Pneumothorax

définition

Présence d’air dans l’espace pleural, avec en conséquence un collapsus partiel ou complet du poumon.

différents types

• PNO spontané primaire = PSP

  • sur poumon sain

  • lié à une anomalie microscopique de la plèvre viscérale la rendant « poreuse »

• PNO spontané secondaire = PSS

  • sur un poumon pathologique avec rupture dans la cavité pleurale d’une bulle / de lésions kystiques u nécrosantes du parenchyme

• PNO traumatique

  • causes: effraction de la plèvre viscérale, traumatismes fermés du thorax, traumatismes ouverts du thorax

épidémiologie

• PSP: adulte jeune, fumeur, longiligne et de grande taille

• PSS: patients atteints de BPCO ++

signes cliniques

• Hémithorax normal ou distendu et moins mobile (rare)

• Abolition de vibrations vocales

• Tympanisme à la percussion

• Diminution ou abolition du murmure vésiculaire

• Orientation étiologique (traumatisme)

• Asymptomatique possible

• Douleur thoracique : brutale, homolatérale, latéro-thoracique / postérieure, rythmée par la respiration, s’estompant souvent rapidement

• Dyspnée d’intensité variable, inconstante

• Toux sèche irritative

signes de gravité

• désaturation

• hypotension < 90 mmHg

• bradycardie

• déplacement médiastinal (pointe du cœur) controlatéral au PNO

examens complémentaires diagnostiques

• radio thoracique

  • PNO de grande abondance: décollement sur toute la hauteur de la ligne axillaire, d’une largeur ≥ 2 cm

• TDM thoracique si formes traumatiques / secondaires, en cas de doute diagnostique, recherche d’une pathologie sous-jacente

• écho pleurale

Diagnostic différentiel

• causes douleur thoracique

  • péricardite

  • IDM, SCA

  • EP

  • dissection aortique

• Dyspnée aigue sans syndrome pleural typique

• Décompensation aigue d’une pathologie respiratoire chronique (BPCO notamment)

• Bulles géantes d’emphysème chez un patient BPCO sévère

Prise en charge

évacuation de l’épanchement gazeux pleural

• Exsufflation manuelle

  • petit cathéter introduit sur la voie thoracique antérieure / voie thoracique axillaire —> retrait

    • voir antérieure: juste en dehors de la ligne médio-claviculaire, dans le 2ème ou 3ème espace intercostal

    • voie axillaire: au niveau des 4ème ou 5ème EIC sur la ligne axillaire moyenne

  • réalisable en ambulatoire

  • Taux de succès de l’ordre de 50 %

• Drainage pleural

  • drains de petits calibres relié à une valve unidirectionnelle / mis en écoulement libre vers un bocal muni d’un dispositif anti-retour

  • retrait du drain s’effectue après réexpansion complète du poumon

• choix méthode

  • PNO bien toléré+ faible abondance

    • PSP: surveillance seule

    • PSS: drain de petit calibre

    • PNO traumatique: surveillance / drain de petit calibre si patient sous ventilation

  • PNO mal toléré / grande abondance

    • PSP: Exsufflation / drain

    • PSS: drain de petit calibre

    • PNO traumatique: drain de petit calibre

Recommandation post-PEC

• stop tabac

• pas de limitation act sportive

• plongée en bouteille: définitivement CI

• avion: pour les vols en avion pressurisé, un délai théorique de 2 semaines est recommandé après un PNO sans toutefois de preuve formelle sur ce délai.