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Qu’est-il arrivé lors de l’accident du Mont Saint-Odile ?
Un Airbus A320 d’Air Inter s’est écrasé près du Mont Sainte-Odile lors de l’approche vers Strasbourg, causant 87 morts et 9 survivants
Quelles étaient les causes principales de l’accident ?
Confusion entre pilotes et machine (interface homme-machine)15
Problèmes organisationnels et de communication avec la tour de contrôle
Changement de stratégie d’approche
Pic de charge cognitive : absence de surveillance de l’alignement vertical
Erreur humaine liée à l’interface du cockpit (modes de descente similaires sur le même écran)
Quels étaient les deux modes de descente concernés ?
V/S (Vertical Speed)
FPA (Flight Path Angle)
Pourquoi l’interface a-t-elle posé problème ?
Même écran et système de commande pour les deux modes ; « -33 » signifiait descente de 3,3° en FPA ou 3300 pieds/minute en V/S, soit une descente quatre fois plus rapide.
Quelles responsabilités ont été évoquées ?
Responsabilité civile d’Airbus reconnue pour la conception du cockpit ; Air France (ayant absorbé Air Inter) reconnue comme transporteur
Quels types de mesures de gestion des risques existent ?
Prévention
Protection
Capitalisation des connaissances
Quels sont les quatre types de barrières de sécurité ?
Matérielles
Fonctionnelles
Symboliques
Immatérielles
Quels sont les 9 principes de prévention selon l’INRS ?
Éviter les risques
Évaluer les risques
Combattre les risques à la source
Adapter le travail à l’Homme
Tenir compte de l’évolution technique
Remplacer ce qui est dangereux
Planifier la prévention
Prioriser la protection collective
Donner des instructions appropriées
Quelles sont les bases de la prévention des risques ?
Analyse du travail réel
Approche systémique
Implication des travailleurs
Quels sont les deux modes de gestion de la sécurité ?
Sécurité réglée (règles, barrières, prévention en amont)
Sécurité gérée (acceptation et discussion des erreurs, organisation apprenante)
En quoi consiste l’analyse des accidents ?
Retours d’expérience
Identification des faits objectifs
Comprendre les enchaînements de causes (ex : arbre des causes)
Ne pas chercher de coupables
Exemple d’accident du travail
Un plongeur appelé pour surveiller une friteuse laisse tomber un briquet dans l’huile, provoquant une explosion et des brûlures. Analyse : la tenue de cuisinier n’a pas de poche de poitrine, donc un tel accident ne peut arriver à un cuisinier formé.
Moralité : chacun son métier et son équipement pour la sécurité.
Qu’est-ce que la sécurité réglée ?
Maîtrise des risques par des règles, protocoles, anticipation et prescription des comportements ou mise en place de barrières
Quels sont les rôles des règles en sécurité réglée ?
Outil de contrôle organisationnel
Mécanisme de coordination
Gestion de la connaissance
Résultat d’arbitrages prédéfinis
Référence pour identifier les responsabilités
Légitimité des organisations
Quelles sont les limites de la sécurité réglée ?
Ne prend pas en compte les adaptations et initiatives des travailleurs
Complexité accrue par accumulation de règles
Risque d’affaiblissement de l’expertise et de démotivation
Outils statiques pour environnements dynamiques
Production de règles au détriment de la gestion sur le terrain
Qu’est-ce que la sécurité gérée ?
Capacité à anticiper, percevoir et répondre aux défaillances imprévues grâce à l’expertise humaine, l’initiative, le collectif et un management attentif à la réalité du terrain
Sur quoi repose la sécurité gérée ?
Expertise métier
Professionnalisme
Résilience
Autonomie des acteurs
Réaction compétente en temps réel
Comment la sécurité gérée considère-t-elle les règles ?
Règles comme ressources adaptables selon le contexte
Notion de « règle floue » : frontières permises, développement du savoir-faire à l’approche des limites
Flexibilité d’interprétation, jugement professionnel45
Quelles sont les principales différences entre sécurité réglée et sécurité gérée ?
Sécurité réglée | Sécurité gérée |
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Descendante (top-down) | Ascendante (bottom-up) |
Statique | Dynamique |
Conformité | Autonomie |
Peut-on opposer totalement ces deux approches ?
Non, elles sont complémentaires : la sécurité réglée vise l’anticipation et la conformité, la sécurité gérée la résilience et l’adaptation. Un équilibre entre les deux est nécessaire selon le contexte et le secteur
Quels concepts clés retenir sur la sécurité au travail ?
Notion de risque, lien avec dangers, incidents, accidents
Facteurs de risques, erreurs humaines (modèle du « fromage suisse » de Reason)
Prévention des risques, types de barrières, principes de prévention
Analyse des accidents, articulation entre sécurité réglée et gérée
Qu’est-ce que le bien-être au travail ?
Obligation légale visant à améliorer globalement les conditions de travail, incluant santé physique, psychologique, ergonomie, hygiène, environnement et qualité de vie
Quelle est la loi de référence pour le bien-être au travail ?
Loi du 4 août 1996 relative au bien-être des travailleurs, imposant à l’employeur une approche structurée de la prévention et un système dynamique de gestion des risques.
Quels aspects couvre la loi sur le bien-être au travail ?
Sécurité du travail
Protection de la santé
Aspects psychosociaux (violence, harcèlement)
Ergonomie
Hygiène
Embellissement des lieux
Environnement lié au travail
Quels sont les objectifs de la politique de bien-être au travail ?
Adapter les pressions au capacités des employés
Donner prise sur le travail
Offrir un appui suffisant
Équilibrer relation entre travailleur, tâche et organisation
Améliorer la qualité de vie et l’efficacité au travail