Les 6: anorexia nervosa in de adolescentie

effecten van uithongering (studie)

o   Werden tijdens proces vanzelf depressief

o   Vaak jongeren die goede cognitieve mogelijkheden hebben, maar deze nemen vaak af

o   Niet echt nog voedsel nodig om te leven (geen echte craving meer), wel constant met eten bezig zijn en dit vaak op een neg manier, of wel voor anderen eten willen maken…

o   6 maanden uithongering: meer depressies, anhedonie, sociale terugtrekking, concentratiezwakte, trage cognities, obsessies met eten, lichamelijke impact

objectiveren

vergelijken met groeicurve + BMI berekenen

ondergewicht (kinderen)

BMI-for-age < percentiel 5

DSM-5: anorexia nervose

A.    Te weinig intake in verhouding tot energienoden

• Significant laag lichaamsgewicht (ifv leeftijd, geslacht, ontwikkelingstraject en fysieke gezondheidstoestand)

• Minder dan minimaal normaal/verwacht

B.     Intense angst voor gewichtstoename/dik worden OF hardnekkig gedrag dat interfereert met gewichtstoename terwijl er juist sprake is v ondergewicht

• OF belangrijk, kan ook EN zijn

• Na OF: vaak wat je bij jonge kinderen gaat zien  zeggen dat ze hun best gaan doen, maar zijn na X # weken nog verder vermagerd

C.    Stoornis in de manier waarop iemand haar lichaamsgewicht of -vorm beleeft, onevenredig grote invloed v lichaamsgewicht of -vorm op het oordeel over zichzelf, of ontkenning vd ernst vh huidige lage lichaamsgewicht

restrictieve type

gedurende de voorbije 3 ma geen binge eating of purgerend gedrag, maw gewichtsverlies tgv dieet, vasten en/of overdreven bewegingsgedrag

Eerder bij jonge kinderen

binge-eating/purgerend type

Gedurende de voorbije 3ma terugkerend binge-eating of purgerend gedrag

Meer eten, maar braken waardoor uiteindelijk energie-inname nog te klein is, eerder bij adolescenten

partiële remissie

cognities en gedragingen, verstoorde lichaamsbeleving zonder significant ondergewicht

volledige remissie

criteria niet meer aanwezig gedurende langere tijd

ernst

ifv BMI percentielen, kliniek, functionele beperking, graad v supervisie die noodzakelijk is

Hoe lager P, hoe ernstiger

comorbiditeit AN

• depressie, bipolaire stoornis, angststoornissen

• Obsessief-compulsieve kenmerken: al dan niet verbonden met eten, toename igv ondervoeding

• Sterke controledrang, rigiditeit in denken, weinig sociale spontaniteit

• Purgerend type: impulsiever, meer alcohol-/druggebruik

• Excessieve bewegingsdrang/fysieke activiteit: moeilijk te controleren

eetstoornissen DSM-5

• anorexia nervosa

• PICA

• ruminatiestoornis

• ARFID

• boulimia nervosa

PICA

eten v niet voor consumptie bestemde stoffen (bv haar, zeep, aarde…)

o   Oa bij verwaarlozing, verstandelijke beperking, zwangerschap, syndromaal

ruminatiestoornis

regurgitatie en herkauwen v voedsel (voedsel dat ze net gegeten hebben, terug naar boven halen en dit herkauwen) → tegenwoordig minder gezien

o   Oa bij zuigelingen, verwaarlozing (kinderen die te lang niks te doen hadden en dit gebruiken als zelf-entertainment), verstandelijke beperkingen

ARFID

hoogst selectief eten owv vermijding of gebrek aan interesse

o   Oa door sensoriële overgevoeligheden, insistence on sameness, aversie

o   Oa bij autisme, angststoornissen (fobieën), ouder met AN …

boulimia nervosa (BN)

excessieve eetbuien met gevoel v controleverlies en compensatiegedrag

o   Meestal met normaal gewicht

o   Oa laag zelfwaardegevoel, depressiviteit, sociale angst, trauma

herstel AN

o   Stabiel en gezond lichaamsgewicht gedurende maanden/jaren

o   Stabiele voedselintake en normalisatie v eetgedrag

o   Normale menstruatie

laat volwassen subgroep

chronisch verloop: is wat hen kenmerkt te begrijpen als “littekens” door chronische malnutritie vs premorbide traits?

hypothalamus en eetlust

-        Hongersignaal vertrekt naar de hypothalamus, obv lichaamssignalen v energienood

-        Als je eet, worden hormonen geproduceerd (insuline, leptine) die een verzadigingsgevoel creëren thv de hypothalamus

-        Doordat de maag (en darmen) uitzetten wordt via de nervus vagus ook een verzadigingssignaal naar de hersenstam gestuurd

glucosedaling

suikertekort in je lichaam

ghrelineproductie

hormoon geproduceerd in de maag

limbisch systeem en eetlust

-        Zintuiglijke ervaring v eten (geur, uitzicht, smaak) stimuleert smaakcentrum (opioïdproductie)

-        Combinatie met geassocieerd factoren v gezelligheid en gezelschap bepalen de belonende waarde en motivatie tot eten (dopamineproductie)

-        Deze 2 factoren kunnen los v elkaar en los v “honger” tot eetgedrag leiden

cognitieve controle en eetlust

-        Kennis, controle, beslissen

-        Je wilskracht gaat meespelen in je eetgedrag

afleiding en eetlust

o   Eten in groep: leidt meestal tot meer eten, behalve bij adolescente meisjes (onuitgesproken concurrentie → wie heeft meeste controle op eetgedrag)

o   Eten bij tv/lezen tijdens eten: leidt tot verhoogde inname

opvoeding en eetgewoontes

Bv v jongs af aan aangeleerd om in vervelingsmomenten een zak chips te pakken en tv te kijken → zijn patronen die je overneemt

invloed van omgeving op eetgedrag

86%

invloed honger op eetgedrag

14%

anorectische brein

als je lang genoeg vast, gaan de signalen onderbroken worden

• limbisch systeem

• cognitieve circuits

• hypothalamus

limbisch systeem (anorectische brein)

verminderde sensorische-hedonistisch-motivationele drive om te eten

o   Het systeem dat goestig heeft, dat wil eten (omdat het gezellig en leuk is), wordt afgekapt → signaal gaat uitsterven

o   Iemand met AN heeft echt geen honger en geen zin meer om te eten, kan echt aversie krijgen naar eten → moeilijk om je in te verplaatsen

cognitieve circuits (anorectische brein)

overdreven cognitieve functies = vaardiger in inhibitie v eetgedrag

o   Werkt straffer, constant bezig met controle en het niet toestaan

o   Jezelf dus tegenhouden om te eten

hypothalamus (anorectische brein)

bij ondergewicht toch stimulatie tot eten, verklaring voor verwarrend beeld: restrictie v eetgedrag, maar obsessie met voeding

o   Blijft signalen om te eten krijgen, want er zijn tekorten in het lichaam

o   De reden waarom ze nog obsessief bezig zijn met eten?

oorzaken AN (multifactorieel)

• genetische kwetsbaarheid

• puberteit

• invloed culturele norm

• verhoogde controle

• starvation effect

• gezin organiseert zich rond het probleem

starvation effect

het anorectische brein

o   Vanaf hier ziekte, want lichaam raakt vast in ander soort evenwicht

risicofactoren AN

• rol van het gezin

• sociocultureel: media/maatschappij

rol vh gezin in AN

• Evenwicht: rol vh gezin niet onderschatten (in behandeling), maar evenmin in de valkuil trappen ve lineair causaal model

• Afgestapt v “the psychosomatic familiy” als verklaringsmodel

• Gezin organiseert zich rond chronische ziekte ve kind

the psychosomatic family

verklaringsmodel AN, nu vanaf gestapt

overbeschermend, rigide, conflictvermijdend, kluwen-gezin ligt aan de basis v ontstaan v psychosomatische klachten

gezin organiseert zich rond probleem v kind

kenmerkend: hyperfocus op kind/symptoom, sociale isolatie v gezinssysteem, veranderde gezinsrelaties, ten koste v normale gezinsontwikkeling

sociocultureel (media/maatschappij)

• Historische en cross-culturele variabiliteit in voorkomen AN: culturen waarin dun-zijn gecultiveerd wordt (ook verhoogd risico bij modellen en bep sporten), maw geïndustrialiseerde, westerse landen hebben hoger risico

• Schoonheidsideaal steeds magerder

• Magerte als gezondheidsideaal

• Overwaardering v uiterlijk als geluksideaal

• Media promoot een soort v normatieve ontevredenheden en emotioneel onwelbevinden met lichaam

• Lichaam gezien als pest object

• Bij AN: vaak preoccupatie met media-beelden= stimulans en bekrachtiging

• Actieve lobby onder elkaar via sociale media en websites

lichamelijke weerslag vermageren

je ontneemt je lichaam de nodige glucose, voedingsstoffen en dit heeft inpakt op heel je lichaam → milde tot levensbedreigende gevolgen

• vocht- en elektrolytenbalans

• metabole veranderingen

• nieren

• hart- en bloedvaten

• spijsverteringsstelsel

• hematologisch en infectieus

• endocrinologisch

• botten

• neurologisch

• huid en haar

vocht- en elektrolyten balans

In ons lichaam niet alleen stoffen die gebruikt worden om energie te produceren, maar ook die de elektrische balans in orde moeten houden, bv in de hersenen en hart

-        Elektrolyten zijn fundamenteel als bouwstenen (calcium, natrium, kalium) in de hartspier om te maken dat hier voortdurend gewerkt kan worden

hypokaliëmie

kalium te laag, risico op acute hartstilstand

• 50% vd opgenomen patiënten

• Acuut te veel braken → daling kalium = cardiale aritmie

• Chronisch: steeds meer vermageren → daling kalium → vertraging v hartritme (minder energie verbruiken) → kritisch moment: zo traag dat het de omslag naar de volgende hartslag niet meer kan maken

• Andere gevolgen: motiliteit darmen, constipatie, myopathie, nefropathie

hyponatriëmie

natrium te kort, risico op epileptische insulten

·       Vooral belangrijk voor hersenen

metabole alkalose

(tgv hypochloremie): chloor te kort

·       Spiercontracties, krampen, makkelijker flauwvallen

refeeding syndroom (CAVE)

als je te snel iemand probeert bij te voeden = gevaarlijk → balans is fijn afgestelde balans en hervoeden moet dus traag en rustig gebeuren

o   Symptomen: spierpijn en -zwakte, verwardheid, insulten, techypnoe, respiratoire insufficiëntie, ECG-afwijkingen, hartritmestoornissen (bv tachycardie), hartfalen

metabole veranderingen (vermagering)

• BMR daalt

• Milde hypoglycemie

• Hypercholesterolemie

• Metabolisme kan je vergelijken met dieren die in winterslaap gaan

basic metabolic rate (BMR)

daalt: koud, lethargie

o   Door het mager zijn en zo weinig energie hebben, produceren ze ook weinig eigen lichaamswarmte → zien er altijd wit uit (door terugtrekken v bloed naar diepere organen), vaak blauwe vingers en tenen

nieren (vermagering)

-        Gestegen ureum en creatinine

-        Enuresis nocturna en urine-incontinentie beschreven

hart- en bloedvaten (vermagering)

• Bradycardie

• Verlengd QT-interval

• Hypotensie, orthostatische veranderingen in hartslag en bloeddruk

• Pericardiale effusie, perifeer oedeem

• Als alles vertraagt, gaat alles uitrekken

bradycardie

vertragen v hartslag: 30-60%

verlengd QT-interval

als te laag, dan gaat volgende hartslag niet meer komen

spijsverteringsstelsel (vermagering)

valt stil, maar verweert zich wel

• Tanderosie (door maagzuur bij braken)  onomkeerbaar

• Tandvleesproblemen

• Verminderde speekselproductie

• Vergrote speekselklieren

• Vol en opgeblazen gevoel, verlies v eetlust ~ vertraagde maaglediging

• Buikpijn, constipatie

hematologisch en infectieus (vermagering)

• anemie, leucocytopenie, trombopenie

  • o   Bloedsamenstelling verandert → alle cellen gaan er minder zijn

    o   Alles wat er nieuw gemaakt moet worden, wordt stilgelegd → energie nodig om je lichaam in leven te houden

• Geen argument voor verhoogd risico op infecties, maar afwezigheid v normale klinische respons

anemie

minder rode bloedcellen

leucocytopenie

minder witte bloedcellen

trombopenie

minder bloedplaatjes

endocrinologisch (vermagering)

-        Stoornis in schildklierfunctie (gedaald T3)

-        Hypogonadotroop hypogonadisme: <LH, <FDH (amenorree, groeivertraging, vertraagde puberteit)

-        Hypercortisolemie

-        Vroeger 1 vd belangrijkste kenmerken = stilvallen menstruatie

botten (vermagering)

Osteopenie, scoliose

o   Want groeiproces gebeurt niet meer juist

o   Vaak ineengedrukte en gekrompen kindjes + niet meer herstelbaar

neurologisch (vermagering)

-        verminderde hersenmassa (niet altijd reversibel), op EEG soms beeld v metabole encephalopathie (tgv vocht- en elektrolyten stoornissen)

-        Algemene spierzwakte, perifere neuropathie

dropvoet

geen controle over neerzetten v je voeten

Doorbloedingsproblemen in handen/voeten → zenuwbaantjes sterven af en dus voortdurend een pijngevoel in de vingers/tenen en in ergste geval worden bep delen v je lichaam niet meer goed aangestuurd

huid en haar (vermagering)

-        Droge huid

-        Haaruitval, lanugo

-        Breekbare nagels

-        Russell’s sign

-        Carotenoderma

lanugo

Als kind net geboren wordt, dan donsharen op rug → komt terug bij AN

Aanpassing vh lichaam → te weinig vet, dus haren nemen dit over

russell’s sign

Tandinkervingen in de handen, omdat je bijt op je hand tijdens het geforceerd overgeven

carotenoderma

Te veel caroteen in lichaam, zien er dus geel uit

gecoördineerde aanpak refeeding

1.     Verbetering intake en veilige gewichtstoename

2.     Afspraken mbt overmatige fysieke activiteit, eetgedrag …

3.     Soms tegen de zin vd jongeren

4.     Transfer naar de (kinder)psychiatrische setting als somatische verantwoord

risico-inschatting

hoe ziek is mijn patiënt?

-        Somatische en mentale parameters: combinatie v parameters bepalen laag – matig – alarm – hoog risico

Bv BMI en gewicht

laag risico

BMI boven 9^e percentiel/ geen gewichtsverlies over de voorbije 2 weken

matig risico

BMI tss 2^e en 9^e percentiel/ recent gewichtsverlies tot 500 g/week gedurende 2 opeenvolgende weken

alarm risico

BMI tss 0.4^e en 2^e percentiel/ recent gewichtsverlies tss 500 en 1.000g/week gedurende 2 opeenvolgende weken

hoog risico

BMI < 0.4^e percentiel/ gewichtsverlies v ≥1kg gedurende 1 opeenvolgende weken

gedwongen behandeling

-        Toestemming v ouders kan voldoende zijn om de weigering tot behandeling ve kind te overrulen, maar “tot in het oneindige beroep doen” op consent v ouders zonder enige motivatie vh kind moet vermeden worden

-        Morele dwang?

-        Alleen maar een motiverende houding geven “dit zou je moeten eten in komende halfuur, komaan je kan het …”

-        Maar zien heel veel meisjes die het niet meer kunnen

morele dwang

o   Als niet hun best doen, dan geen bezoek … → heel weinig helpend

o   Als minder emotioneel beginnen voelen, dan voel je niet dat je dit eigenlijk nodig hebt → belangrijk om ze dit terug te leren

ethisch dillemma: sonde aanbrengen

• Zo kan je iemand maandenlang (niet jaren) in leven houden zonder dat ze iets bij eten

• Passief verzet → “we gaan je niet laten gaan, dus nu gaan we ingrijpen”

• Nog steeds de boodschap geven dat ze het zelf moeten doen

• Zo warm en vriendelijk mogelijk doen

• Maar sit’s waar ze zo ver in verzet gaan tegen sonde, dat het per x een gevecht wordt → proberen het uit te trekken… → kan zover gaan dat jongeren fysiek tegengehouden moeten worden → gaat dan om leven en dood 

psychiatrische/psychologische behandeling AN

Toegepast voor de B en C criteria vd DSM → speelt in op gevoelens, hardnekkigheid, feit dat ze zich anders voelen…

externaliseren AN

samen terug de baas over de eetstoornis

psycho-educatie

-        Oorzaak AN multifactorieel → geen schuldige

-        Gezin is niet pathologisch

-        Kind ≠ AN

-        Ziekte met langdurig verloop en potentieel gevaarlijke complicaties

-        Noodzakelijk om te behandelen

verbinding met adolescent

1.     Begrijpen hoe we adolescenten beïnvloeden

2.     Open staan voor en bewogen worden door hun ervaringen en gedragingen

3.     Terugkoppelen hoe we door hen bewogen zijn

family based therapy

1.     Rond voeding/gewichtsherstel: 4-6ma

2.     Stabiel gewicht: 3-4ma

3.     Adolescentaire thema’s: 2-3ma

gezinsmaaltijd

observatie v gezinspatronen

individuele therapie AN

-        Eetgedrag veranderen

-        Gestoorde cognities mbt lichaamsbeeld en belang ervan veranderen

-        Zelfexpressie op andere terreinen dan enkel het lijnen bevorderen

-        Ontwikkeling emotieregulatie en zelfconcept bevorderen

-        Aanwezig stellen vd andere

psychofarmaca AN

Geen specifieke psychofarmaca voor handen, wel:

• Fluoxetine (Prozac)

• Olanzapine (Zyprexa)

Gewichtstoename als neveneffect v antipsychotica is niet blijvend bij AN → kan wel helpen om dwanggedachten rustig te krijgen

fluoxetine (Prozac)

vermindert mate v herval (maar geen snellere gewichtstoename)

olanzapine (Zyprexa)

mogelijks effect op anorectische ruminatie die verbetering in de weg staat

intensieve behandelprogramma’s

Meerwaarde:

• Intens contact met leeftijdsgenoten

• Gewichtstoename: richtcijfer = 0.5-1kg/week

• Monitoring vitale parameters

• Mogelijkheid v sondevoeding, bv indien maaltijd niet op binnen 30min of nadien niet bereid supplement te drinken

voordelen intensieve behandeling (residentieel)

samen’ en sowieso terug leeftijdsadequate thema’s en activiteiten

nadelen intensieve behandeling (residentieel)

verdere identificatie

meer regressie, uit het gewone leven, minder contact met gezin…

psychomotorische therapie: doelen

• Ontwikkeling ve meer realistisch zelfbeeld/bewust worden vh eigen lichaam

  • Spiegeloefeningen

• Streven naar meer adequaat bewegingsgedrag

• Verbeteren v zelfvertrouwen

• Leren uitdrukken v gevoelens

spiegeloefeningen

lichaamsexposure

o   Kleedhokjes met spiegels → vragen aan meisje om zich achter gordijn uit te kleden en naar zichzelf te kijken in de spiegel + oefeningen gegeven

o   Soms gedaan met 2

(semi-)residentiële trajecten

• Kinderen moeten voelen: “er is iemand sterker dan de stoornis”

• Schuld als een overheersend gevoel

• Verbondenheid met ouders/eigen netwerk/hulpverlening moet een vervanging vd eetstoornis worden, beter zo dan forceren om weg te nemen

• strijden

multifamily therapy (MFT)

programma met meerdere ouders en andere gezinsleden → hoe sta je rond je dochter/zoon met AN?