Hematología II 3P

Hemostasis

Detención artificial de un flujo sanguíneo

Homeostasis

Equilibrio del medio interno

Hemostasia

Conjunto de mecanismos aptos para detener los procesos hemorrágicos y evitar los procesos trombóticos.

Equilibrio entre Hemostasia, antihemostasia y trombosis.

Equilibrio entre hemofilia y trombofilia

Coagulación

Proceso mediante el cual se forma la fibrina a partir de una proteína preexistente llamada fibrinógeno.

Factores dependientes de vitamina K

II, VII, IX Y X

Fibrinólisis

Parte del sistema de coagulación que destruye al coágulo una vez que cesaron los mecanismos de reparación tisular, permitiendo la recanalización vascular.

Proceso de disolución del coágulo de fibrina durante el proceso de cicatrización y remover los coágulos intravasculares para impedir la trombosis.

Sistema de coagulación

Sistema homeostático que mantiene a la sangre en estado líquido, reacciona ante cualquier daño vascular para sellar inmediatamente el defecto vascular y promueve la posterior recanalización del vaso reparado

Trombomodulina

Inhibe la trombina

Tromboxano A2 (TXA2)

generado por las plaquetas es una de las sustancias que juegan un papel muy importante la vasoconstricción.

Vasoconstricción

Reduce el flujo sanguíneo y disminuye la hemorragia parcialmente de manera transitoria.

Endotelio

Controla el tono vascular y activa las plaquetas, la fase fluida y la fibrinólisis.

Eritrocitos

Influyen en la hemostasia primaria liberando difosfato de adenosina (ADP). Mejora la adhesión plaquetaria al empujar a los trombocitos hacia las paredes del vaso sanguíneo. Aumentan la actividad plaquetaria.

Eritrocitos y leucocitos

Forman parte del coágulo porque las plaquetas los atraen y los fijan.

Neutrófilos

Inhiben la actividad plaquetaria.

Membrana del monocito

Inicia y amplifica la hemostasia al expresar el factor tisular (FT)

Coágulo

Tapón vascular fisiológico formado en el sitio de baño vascular y que tiene como función impedir la hemorragia.

Hemorragia

Pérdida hemática debida a una lesión vascular.

Endotelio vascular

centro del sistema de coagulación

Hemostasia primaria

Es lábil y mínima.

Se ocupa del cierre inmediato de la lesión por vasoconstricción y activación plaquetaria sin que se forme fibra.

Donde se lleva a cabo la interacción de las plaquetas con el vaso sanguíneo. Cierre de la lesión por vasoconstricción y activación plaquetaria.

Hemostasia secundaria

Fase fluida

Formación de la malla de fibrina al final de la fase fluida para hacer más estable el coágulo.

Donde participan los factores de la coagulación y elementos celulares. Forma una red de fibrina firme.

Sistema fibrinolítico

Lisis del coágulo generando productos de degradación de la fibrina (PDF)

Línea de maduración plaquetaria

Megacarioblasto tipo I y II, Promegacariocito, Megacariocito tipo I y II, Proplaqueta, Preplaqueta, Plaqueta.

Estirpe megacariocítica

genera duplicación del material genético, pero no genera división celular. Este proceso es llamado “endomitosis”

Megacarioblasto tipo I

· Tiene 46 cromosomas (un núcleo)

·       Células de tamaño mediano

·       Citoplasma basófilo

·       Cromatina fina (a veces intermedia)

·       Presencia de nucleolos

·       Forma de núcleo irregular

·       Pueden tener gránulos azurófilos

·       MPO negativos

·       Positivos: CD34, CD36, CD41, CD42.

Megacarioblasto tipo II

• tiene 92 cromosomas (dos lóbulos)

• De tal manera que se forman células 4n, 8n, 16n, etc.

• Incluso unas son 64n.

• Por esta razón la célula crece en lugar de dividirse. Lo mismo hace el núcleo.

• El núcleo es bilobulado, tetraploide.

• Se puede reconocer en médula ósea con tinciones Romanowsky.

Promegacariocito

tiene 184 cromosomas (cuatro lóbulos), Célula poliploide (con más de dos juegos de cromosomas)

Estos conjuntos adicionales de cromosomas pueden estar en múltiplos de tres o más (3n, 4n, etc), lo que se duplica es el material genético en la estirpe plaquetaria. Numerosos blebs.

megacariocito tipo I

todavía tiene zonas basófilas en el citoplasma en cantidad moderada.  Es más pequeño, conserva zonas basófilas en el citoplasma (síntesis).

megacariocito tipo II

presenta un citoplasma uniforme, de color rosita, que le dan los gránulos alfa (son los que se tiñen), prácticamente no se ven zonas basófilas. El citoplasma se ve de color rosáceo. El color rosáceo es por los gránulos alfa, que se tiñen de color azurófilo. Estos megacariocitos tienen mucho más de 4 lóbulos (tienen muchos cromosomas y genes). Ya se empiezan a formar los campos plaquetarios, Al momento de introducir el pseudópodo a la circulación o sinusoides medulares, se empieza a fragmentarse primero a proplaqueta, preplaqueta y plaqueta.

Megacariocitos y plaquetas

Son PASchiff positivos debido a la abundancia de las glucoproteínas plaquetarias.

Funciones de las plaquetas

Se adhieren a componentes subendoteliales cuando hay lesión vascular

secretando factores de crecimiento para los componentes de las paredes vasculares

sirven como superficie en donde se amplifican reacciones de coagulación.

PgA2 y ON

Inhibidores fisiológicos de la agregación plaquetaria

Modelo celular de coagulación

Este modelo propone que la coagulación se lleva a cabo en tres fases: iniciación, amplificación y propagación

Factor tisular (FT)

Es una proteína que está presente en la membrana de diversas células (fibroblastos)

Warfina

sintetizada por la vía extrínseca, es un anticoagulante. Esta actúa en factores FT, 7, 9, 10, 2 y 1.

Todos los factores de coagulación se producen en el hígado excepto:

Factor VIII, siempre trabaja con el FVw

Vitamina K

su función requiere ser activada por la enzima epoxidoreductasa, sin esta, no se activa, y si no se activa, tampoco los factores que dependen de ella.

Trombopatías/Púrpuras

defectos que involucran los mecanismos de hemostasia primaria

*Petequias

Coagulopatías

defectos que involucran mecanismos de hemostasia secundaria (fase fluida)

Síndrome de Bernard-Soulier y anomalía de May-Heggelin

Plaquetas gigantes o agrandadas

síndrome de Wiskott-Aldrich

las plaquetas son pequeñas en tamaño y se encuentran en menores cantidades.

síndrome de plaquetas grises

Las plaquetas pueden parecer grises o descoloridas.

Defectos de la función plaquetaria y trombastenia de Glanzmann

la cantidad de plaquetas y su morfología son normales.

síndrome de Bernard-Soulier

decremento o la ausencia de expresión de GPIb

Trombastenia de Glanzmann

decremento o la ausencia de expresión de GPIIb/IIIa

Problemas en la adhesión

Enfermedad de Von Willebrand, síndrome de Bernard Soulier.

Problemas de agregación

Afibrinogenemia (ausencia de fibrinógeno) o trombastenia.

Problemas de secreción

Problemas de almacenamiento por los gránulos, problemas de transferencia de señales.

Púrpura seca

Cuando estas lesiones involucran a piel con petequias, equimosis o telangiectasia.

Púrpura húmeda

Cuando las hemorragias involucran mucosas como: epistaxis, gingivorragias, hemorragia transvaginal.

Arañas vasculares

son dilataciones de capilares pequeños y de los vasos superficiales. Lesiones de color rojo brillante de 1-4 mm de diámetro que palidecen a la presión. Son vasodilataciones.

Morete o equimosis

Representa problema: Vascular, de plaquetas o de coagulación. se siente plano a la palpación.

Hematomas

se asocian a problemas hereditarios de coagulación, son extravasaciones que forman un bulto.

DX Trombastenia de Glanzmann

Tiempo de sangrado es mayor a lo normal

Las plaquetas no se agregan adecuadamente con diferentes sustancias químicas en una prueba de laboratorio (agregación plaquetaria): ristocetina positivo, ADP, epinefrina, colágeno, ácido araquidónico

La glicoproteína IIb/IIIa no es detectable, forma el complejo CD41/CD61 y se evidencia por citometría de flujo o inmunocitoquímica.

DX Síndrome de Bernard-Soulier

• Trombocitopenia y plaquetas gigantes

• Tiempo de sangrado aumentado

• Agregometría plaquetaria

DX Trombocitemia esencial

Neoplasia mieloproliferativa crónica

Plaquetas generalmente >450,000/μL

Mutación del gen JAK2

Mutación en el cromosoma 9 de la enzima tirosina kinasa

Cambio de valina en la posición 617 por fenilalanina (JAK2 V617F), 6 que también aparece en la policitemia vera.

Negativo para cromosoma Philadelphia

Esplenomegalia

Hemorragias o trombosis

Necrosis.

DX Síndrome de la plaqueta gris

Mutaciones en el gen NBEAL2 (3p21.31)

Mutaciones en GFI1B, SPG autosómico dominante

Asociado a deficiencia de P-selectina (CD62P) en los gránulos alfa

Formación de vesículas anormales

Plaquetas gigantes

Aspecto fantasma

Frecuente trombocitopenia

Respuesta anormal a ADP y epinefrina

Respuesta anormal a colágeno y trombina

Deficiencias de fibrinógeno, FvW, trombospondina, Factor plaquetario IV, β-tromboglobulina y PDFGR.

DX Síndrome de Wiskott-Aldrich

plaquetas muy chiquitas y disfuncionales

VPM < 6fL (plaquetas enanas).

Mutación en la proteína WASP

Vía extrínseca

Inicia la fase fluida. Se activa al contacto de la sangre con los tejidos, ya que el único factor extrínseco a la circulación es el FT (factor tisular).

se mide con el tiempo de protrombina (TP)

formada por el factor tisular y el factor VII

Vía intrínseca

Mantiene y amplifica la formación de trombina. Todos los factores están en la sangre y se inicia al contacto del FXII con superficies extrañas al vaso

se mide con el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa)

participan los factores XII, XI, IX, VII y V.

Plasminógeno

Es el precursor de la plasmina, la enzima principal de la fibrinólisis.

Hemofilia A

Deficiencia funcional o cuantitativa de factor VIII

Producida por la mutación del gen F8 (Xq28)

Hemofilia B

Deficiencia funcional o cuantitativa de factor IX

Producida por mutación del gen F9 (Xq27)

Enfermedad de von Willebrand

En esta patología el defecto molecular se encuentra en el brazo corto del cromosoma 12 (12p13.3)

tiempo de sangrado (TS)

primer método para medir la función plaquetaria. único método para medir la función plaquetaria in vivo (todas las actuales son in vitro). Poca reproducibilidad y dependencia de la pericia del operador y baja sensibilidad, cayo en desuso.

Valores de referencia de las plaquetas

150,000 y 450,000 /μL

TP prolongado

Déficit de uno o mas de los factores de la vía extrínseca/ o de la vía común.

• Anticoagulantes de acción directa, anti Xa (ANTI 10 ACTIVADO)

• Déficit de vitamina K (desnutrición)

• Hepatopatías (principalmente de origen alcohólico) que afectan a los factores de coagulación

dependientes de vitamina K (I, II, VII, X y V)

• CID

• Presencia de inhibidor adquirido que interfiera en la vía extrínseca

• Síndrome nefrótico

• Medicamentos con anticoagulantes del tipo de los antagonistas de la vitamina K

TTPa prolongado corregido con el plasma

vía intrínseca.

• Hemofilia A y B

• EvW

• Insuficiencia hepática

• CID (consumo)

• Anticoagulación oral (fármacos)

TTPa prolongado no corregido

• Heparinización

• Presencia de anticardiolipinas

• Anticoagulante lúpico

• Anticuerpos contra factores

• Hemofilia adquirida

• Efecto antitrombina

TPPa corto

• Concentraciones altas de alguno de los factores de la vía

intrínseca

• CID en etapas tempranas

• Neoplasia (procoagulante del cáncer)

• Errores técnicos: inadecuada centrifugación, poca muestra,

producir éxtasis venosa

Paciente con TP ↑, sospechar:

• Anticoagulación oral

• Deficiencia de factor VII

• Deficiencia adquirida del factor VII

Paciente con TT ↑, sospechar:

• Anticoagulación con

heparina

• Hipo o afibrinogenemia

• Disfribrinogenemia

• Precencia de PDF`s (CID, cirrosis)

Paciente con TPPa ↑, sospechar:

• Anticoagulación con heparina

• Deficiencia de factor VII o IX

• Deficiencia adquirida del factor VIII

• Anticoagulante lúpico

Método Ivy

• Punción en antebrazo con bisturí a una profundidad de 1 mm

• Someter el brazo a una presión arterial de 40 mmhg con esfigmomanómetro

• Absorber la sangre con papel filtro cada 30 segundos sin tocar el sitio de punción

• Medir el tiempo que dura el sangrado

• Intervalo de referencia de 6 a 9 minutos

Tiempo de sangrado

Valora la hemostasia primaria

• También valora vaso sanguíneo, plaquetas y FvW Primario Secundario

• Orienta si existe algún defecto en los mecanismos que intervienen en la formación del tapón plaquetario

La prolongación de tiempo de sangría con un recuento de plaquetas normal indica

la presencia de síndrome de von Willebrand o una disfunción plaquetaria o una hipo o disfibrinogenemia severa.

tiempo de sangrado normal

no descarta defecto en la hemostasia primaria