Depressie

Mono-amine theorie, waarop veel therapieën gebaseerd zijn

Depressie wordt veroorzaakt door verminderde activiteit van centrale noradrenerge en/of serotonerge systemen

Therapeutisch doel behandeling depressie

Symptomen/lijden verminderen vanaf 4-6 weken & herstel van het functioneren

Niet-medicamenteuze behandeling depressie

Dag structurering en activiteitenplanning

Kortdurende psychologische behandeling

Psychotherapie

• Korte termijn: psychotherapie = antidepressiva

• Lange termijn: psychotherapie > antidepressiva

Leg uit dat bij antidepressiva pas na 4-6 weken effect merkbaar is, maar dat de bijwerkingen wel direct optreden.

Medicamenteuze behandeling depressie volwassenen

Antidepressiva zijn geïndiceerd bij (matig)-ernstige episode of depressie met melancholische of psychotische kenmerken

Doseringen in tabel 5.1 richtlijnendatabase

1. SSRI: voorkeur voor citalopram, sertraline, escitalopram of fluoxetine

2. Na 4-6 weken onvoldoende respons: verhoog dosering of probeer 2e SSRI of SNRI/agomelatine/buproprion/mirtazapine/vortioxetine

   1. Wisselen van escitalopram naar citalopram en vice versa is niet zinvol.

   2. Bij gedeeltelijke respons kan behandelperiode verlengd worden tot max. 10 weken.

3. Verwijzen naar specialistische GGZ

Als pt een eerdere positieve ervaring met een ander antidepressivum heeft, schrijf dit dan weer voor, tenzij nieuwe contra-indicatie.

Bij remissie:

• Na eerste episode 6 maanden doorbehandelen na remissie

• Na recidief minstens 1 jaar doorbehandelen na remissie

Medicamenteuze behandeling depressie ouderen (>60 jaar)

1. (es)citalopram, sertraline, duloxetine (SNRI) of mirtazapine

2. Na 4-6 weken zonder respons overstappen naar ander middel van de eerste stap of een andere SSRI.

Medicamenteuze behandeling depressie kinderen

1. Fluoxetine of citalopram, bij kinderen >8 jaar. Gecombineerd met CGT.

2. Bij non-respons gedurende 6 weken wisselen/overgaan op ander middel: sertraline, citalopram of fluoxetine. Gecombineerd met CGT.

Medicamenteuze behandeling psychotische depressie

1a. SSRI/SNRI + atypisch antipsychoticum

1b. TCA + atypisch antipsychoticum

Controle

Na start antidepressiva 1-2 wekelijkse controles over beloop klachten en eventuele bijwerkingen

Na 4-6 weken effect evalueren en evt. behandeling aanpassen

Daarna elke 2-3 maanden evaluatiemoment

Let bij jongvolwassenen (18-25 jaar) extra op de suïcidaliteit, wekelijks controleren 1e maand.

SSRI

• o.a. citalopram, fluoxetine, sertraline

• Werking: selectieve remming van de heropname van serotonine (5-HT)

• Contra-indicaties: verlengde QT-tijd

• Interacties:

  • NSAIDs: verhoogd risico op gastro-intestinale bloeding

  • Diuretica: verhoogd risico op hyponatriëmie

  • QT-verlengers: verhoogd risico op torsades des pointes

  • Serotonerge middelen: serotoninesyndroom

  • Alcohol: ontraad alcoholgebruik

• Bijwerkingen (serotonerge symptomen):

  • maag-darmstoornissen: misselijkheid, braken, obstipatie

  • Seksuele disfunctie

  • Centrale bijwerkingen: hoofdpijn, angst, agitatie, rusteloosheid, slapeloosheid, slaperigheid, let op rijvaardigheid! rijveiligmetmedicijnen.nl

  • Hyponatriëmie (versterkt bij combi met thiazidediureticum)

  • Trombocytopathieën (bloedingen, interactie NSAID)

  • QT-verlenging

Interactie SSRIs en NSAIDs

Zorgt via twee mechanismen voor verhoogd bloedingsrisico

1. Serotonine: versnelt trombocytenaggregatie en vasoconstrictie (5-HT2A-receptoren)

• SSRI’s remmen heropname van serotonine door trombocyten → verhoogd bloedingsrisico

• Trombocyten zelf geen celkern, dus kunnen serotonine niet aanmaken maar moeten het opnemen, wordt geblokkeerd door SSRI

2. Prostaglandines → bescherming maagslijmvlies tegen maagzuur & stimuleren trombocytenaggregatie

   NSAID’s remmen COX → remmen prostaglandines en trombocytenaggregatie door tromboxaan A2

Als combinatie toch nodig is, dan maagbeschermer toevoegen. Omeprazol (PPI) heeft interactie met citalopram. Beter sertraline voorschrijven.

Tricyclische antidepressiva (TCAs)

• O.a. amytriptyline, nortriptyline

• Werking: remming van de heropname van 5-HT en noradrenaline

  • SNRI doet dit ook maar met minder bijwerkingen. Wel sterkere ontwenningsverschijnselen.

• Contra-indicaties: Direct na myocardinfarct

• Interacties: serotonerge middelen, CZS dempende stoffen (alcohol), anti-hypertensiva

• Bijwerkingen

  • Anti-cholinergisch: visus- en, accommodatiestoornissen, droge mond, mictiestoornissen, obstipatie, seksuele disfunctie, verwardheid

    • Minder bij nortriptyline dan amitriptyline → nortriptyline voorkeur bij ouderen

  • Anti-noradrenerg: orthostatische hypotensie, valneiging

  • Anti-histaminerg: sedatie en sufheid

  • Serotonerg: maag-darmstoornissen, hyponatriëmie, centrale bijwerkingen

Serotonine syndroom

• Zeldzame, potentieel dodelijke bijwerking veroorzaakt door serotonerge hyperstimulatie

• Bij combinatie > 2 serotonerge middelen: SSRIs, TCAs, MAO remmers, Tramadol, Lithium, Amfetaminen, Anti-emetica, Triptanen

• Symptomen: Agitatie, tachycardie, autonome dysfunctie, tonus, tremoren, hyperreflexie, zweten, myoclonus, convulsies, hyperpyrexie (lichaamstemp >41 graden)

• Behandeling: indien aanwezig serotonineantagonisten, anders benzodiazepines, en symptomen behandelen. En serotonerge middelen die worden gegeven stoppen.

Mirtazapine

• Tetracyclisch antidepressivum

• Werking: Stimuleert de afgifte van noradrenaline → de vuurfrequentie van de serotonerge neuronen verhoogt en de serotonineafgifte neemt toe. Sterke antihistaminerge werking (handig bij slaapstoornis); nagenoeg geen anticholinerge werking.

• Bijwerkingen: slaperigheid, sedatie, hoofpijn, toename eetlust en gewicht, droge mond, let op rijvaardigheid!

• Interacties: andere serotonerge middelen (serotonine syndroom), alcohol (versterkt effect), bloedverdunners (verlengde bloedingstijd)

• Contra-indicatie: gelijktijdig gebruik met MAO-remmers

SNRI

• O.a. duloxetine.

• Werking: remt de heropname van serotonine (5HT) en noradrenaline (NA).

• Bijwerkingen: misselijkheid, droge mond, slaperigheid, hoofdpijn

• Interacties: o.a. serotonerge middelen (serotoninesyndroom)

• Contra-indicaties: gestoorde leverfunctie, ongecontroleerde hypertensie

Zwangerschap

• NIET stoppen met antidepressivum of wisselen tijdens zwangerschap. Dat verhoogt het risico op recidief depressie.

• Voorkeur bij SSRI’s voor sertraline. 2e keuze citalopram.

• Paroxetine liever niet tijdens zwangerschap.

Lactatie voorkeur antidepressivum

Voorkeur voor sertraline of paroxetine