DIAGNOSTICA DINAMICA - Capitolo 7: LA PERSONALITA’ PSICOPATICA (ANTISOCIALE)

vorrei darti un morso

Che cos'è la personalità psicopatica (antisociale) e in che misura è considerata trattabile clinicamente?

La personalità psicopatica (o antisociale) comprende un ampio spettro di individui, dai casi estremi caratterizzati da psicosi, disorganizzazione, sadismo e impulsività, fino a figure più affascinanti e socialmente integrate. Il continuum psicopatico si orienta fortemente verso il polo borderline-psicotico, riflettendo un fallimento basilare dell'attaccamento umano e l'uso di difese molto primitive. Il criterio diagnostico essenziale è che il principio organizzativo della persona sia il bisogno di esercitare potere sugli altri o di manipolarli consapevolmente.
Per quanto riguarda la trattabilità clinica, gli psicopatici estremi sono considerati non trattabili. Tuttavia, è possibile ottenere risultati terapeutici con molti individui che presentano tendenze antisociali. Una valutazione attenta è cruciale per stabilire se un singolo paziente psicopatico sia trattabile, poiché alcuni sono troppo problematici o determinati a sabotare il trattamento. I soggetti più anziani (di mezza età) possono diventare più adatti alla psicoterapia e trarne maggiore beneficio rispetto ai giovani con la stessa diagnosi, forse a causa di un calo ormonale o della perdita di forza fisica che riduce le difese onnipotenti e favorisce adattamenti più maturi.

Quali fattori biologici, come i livelli di serotonina e la reattività del sistema nervoso autonomo, sono associati alla personalità antisociale?

I fattori biologici associati alla personalità antisociale includono:
• Bassi livelli di serotonina.
• Una reattività significativamente più bassa del sistema nervoso autonomo.
• Anomalie nei circuiti cerebrali deputati ai processi affettivi e linguistici. Si ipotizza che gli individui estremamente antisociali possano aver acquisito il linguaggio emotivo come una "seconda lingua", usata per manipolare piuttosto che per esprimere stati interni.
• L'influenza dello sviluppo della corteccia orbitofrontale, considerata il centro morale del cervello, che può essere alterata da abusi, trascuratezza e maltrattamenti precoci. La predisposizione all'aggressività predatoria e reattiva potrebbe derivare da una stretta interazione tra geni ed esperienze evolutive.

Quali sono i processi difensivi primari degli psicopatici e come si manifestano la loro mancanza di coscienza morale?

Il processo difensivo primario nelle persone psicopatiche è il controllo onnipotente. Essi utilizzano anche l'identificazione proiettiva, la dissociazione e l'acting out. Il bisogno di esercitare potere prevale su ogni altro obiettivo.
La mancanza di coscienza morale dello psicopatico si manifesta non solo come un Super-Io difettoso, ma anche come l'assenza di attaccamenti primari verso altre persone. Per l'individuo fortemente antisociale, il valore degli altri è ridotto alla loro utilità nel permettergli di dimostrare il proprio potere. Gli psicopatici si vantano apertamente dei loro inganni se pensano di impressionare l'ascoltatore con il loro potere, e questo processo è del tutto consapevole, letteralmente "spudorato".

Confronta la manipolazione psicopatica con quella dei pazienti isterici e borderline.

La manipolazione psicopatica è un tentativo deliberato e consapevole di usare gli altri. Al contrario, la manipolazione dei pazienti isterici e borderline fa sentire gli altri usati, ma il paziente è relativamente inconsapevole di uno specifico intento manipolativo.

In che modo l'identificazione proiettiva e le difese dissociative sono utilizzate dagli psicopatici?

Gli psicopatici utilizzano l'identificazione proiettiva e le difese dissociative.
L'identificazione proiettiva nei psicopatici può indicare un arresto evolutivo e un massiccio uso di difese primitive, oltre che una loro inadeguatezza nell'esprimersi e una immaturità emotiva. La loro difficoltà o riluttanza a esprimere verbalmente le emozioni, se non per manipolare, li porta a far sì che l'unico modo per far capire agli altri cosa provano sia evocare quei sentimenti negli altri.
Le difese dissociative negli psicopatici spaziano dalla minimizzazione del proprio ruolo in un errore all'amnesia totale di un crimine violento. La disconoscimento della responsabilità personale, che può essere di natura dissociativa, è un indice diagnostico cruciale della psicopatia. Ad esempio, un uomo che minimizza un'aggressione come un "leggero diverbio" mostra questa caratteristica. È spesso difficile stabilire se la dichiarazione di un psicopatico di essere stato emotivamente dissociato o amnesico durante un evento (specialmente un crimine) sia un'esperienza reale o una strategia manipolatoria per evitare responsabilità.

Descrivi i modelli relazionali tipici nell'infanzia delle persone antisociali e come influenzano lo sviluppo della fiducia di base.

L'infanzia delle persone antisociali è spesso segnata da insicurezza e caos, con frequenti episodi di trascuratezza, estremo rigore educativo o eccessiva indulgenza. Nelle storie degli psicopatici violenti, mancano quasi del tutto figure familiari protettive, coerenti e amorevoli. Madri deboli, depresse o masochiste e padri collerici, assenti o sadici, sono stati associati alla psicopatia, così come l'alcolismo e altre dipendenze familiari. Abbandoni, perdite e separazioni sono comuni.
In queste circostanze instabili e spaventose, la normale fiducia nei sentimenti di onnipotenza infantile e, successivamente, nella capacità degli altri di proteggere il giovane Sé, non può svilupparsi naturalmente. La mancanza di un senso di potere nei momenti evolutivi appropriati può costringere questi bambini a passare il resto della vita cercando conferme della propria onnipotenza.
Gli psicopatici non riescono a riconoscere le emozioni normali, associandole a debolezza e vulnerabilità, e probabilmente non hanno avuto nessuno nella famiglia d'origine che li aiutasse a verbalizzare le esperienze emotive. Mancano di una base interiorizzata per una comunicazione sinceramente emotiva. Le più recenti intuizioni psicoanalitiche sulla psicopatia evidenziano il fallimento dell'attaccamento e la sua conseguente interiorizzazione. L'individuo antisociale non ha mai sviluppato un attaccamento psicologico né ha interiorizzato oggetti buoni. Un'altra origine può essere una storia evolutiva in cui i genitori hanno incoraggiato l'onnipotenza del bambino, trasmettendo il messaggio che la vita non dovrebbe porre limiti a chi è destinato a dominare. La psicopatia può anche essere "ereditata" tramite l'imitazione delle soluzioni difensive genitoriali.

Come si forma il senso di sé psicopatico, con particolare attenzione all'aggressività, alla grandiosità infantile e all'invidia primitiva?

Il senso di sé psicopatico si forma attraverso diversi fattori:
• Aggressività: Una predisposizione costituzionale all'aggressività nel bambino rende difficile calmarlo o fornirgli un rispecchiamento adeguato. Essere considerato un bambino problematico può impedire lo sviluppo dell'autostima attraverso l'orgoglio e l'amore dei genitori. Se gli oggetti esterni falliscono, l'investimento emotivo si sposta sul Sé e sul suo potere. Gli atti aggressivi e sadici stabilizzano il senso di sé, riducendo stati spiacevoli di eccitazione e ripristinando l'autostima.
• Grandiosità infantile: Ambienti caotici e figure genitoriali incoerenti o inadeguate fanno sì che il bambino non incontri limiti concreti e non prenda sul serio le conseguenze delle proprie azioni impulsive. La grandiosità è l'inevitabile risultato di un'educazione senza disciplina coerente. Avere più energia della figura di attaccamento insegna al bambino che può ignorare i bisogni altrui e gestire le conseguenze negative con l'inganno, la seduzione o la tirannia.
• Invidia primitiva: Un altro aspetto è l'invidia primitiva, il desiderio di distruggere ciò che più si desidera. Svalutare e disprezzare attivamente la tenerezza è una caratteristica degli antisociali; a livelli psicotici, uccidono ciò che li attrae (es. Ted Bundy che distruggeva donne per "possederle").

Descrivi il transfert di base di uno psicopatico verso il terapeuta e quali sono le reazioni controtransferali comuni?

Il transfert di base dello psicopatico verso il terapeuta è una proiezione del proprio bisogno predatorio interiore, ovvero l'idea che il clinico intenda usare il paziente per scopi egoistici. Non avendo esperienza emotiva dell'amore e dell'empatia, il paziente antisociale non può comprendere l'interesse generoso del terapeuta e cercherà di immaginare le sue "mire". Se il paziente crede di poter usare il terapeuta (ad esempio per una relazione favorevole a fini legali), può essere così affascinante da ingannare il clinico inesperto.
Le reazioni controtransferali comuni includono:
• Stupore e resistenza: Il terapeuta prova stupore e resistenza all'idea che la sua identità di persona che offre aiuto venga negata o fraintesa.
• Ostilità, disprezzo e offesa morale: Quando i tentativi di dimostrare intenzioni positive falliscono, emergono ostilità, disprezzo e offesa morale. Questi sentimenti "non empatici" in persone compassionevoli possono essere interpretati come un'empatia per la patologia psicopatica: il cliente non è capace di interesse e il terapeuta fatica a prendersi cura di lui. L'odio esplicito del cliente non è preoccupante, in quanto la capacità di odiare è una forma di attaccamento.
• Senso di inquietante timore: È comune un senso di timore, con terapeuti che riferiscono di occhi "freddi e spietati" e la paura di cadere "sotto la loro influenza". È fondamentale tollerare queste reazioni senza negarle o compensarle, poiché la minaccia di un vero psicopatico non va minimizzata.

Qual è la caratteristica più importante del trattamento con una persona psicopatica e perché l'incorruttibilità del terapeuta è fondamentale?

La caratteristica più importante del trattamento con una persona psicopatica o antisociale è l'incorruttibilità del terapeuta, del setting e delle condizioni che rendono possibile la terapia.
L'incorruttibilità è fondamentale perché gli individui psicopatici non comprendono l'empatia, ma riconoscono l'uso delle persone. Essi interpreteranno qualsiasi deviazione dai confini rigorosi del contratto terapeutico come una debolezza, provando un senso di trionfo anziché gratitudine. Qualsiasi comportamento che possa essere interpretato come vulnerabilità sarà probabilmente visto in questo modo. Nonostante sia irrealistico aspettarsi amore da loro, il rispetto può essere guadagnato attraverso un atteggiamento rigoroso ed esigente.

In che modo il terapeuta deve affrontare l'onestà, il moralismo e l'investimento emotivo con i pazienti psicopatici?

Il terapeuta deve affrontare questi aspetti con i pazienti psicopatici nel seguente modo:
• Onestà: È necessaria un'onestà assoluta: parlare con chiarezza, mantenere le promesse, rispettare le minacce e tenere costantemente d'occhio la realtà. Questo include il riconoscimento privato da parte del terapeuta dei propri intensi sentimenti negativi (controtransfert o reali pericoli), poiché negarli può portare a mettere in atto il controtransfert o minimizzare paure legittime. I terapeuti devono confrontarsi con le proprie tendenze antisociali per potersi identificare con la psicologia del paziente, ammettendo, ad esempio, egoismo o avidità riguardo alle questioni di denaro. L'onestà non implica, tuttavia, l'autosvelamento, che verrebbe interpretato come debolezza.
• Moralismo: Il terapeuta non deve moralizzare. Analizzando atti distruttivi, è inutile invitare il paziente a esprimere sensi di colpa, poiché il paziente, privo di un normale Super-io, commette i "peccati" per sentirsi onnipotente. È più utile limitarsi a indicare i possibili esiti del comportamento amorale. Evitando il moralismo, il terapeuta conduce il paziente verso un comportamento più responsabile, agendo come un oggetto coerente, non punitivo e non manipolabile.
• Investimento emotivo: Il terapeuta deve adottare un atteggiamento di forza indipendente che rasenta l'indifferenza. Non è opportuno fare un investimento emotivo nel cambiamento del paziente antisociale, perché questi, percependo tale bisogno nel terapeuta, saboterà la psicoterapia per dimostrarne l'impotenza. È preferibile investire nella comprensione, comunicando la propria competenza e lasciando al paziente la scelta di trarre vantaggio o meno dalla terapia.

Qual è l'obiettivo generale del lavoro con un individuo psicopatico?

L'obiettivo generale del lavoro con un individuo psicopatico è aiutare il paziente a spostarsi verso la posizione depressiva descritta dalla Klein, dove gli altri sono visti come soggetti separati e degni di attenzione. Questo cambiamento si realizza attraverso l'instancabile analisi del loro controllo onnipotente, dell'identificazione proiettiva, dell'invidia dominante e delle attività autodistruttive, in un'atmosfera di coerenza e rispetto. Ogni passaggio dall'uso manipolativo delle parole alla loro onesta espressione di sé è un successo sostanziale, così come ogni volta che il cliente inibisce un impulso e sperimenta il senso di orgoglio che deriva dall'autocontrollo.

Confronta la personalità psicopatica con le personalità paranoide, dissociativa e narcisistica, evidenziando le differenze cruciali per la diagnosi.

• Personalità psicopatica e paranoide: Entrambi sono interessati al potere. La differenza cruciale è che le persone con carattere paranoide provano profondi sensi di colpa, la cui analisi è fondamentale per alleviare la loro sofferenza, a differenza degli psicopatici. È essenziale stabilire quale tendenza predomina.
• Personalità psicopatica e dissociativa: Esiste una considerevole sovrapposizione. Entrambi i tipi condividono una profonda sfiducia negli altri e tenderanno a dissimulare, essere superficialmente compiacenti e sabotare il terapeuta, ma per ragioni diverse: il dissociativo per paura dell'abuso, lo psicopatico per desiderio di trionfo onnipotente. La difficoltà è valutare se si tratti di uno psicopatico con difese dissociative o di una personalità dissociativa con alter antisociali o persecutori. Tale valutazione è complessa e ha molteplici implicazioni legali.
• Personalità psicopatica e narcisistica: Vi è una stretta relazione. Entrambi i tipi di carattere riflettono un mondo interno soggettivamente vuoto e una dipendenza da eventi esterni per l'autostima. Tuttavia, molti psicopatici non ricorrono a ripetute idealizzazioni, e molti narcisisti non dipendono dal controllo onnipotente. Nonostante le sovrapposizioni e la grandiosità comune, le considerazioni terapeutiche sono differenti, rendendo più utile mantenerle separate a fini diagnostici.

In che modo la dipendenza da sostanze può confondersi con la psicopatia e qual è la procedura diagnostica consigliata in questi casi?

La dipendenza da sostanze può confondersi con la psicopatia perché le persone con un disturbo da uso di sostanze sono spesso manipolative e sfruttatrici, privilegiando la sostanza rispetto alle relazioni umane o all'integrità personale, portando gli osservatori a dedurre erroneamente una personalità psicopatica.
La procedura diagnostica consigliata è di non dedurre con certezza l'organizzazione di personalità di un tossicodipendente fino a quando non si siano ottenute informazioni affidabili sul suo comportamento precedente alla dipendenza, o fino a quando non abbia completato un significativo periodo di recupero che permetta alla sua personalità di base di riemerger