderingen:

  • Neurale modulatie in de basale ganglia

  • Vagus nerve stimulation (VNS): stimulatie van nervus vagus in de nek

  • rTMS (repetitive Transcranial Magnetic Stimulation): repetitieve magnetische stimulatie van hersengebieden; toont belofte in onderzoek

• => beïnvloedt auditieve, striatale en limbische circuits die betrokken zijn bij tinnitusperceptie en emotionele respons

Vagal nerve stimulation in the neck

• Unieke eigenschap: nervus vagus heeft directe verbinding met de hersenen en geeft signalen over wat het brein moet leren.

• Stressrespons:

  • Stress → afgifte epinephrine (adrenaline) in bloed → activeert vagus zenuw

  • Vagus zenuw → stimuleert afgifte norepinephrine in amygdala

• Effect op geheugen:

  • Versterkt opslag van emotionele herinneringen tijdens stressvolle gebeurtenissen

  • Verklaart waarom traumatische gebeurtenissen levendig herinnerd worden

• Therapeutisch idee bij tinnitus:

  • Stimulatie van vagus zenuw kan hersengebieden rond tinnitus moduleren

  • Doel: tinnitus-gerelateerde zones versterken zodat de perceptie van tinnitus verminder

Integrated tinnitus therapy

Hoe niet aanpakken hyperacus en tinntius

• geen suppressei/vermijden

• niet afschermen

Tinnitus  w nooit sterker → kan luider ervaren worden maar zelfs al halveerd je ghoor dan gaat de intensiteit van tinnitus niet vernderen

tinnitus is altijd bilateral