AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL, SINTOMAS SINAIS E SÍNDROMES

O que significa 'função renal' na prática clínica?

Na clínica, função renal = Taxa de Filtração Glomerular (TFG).
É um proxy da função global. Na acepção correta, envolve todas as funções glomerulares e tubulares (excreção, reabsorção, equilíbrio ácido-base, endócrino).

Cite 5 funções desempenhadas pelos rins.

Excreção de ureia, creatinina, ácido úrico /

Balanço hídrico /

Controle de sódio (PA) e potássio (contração) /

Manutenção do pH (excreção de H⁺) /

Ativação de vitamina D /

Produção de eritropoetina.

Por que dois pacientes com a mesma TFG podem ter diureses muito diferentes?

A TFG mede o que é filtrado, não o que é excretado.
A diurese depende da reabsorção e secreção tubular.
Com TFG idêntica, alterações tubulares resultam em volumes urinários distintos.

Por que a maioria das doenças renais só se manifesta clinicamente tardiamente?

A manifestação clínica ocorre apenas quando 50–75% da função renal está comprometida. Daí a importância dos marcadores laboratoriais precoces (creatinina + albuminúria).

Qual a fórmula da Depuração de Creatinina Endógena (DCE)?

DCE = (Cr urinária × Volume urina ml/min) ÷ Creatinina plasmática. Corrigir para superfície corporal de 1,73 m².

Um exame prático para descobrir o quanto de creatinina o rim consegue limpar do sangue por minuto

Qual a fórmula de Cockcroft-Gault

[(140 – idade) × Peso(kg)] ÷ (Cr plasmática × 72). Multiplicar por 0,85 se mulher. Estima TFG sem coleta de urina.

Quando é indicada a albuminúria como marcador e quais os valores de referência?

<30 mg/24h = normal /
30–300 mg/24h = microalbuminúria (marcador precoce de lesão glomerular) /
>300 mg/24h = macroalbuminúria / proteinúria franca.

Cite 3 novos biomarcadores de lesão renal além da creatinina.

NGAL (lipocalina associada à gelatinase de neutrófilos) /
KIM-1 (molécula-1 de lesão renal) /
Cistatina C /
IL-18, enzimas urinárias tubulares, proteínas de baixo peso molecular.

Para que serve a triagem laboratorial básica de doença renal?

EQU (qualitativo de urina) + ureia e creatinina plasmáticas + eletrólitos + imagem.
Identifica disfunção precocemente, guia diagnóstico e prognóstico.

Como avaliar a função renal dos dois rins em separado?

A ecografia mostra tamanho (estrutura), mas não função.
Para função isolada por rim, utiliza-se cintilografia renal (renograma isotópico) — não inferível pela creatinina total ou ECO.

Defina Síndrome Nefrótica e seus critérios diagnósticos.

Proteinúria ≥ 3,5 g/24h + albumina sérica < 3,5 g/dL.
Edema, hiperlipidemia e lipidúria são comuns, mas não obrigatórios para o diagnóstico (maioria dos autores).

Quais as principais causas de Síndrome Nefrótica?

Doença de lesão mínima /
Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) /
Nefropatia membranosa /
Nefropatia diabética /
Nefrite lúpica /
Amiloidose /
Doença de Fabry.

Defina Síndrome Nefrítica e seus critérios diagnósticos.

Oligúria + edema + HAS + proteinúria (geralmente não nefrótica) + hematúria com hemácias dismórficas ou cilindros hemáticos à microscopia de 400×.

O que são cilindros hemáticos e o que indicam?

São moldes tubulares contendo hemácias formados nos túbulos renais. Sua presença indica origem glomerular do sangramento (hematúria glomerular), patognomônica de glomerulopatia ativa.

Quais as principais causas de Síndrome Nefrítica?

GN pós-infecciosa/pós-estreptocócica / Nefropatia IgA / Nefrite lúpica / Púrpura de Henoch-Schönlein / Vasculite ANCA (Wegener, PAM, Churg-Strauss) / GN membranoproliferativa / Endocardite infecciosa.

Qual a principal diferença clínica entre Síndrome Nefrótica e Nefrítica?

Nefrótica: proteinúria maciça (≥3,5g), hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia — SEM hematúria/cilindros significativos.

Nefrítica: hematúria + cilindros hemáticos + HAS + oligúria + proteinúria SUBnefrótica.

Caso: mulher 43a, creatinina 2,3 mg/dL (era 2,0 há 6 meses), rim E 7,5 cm, rim D 10,5 cm. A função renal é normal?

Não. Creatinina 2,3 mg/dL é elevada (normal ♀ até ~1,1). A assimetria dos rins (7,5 vs 10,5 cm) sugere doença unilateral ou isquemia. A creatinina estável nos últimos 6 meses aponta para doença renal crônica.

Caso: mulher 37a, DM II, creatinina 0,6 mg/dL, proteinúria +++, índice prot/Cr = 5,5, albumina sérica 2,4 g/dL, dislipidemia. Qual a síndrome?

Síndrome Nefrótica (proteinúria maciça + hipoalbuminemia + dislipidemia). TFG preservada com proteinúria intensa = dano glomerular precoce. Causa provável: nefropatia diabética.

Caso: H 17a, edema palpebral matutino, PA 152/90, diurese 250 mL/dia, após amigdalite. EQU: proteinúria 2+, 15 hemácias/campo, cilindros hemáticos. Qual a síndrome e a causa mais provável?

Síndrome Nefrítica (oligúria + HAS + hematúria + cilindros hemáticos + proteinúria subnefrótica). Causa mais provável: GN pós-estreptocócica (amigdalite precedente + jovem).

Como você diferencia hematúria de origem glomerular de hematúria urológica?

Glomerular: hemácias dismórficas (acantócitos), cilindros hemáticos, proteinúria associada, sem coágulos.
Urológica: hemácias isomórficas, possibilidade de coágulos, associada a dor, sem cilindros. Microscopia de fase contraste é o método padrão.

Por que a creatinina sérica é um marcador tardio de perda de função renal?

A relação creatinina × TFG é hiperbólica: a creatinina só sobe de forma perceptível quando a TFG cai abaixo de ~50%.
Além disso, é influenciada por massa muscular, dieta e secreção tubular, subestimando a perda em idosos e desnutridos.

Paciente com síndrome nefrótica. Por que desenvolve dislipidemia?

A perda maciça de albumina estimula o fígado a sintetizar mais proteínas (inclusive lipoproteínas → VLDL ↑).
Associado a redução do catabolismo de LDL por perda urinária de lipase lipoprotéica.
Resultado: hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.

Qual a importância clínica da microalbuminúria e em que contexto você a pede?

É marcador precoce de lesão glomerular subclínica, antes da queda da TFG.
Indicada em DM tipo 1 e 2, HAS, SCA.
Nível 30–300 mg/24h (ou relação albumina/creatinina urinária 30–300 mg/g).

Qual a diferença entre Cockcroft-Gault e CKD-EPI na estimativa da TFG?

Cockcroft-Gault: usa peso, subestima em obesos, superestima em caquéticos. Criada para ajuste de doses.

CKD-EPI: mais acurada para TFG >60 mL/min, considera sexo. Recomendada para estadiamento de DRC (KDIGO).

Como a eritropoetina e a vitamina D se relacionam à doença renal crônica?

Na DRC: ↓ eritropoetina → anemia normocítica normocrômica. ↓ 1,25-vit D → hiperparatireoidismo secundário → osteodistrofia renal.

Ambas são consequências da perda de função endócrina renal.

O que é glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) e quais suas principais causas?

Perda rápida de função renal (dias-semanas) com crescentes na biópsia em >50% dos glomérulos.

Causas: pauci-imune ANCA+ (Wegener, PAM) / por imunocomplexos (lúpus, GN pós-infecciosa, IgA) / antimembrana basal (síndrome de Goodpasture).

Criança com GNPE e anúria por 30 horas. Quais são seus critérios de diálise?

AEIOU: Acidose grave (pH < 7,1 refratária), Eletrólitos (hipercalemia > 6,5 refratária ou hiponatremia grave), Intoxicação urêmica (ureia > 200 com sintomas), Overload (sobrecarga hídrica com edema pulmonar refratário), Uremia com encefalopatia. Qualquer um desses indica diálise de urgência.

Raciocínio: Mnemônico AEIOU — clássico para indicação de TRS emergencial. A anúria isolada não é indicação, mas com > 24–48h e sem resposta ao diurético geralmente leva à diálise.

Você suspeita de peritonite espontânea em uma criança nefrótica com ascite e febre. Como confirmar e tratar?

Paracentese diagnóstica: neutrófilos > 250/mm³ confirma PEB. Gram e cultura do líquido. Tratar com cefotaxima 150 mg/kg/dia EV ÷ 8/8h por 5–7 dias (cobertura para pneumococo e E. coli). Se criança vacinada e estável: amoxicilina-clavulanato VO pode ser considerado. Não suspender corticoide abruptamente.

Raciocínio: PEB em nefrótica é causada principalmente por Streptococcus pneumoniae e E. coli. Cefotaxima cobre ambos.

Criança de 4 anos com edema palpebral

História: Mãe refere que o filho acorda com os olhos "inchados" há 10 dias. Progressão para edema de MMII e abdome. Sem febre, sem hematúria. PA: 90/60. EQU: proteínas 4+, sem hemácias. Albumina: 2,1 g/dL. Colesterol: 380 mg/dL.

Pergunta do preceptor: Qual sua hipótese diagnóstica e conduta?

Resposta: Síndrome nefrótica em 1ª apresentação — criança 2–12 anos, sem atipias. Iniciar prednisona 60 mg/m²/dia por 4 semanas. Solicitar: ureia, creatinina, complemento, eletrólitos, ecografia renal. Não biopsar agora. Vacinas pneumocócica e varicela se pendentes.

Raciocínio: Doença de lesão mínima: > 80% dos casos entre 2–6 anos. Resposta ao corticoide esperada em 2–4 semanas (remissão = proteinúria negativa 3 dias seguidos).

Criança de 7 anos, edema maciço, albumina 1,5

História: Menino, 7 anos, anasarca com ascite volumosa e dispneia aos esforços. PA 88/55. Albumina 1,5 g/dL. Proteinúria 4+. Creatinina normal. Sem sinais de infecção.

Pergunta do preceptor: Como você maneja essa criança agora?

Resposta: Anasarca com risco de hipovolemia e comprometimento respiratório: internar, albumina humana 25% 0,5–1 g/kg EV + furosemida 1 mg/kg ao final da infusão. Monitorar saturação e PA. Depois iniciar prednisona. Restrição de sal e hídrica moderada.

Raciocínio: Albumina < 2 g/dL + anasarca = risco de choque por hipovolemia. Diurético isolado pode agravar. Albumina EV + furosemida é a combinação correta.

Menino de 10 anos, hematúria e HAS após faringite

História: Há 2 semanas teve faringite tratada com amoxicilina. Hoje: urina cor de "coca-cola", edema palpebral, PA 155/100. EQU: proteínas 2+, 30 hemácias/campo, cilindros hemáticos. Creatinina 1,8 mg/dL (normal para a idade: ~0,7). C3: 28 mg/dL (↓). ASLO: 420 UI.

Pergunta do preceptor: Qual a síndrome, o diagnóstico e o tratamento?

Síndrome nefrítica aguda pós-estreptocócica. Conduta: internação, restrição hídrica e de sal, nifedipino VO para HAS, furosemida 1–2 mg/kg/dia, penicilina benzatina 600.000–1.200.000 UI IM dose única (ou amoxicilina 10 dias). Monitorar PA, diurese, creatinina. C3 deve normalizar em 8–12 semanas.

Raciocínio: GNPE: intervalo de 10–21 dias após faringite por GABE, C3 baixo (normaliza em 8 sem), ASLO elevado. Não usar corticoide. Antibiótico erradica o foco estreptocócico residual.

Hematúria recorrente em adolescente, coincide com gripe

História: Menino de 11 anos, 3 episódios de hematúria macroscópica nos últimos 6 meses, sempre durante infecção respiratória alta. Entre os episódios: microhematúria persistente. PA normal, sem edema, C3 normal, ASLO negativo. Função renal preservada.

Pergunta do preceptor: Qual o diagnóstico mais provável? Como confirmar?

Resposta: Nefropatia IgA (doença de Berger). A hematúria ocorre concomitante ou 1–3 dias após IVAS (não 2 semanas depois como na GNPE). Confirmação: biópsia renal com imunofluorescência — depósito mesangial de IgA. Tratamento: acompanhamento, controle de PA, IECA se proteinúria > 500 mg/dia.

Raciocínio: Timing da hematúria é a chave: IVAS simultânea = IgA. IVAS 2–3 semanas antes = GNPE.