6 : Consultation d'urgence du traumatisé facial

Consultation d’urgence traumatique : anamnèse

• sexe, âge

• antécédents médicaux, chirurgicaux, allergies

• traitements médicamenteux en cours ou passés

• informations sur le traumatisme lui-même : 

• → où ? : lieu du traumatisme 

• → quand ? : date et heure exactes du traumatisme: permet d’évaluer le délai écoulé avant prise en charge 

• → comment ?  : nature du traumatisme (localisation du choc, direction du choc) : permet d’aiguiller l’examen clinique 

• Symptomatologie fonctionnelle (troubles lors des fonctions) associée au trauma : gêne respiratoire (liberté des VAS), ouverture buccale, occlusion, phonétique, déglutition, etc. 

• Tout traumatisé facial est un possible traumatisé crânien, risque médical à évaluer. 

• → signes de gravité : nausée, vomissement, perte de connaissance, otorragie (possible cérébro-spinal) : adresser en maxillo-faciale d’urgence (avec scanner) 

• Statut vaccinal : vaccination antitétanique à vérifier 

Consultation d’urgence traumatique : examen clinique : exobuccal

Inspection :

• asymétrie facila, tuméfaction, oedème

• rougeurs, hématomes/ecchymoses (hématome cloison nasale : urgence +++)

• limitation (< 3 doigts du patient) ou déviation de l’ouverture buccale

• lacérations, plaies transfilantes ou. non, abrasions dermiques

Palpation :

De manière bilatérale et symétrique simultanément.

• évaluation des sensibilités nerveuses des téguments

• recherche d’une paralysie faciale périphérique 

• recherche d’une douleur 

• recherche d’éventuelles fractures osseuses (espace entre deux fragment sou leur mobilité) 

Consultation d’urgence traumatique : examen clinique : endobuccal 

Examen dentaire : 

• saignements sulculaires 

• déplacement d’une ou plusieurs dents

• présence de diastèmes : peut indiquer une fracture osseuse sous-jacente sans effraction muqueuse associée 

• fracture amélaire, dentinaire ± effraction pulpaire associée 

• occlusion/déglutition : évaluation des douleurs et du bon engrènement dentaire. Peut objectiver un déplacement dentaire ou une fracture des condyles/mâchoires maxillaires si troubles de l’occlusion; 

• Recherche d’une fracture osseuse associée (fracture alvéolaire du mur vestibulaire ou lingual, fracture alvéolaire segmentaire, fracture de la base osseuse, etc) 

Consultation d’urgence traumatique : examen clinique : tests cliniques 

Tests de sensibilité pulpaire : 

• évaluent l’activité neurale et non l’activité vasculaire

• interprétation des résultats fonction de l’âge du patient, du stade radiculaire et du type de traumatisme 

• Aucune décision irrémédiable prise sur le seul résultat de ces tests 

• → Peuvent être transitoirement négatifs : sidération pulpaire due au trauma 

Tests électrique : 

• évaluent l’activité neurale 

• La valeur numérique n’a d’intérêt que dans le cadre d’un suivi 

Test de mobilité et percussion : 

• évaluent le type de luxation, le niveau de fracture (radiculaire et corono-radiculaire), la présence d’une fracture alvéolaire et le suivi de la cicatrisation parodontale. 

Consultation d’urgence traumatique : examen radio : Radiographies intra buccales

Radiographies intra buccales :

Face à une dent traumatisée :

• 1 cliché rétroalvéolaire

• 2 clichés supplémentaires pris avec différentes angulations verticales ou horizontales

• ± 1 cliché occlusal

• → En cas de fracture corono-radiculaire (simple et complexe), fracture radiculaire, fracture alvéolaire, subluxation, extrusion, luxation latérale, et intrusion.

Le type de cliché est fonction des signes cliniques et de la nature du traumatisme/

Clichés initiaux : référence pour le suivi de cicatrisation post-traumatique

L’angulateur de Rinnn permet la standardisation (favorise la comparaison entre clichés).

En cas de lésion des tissus mous (lèvre ++) → radiographie des tissus mous pour repérer d’éventuels fragments dentaires qui s’y seraient implantés.

Consultation d’urgence traumatique : examen radio : Radiographies extra buccales

Radiographies extra buccales : 

Panoramique dentaire : 

• pour certains types de traumatismes (choc sur le menton par exemple) 

• certaines symptômatologie (ex : troubles de l'ouverture/ fermeture buccale, de l’occlusion, etc. ) 

CBCT : aide à l’évaluation du traumatisme (localisaient, extension et direction d’une fracture, etc.). Fortement recommandé. 

Diagnostic: Classification des traumatismes dentaires d’après-guerres Andreasen (1981) 

Classification des traumatismes dentaires d’après-guerres Andreasen (1981) : 

Lésion des tissus dentaires minéralisés et de la pulpe (fracture dentaires) : 

• fêlure/ fracture amélaire 

• fracture amélo-dentinaire : simple ou complexe

• fracture corono-radiculaire : simple ou complexe 

• fracture radiculaire 

Lésion des tissus parodontaux (luxations dentaires) : 

• contusion 

• subluxation 

• luxation latérale

• extrusion 

• intrusion 

• expulsion 

Traumatismes de l’os support : 

• Comminution de l’alvéole dentaire 

• Fracture du mur alvéolaire 

• fracture du procès alvéolaire 

• fracture des mâchoires 

Atteintes de la gencive ou de la muqueuse orale : 

• Lacération de la gencive ou de la muqueuse orale 

• Contusion de la gencive ou de la muqueuse orale 

• abrasion de la gencive ou de la muqueuse  orale 

généralités sur les luxations : fréquences 

• contusion : 31%

• Subluxation : 17%

• Extrusion : 7%

• Luxation latérale : 11%

• Intrusion : 0,3 - 2,4%

• Expulsion : 0,5 - 16%

généralités sur les luxations : facteurs pronostiques

• Stades radiculaire : → DPI : plus de chances de cicatrisation pulpaire avec le foraine large

• étendue du traumatisme: → traumatisme multiple : plus de conséquences délétères

• présence d’une fracture coronaire : → risque de nécrose et de résorption radiculaire augmenté

• âge du patient : → capacités de cicatrisation dépendante de l’âge du patient

• sévérité du traumatisme: → déplacement ++ : augmente nécroses pulpaires et résorptions radiculaires 

généralités sur les luxations : 2 facteurs pronostiques en plus en cas d’expulsion 

• temps extra-oral

• milieu de conservation 

généralités sur les luxations : repositionnement 

Le repositionnement est réalisé en une seule fois (sinon, traumatisme supplémentaire du desmodonte) 

généralités sur les luxations : contention : objectifs 

• Stabilisation de la dent dans sa position initiale après repositionnement, afin de permettre au ligament de rétablir son attache 

• Prévention d’une récidive du déplacement, d’un risque traumatique supplémentaire ou de l’ingestion de la dent

généralités sur les luxations : contention : caractéristiques 

• passivité : ne pas forcer la dent dans sa position idéale 

• flexibilité : doit autoriser la mobilité physiologique de la  dent pour permettre une stimulation fonctionnelle minimale (sauf fracture alvéolaire concomitante, où contention plus rigide préférée) 

• courte étendue : une dent saine bordant chaque côté du site lésionnel. plus elle est longue, plus elle sera rigide. 

• Positionnement vestibulaire et éloigné du rebord marginal gingival (composite ++) pour : 

• → permettre l’accès à la face palatine, pour un potentiel traitement endodontique 

• → ne pas gêner l’occlusion 

• → ne pas irriter les tissus mous 

• mise en place simple et rapide, à l’aide de matériaux facilement accessibles/ 

• dépose simple et rapide 

généralités sur les luxations : contention : durée 

• 2 semaines en l’absence de fracture osseuse

• 4 semaines en présence d’une fracture osseuse 

généralités sur les luxations : contention : nature

Selon recommandation actuelles, 2 types de contentions flexibles :

• fils d’acier de diamètre < ou = 0,4 mm (sinon, considéré rigide) + plots de composite

• fil de pêche en nylon + plots de composite

Documents à remettre au patient en fin de consultation d’urgence : prescriptions postopératoire

1. Antibiotiques systémiques :

• actuellement, uniquement recommandés en cas d’expulsion

• autres cas : prescription à l’appréciation du praticien, selon les antécédents médicaux du patient et la complexité du tableau clinique.

• Molécules employés :

→ amoxicillin 2 g/j en 2 prises

→ en cas d’allergie à la pénicilline: doxycycline 200 mg/j en 1 prise (pour patients > 12 ans, car risque de coloration lié aux tétracyclines) ou clindamycine 1 200 mg/j en 2 prises

2. Antalgiques :

paracétamol sans dépasser 4g/j

3. Bains de bouche

Digluconate de chlorhexidine à 0,12%, 2 fois par jour pendant 2 semaines (application locale ou gargarisme)

Documents à remettre au patient en fin de consultation d’urgence : conseils post-trauma 

• Éviter tout sport de contact 

• alimentation molle jusqu’à 2 semaines, selon confort du patient

• brossage dentaire après chaque repas à l’aide d’une brosse à poils souples 

Documents à remettre au patient en fin de consultation d’urgence : certificat médical initial

À compléter rigoureusement avant remise en mains propres au patient ou ses tuteurs légaux avec :

• données administratives du patient et/ou de ses tuteurs légaux si nécessaires (nom, prénom, date de naissance, adresse)

• circonstances du traumatisme (date, heure, lieu)

• éléments relevés à l’examen clinique exobuccal, à l’examen clinique endobuccal ainsi qu’à l’examen radiographique

• traitement d’urgence mise en place

• calendrier de suivi