Sistemas de salud y política: Conceptos, modelos y financiamiento

Conjunto de tarjetas de vocabulario diseñadas para revisar conceptos fundamentales, modelos teóricos, financiamiento y componentes de los sistemas de salud según la lección ADSS 8011.

Salud (Definición de la OMS)

Estado de completo bienestar físico, mental y social y no simplemente la ausencia de enfermedades o dolencias.

Sistema de salud (Definición de la OMS, 2007)

Conjunto compuesto por todas las organizaciones, personas y acciones cuya intención principal es promover, restablecer o mantener la salud.

Modelo Bismarck (1883)

Hito de cobertura sanitaria creado en Alemania en 1883 que estableció el primer seguro de enfermedad obligatorio.

Sistema Semashko (1918)

Modelo estatal universal y gratuito fundado en Rusia (URSS) en 1918 por Semashko.

National Health Service (NHS)

Sistema de salud del Reino Unido nacido en 1948, caracterizado por ser estatal y financiado principalmente por impuestos.

Declaración de Alma-Ata (1978)

Hito conceptual de la OMS que definió la Atención Primaria de Salud como el principio organizador del sistema de salud a partir de su función social.

Cuatro funciones del sistema de salud (OMS 2000)

Esquema formal que define las actividades del sistema en: rectoría (stewardship), financiamiento, generación de recursos y prestación de servicios.

Seis bloques constitutivos (OMS 2007)

Marco de la OMS ('Everybody's Business') compuesto por: prestación de servicios, personal de salud, sistemas de información, productos médicos y tecnologías, financiamiento, y liderazgo/gobernanza.

Pensamiento sistémico en salud (OMS 2009)

Enfoque que concibe el sistema de salud como una red dinámica de retroalimentación y acoplamiento con efectos no lineales, en lugar de una suma modular e independiente de componentes.

No linealidad en sistemas complejos

Característica de un sistema donde los resultados no son proporcionales al estímulo, como cuando mayores inversiones en salud no producen una mejora equivalente en la salud poblacional.

Emergencia en sistemas complejos

Propiedad por la cual las interacciones entre agentes a múltiples niveles generan una organización autónoma y no planificada, como la aparición de cepas multirresistentes a antibióticos.

Medicare

Programa federal de seguro de salud en EE. UU. establecido en 1965 para personas de 65 años o más, personas con incapacidades y pacientes con fallo renal.

Medicaid

Programa de seguro de salud financiado de forma conjunta entre el gobierno federal y los estados de EE. UU., establecido en 1965 para atender a poblaciones de bajos ingresos, personas con discapacidad y ceguera.

Affordable Care Act (ACA)

Ley de atención médica promulgada en EE. UU. en marzo de 2010 que prohíbe la exclusión por condiciones preexistentes, elimina topes de cobertura, crea 'Marketplaces' con subsidios y expande Medicaid.

Plan de Salud con Deducible Alto (HDHP)

Plan de seguro que combina primas mensuales bajas con un deducible más elevado y límites de gastos de bolsillo, sirviendo como requisito para abrir una Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA).

Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA)

Cuenta individual y portátil con triple ventaja fiscal destinada a pagar gastos médicos cualificados, la cual requiere la afiliación previa a un HDHP.

Honorarios por servicio (Fee-for-service)

Método de pago tradicional en el que se desembolsa un monto por cada acto o procedimiento médico prestado, incentivando el volumen de atención.

Capitación

Método de pago fijo por paciente inscrito durante un período determinado (PMPM / por miembro por mes), transfiriendo el riesgo financiero al proveedor.

Capitación primaria

Modalidad donde el médico de atención primaria (PCP) recibe un PMPM fijo para cubrir un conjunto definido de servicios rutinarios y preventivos.

Capitación global

Modalidad de pago donde un único PMPM fijo cubre todo el continuo de servicios del paciente, incluyendo atención primaria, especializada, hospitalaria, laboratorios y farmacia.

Grupos Relacionados con el Diagnóstico (DRG)

Mecanismo de pago prospectivo a hospitales que asigna una tarifa fija por diagnóstico o episodio de hospitalización.

Cuidado Coordinado (Managed Care)

Sistema de prestación que busca lograr eficiencias integrando el financiamiento, aseguramiento, prestación y pago bajo una sola organización (MCO) controlando precio y utilización.

Gatekeeping (Médico de cabecera)

Mecanismo de control de utilización donde el médico de atención primaria evalúa, coordina y autoriza las derivaciones a especialistas y servicios secundarios.

Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO)

Tipo de plan de cuidado coordinado con red cerrada y requerimiento de médico de cabecera obligado, enfocado en el máximo control de costos.

HMO Modelo IPA (Asociación de Práctica Independiente)

Modelo de HMO en el cual la entidad contrata a una asociación que agrupa a médicos independientes para atender a los afiliados en sus propios consultorios privados.

Organización de Proveedores Preferidos (PPO)

Plan de cuidado coordinado con red preferida de proveedores que autoriza el acceso a servicios fuera de la red mediante un mayor copago y no requiere médico de cabecera.

Sistema de Prestación Integrada (IDS)

Red de organizaciones de salud que coordina un continuo de servicios para una población definida y asume responsabilidad clínica y fiscal por sus resultados.

Organización Responsable de Cuidado (ACO)

Grupo integrado de proveedores comprometido con la responsabilidad de mejorar el estado de salud, la eficiencia y la satisfacción poblacional bajo modelos de pago basado en el valor.

Integración Vertical

Estrategia organizacional que combina diferentes niveles de atención médica (como hospitalización, atención primaria y cuidado posagudo) en una sola estructura.

Integración Horizontal

Estrategia de crecimiento que agrupa organizaciones de salud del mismo tipo (como la unión o fusión de varios hospitales) para ampliar su escala y posición de mercado.