Thema 4 - alles

behandeling GPA (granulomateuze polyangiitis) met ernstige vasculitis

• methylprednisolon/cyclophosphamide (of evt. rituximab)

• plasmapheresis: bij longbetrokkenheid, ernsig nierinsufficientie of snelle stijging creatinine

• acute dialyse: bij aanhoudende creatininestijging, hyperkaliemie,acidose of overvulling

nicotine invloed nieren

• bevorderd vasoconstrictie, endotheelschade, oxidatieve stress en therosclerose

  • hierdoor neemt nierdoorbloeding verder af en versnelt de achteruitgang nierfunctie

overgewicht invloed nier

leidt tot hyperfiltratie van resterende nefronen, activiteit RAAS, toename hypertensie en toename van inflammatoire cytokinen

• versnelt progressie van chronische nierschade

bloeddruk

• bepaald door: hartminuutvolume * perifere vaatweerstand

• ontregeling kan schade opleveren aan: hersenen, retina, hart en nieren

complicaties van CNI

• anemie (door verminderde erytropoetineproductie)

• vit D-deficientie

• hypocalciemie

• hyperfosfatemie

• secundaire hyperparathyreoidie

• metabole acidose

• hyperkaliemie

• verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen

factoren achteruitgang nier bij CNI

• hypertensie

• proteinurie

• verhoogde eiwitinname

• hyperlipidemie

• obesitas

• roken

• onvoldoende regulatie van diabetes

ADPKD en CNI

• ADPKD is belangrijke erfelijke oorzaak voor CNI en gaat gepaard met afwijkingen buiten de nier:

  • levercysten

  • cerebrale aneurysmata

  • hartklepafwijkingen

  • diverticulose

• diagnostiek:

  • vergrote, palpabele nieren

  • pos famgeschiedenis

  • echo met multiple cysten

  • verminderde nierfunctie

  • proteinurie + hematurie

HUS - Hemolytisch Uremisch Syndroom

• behoort tot de groep van trombotische microangiopathieen (TMA)

• kenmerken zijn:

  • microangiopathische hemolytische anemie (= een vorm van hemolytische anemie waarbij rode bloedcellen kapotgaan doordat ze mechanisch beschadigd worden in kleine bloedvaten)

  • trombocytopenie (verlaagd aantal bloedplaatjes)

  • acute nierinsufficientie

• door endotheelschade ontstaat micotrombi in kleine bloedvaten → orgaanschade (vooral in nieren)

acute tubulusnecrose (ATN)

• meest voorkomende oorzaken van ANI

• ontstaat meestal na ischemie, ernstige hypotensie of toxische schade

• door beschadiging van tubuluscellen neemt filtratiecapaciteit af en onstaat oligurie

• diagnostiek: serumcreatinine, urineproductie+sediment, fractionele Na-excretie, echo van nieren

laparoscopische donornefrectomie

• via kleine openignen instrumenten en camera inbrengen

• nier zorgvuldig vrijmaken van omliggende structuren, waarna ureter, arterie en vene afgesloten en doorgenomen worden

• nier via kleine incisie verwijderd + directo gespoeld met preservievloeistof en gekoeld bewaard

hand-assisted laparoscopische techniek

• variant van laparoscopische donornefrectomie

• hierbij kan chirurg zijn hand in buikholte brengen om dissectie te vermakelijke

voordelen + risico’s levende donatie

• transplantatie onder optimale omstandigheden, ischemietijd kort, kwalitiet donororgaan uitstekend → langer levende-donornieren

• chirirugische ingreep met inherente risico’s → kans bloedingen, wondinfectie, urineweginfectie + pneumonie

  • donor = op lange termijn mogelijk licht verhoogde kans nierfunctiestoornissen

miltiorgaandonatie bij overleden donoren

• meerdere organen efficiënt + minimale schade verwijderen

• met laparotomie

• na dissectie → koelen organen extern + intern gespoeld met koude preservatievloiestof (verminderd metabole activiteit + schade ischemie)

• systemisch verwijderen organen; nieren vaak laatste

• bij DCD-donoren = procedure sneller verlopen → organen vooraf aan retrieval een periode zonder circulatie heben doorgemaakt

  • DCD- donoren vaak minder gunstige uitkomst - dor ischemische periode vooraf

preservatie en ischemietijd

• na verwijdering worden donororganen opgeslagen in perservatievloeistof bij ong 4 graden celcius → koude ischemie

• nieren kunnen ong 24h bewaard worden → maar kortere ischemietijd = betere resultaten

  • vooral bij DCD-donoren is tijd van belang

• machineperfusie (na koude opslag) = nier continu doorstromen met perservatievloeistof → kwaliteit van orgaan verbeteren + voordelen bij marginale donororganen

toegang tot de retroperitoneale ruimte

• begin - huidincisie in onderbuik → lengte hangt af van bouw, maar einidgt boven schaambeen

• subcutane vetlaag + verschillende spierfascine systematisch geopend → structuren als inferieure epigastrische vaten + zaadstrengen man identifiseren + beschermen

• nu peritoneum wegduwen = retroperitoneale ruimte bereiken

• a + v iliaca vrijprepareren uit vet/lymfeweefsel → vaatklemmen velieg aanbrengen + a wanden prepareren om atherosclerose uit te sluiten

voorbereiding van donornier

• uit koude bewaring gehaald + voorbereid voor implantatie

• vaak nog pre-transplantatiebiopsie verricht

• nier wordt in optimale positie in iliaca fossa geplaatst → lengte van A + V indien nodig aangepast

• hoekhechtingen aangebracht aan de nierader om veneuze anastemose technisch te vermakkelijken

vasculaire anastomosen

• als eeste bij transplantatie aangesloten

• v. iliaca afgeklemd, geopend + gespoeld met heparine-oplossint om trombotisch materiaal te verwijderen

• v. renalis met continue niet-resorbeerbare monofilamenthechting verbonden aan iliacale vene = hoge precisie nodig

arteriele anastomose

• a. iliaca, meestal a. iliaca communis geopend + vergroot met aortapunch + heparine-oplossing om lumen te schonen

• voor reperfusie wordt neirarterie tijdelijk geklemd = voorkomen evt. bloedstolsels in nier komen → vaatklem verwijderen = bloed naar nier → nierkleur van bleek naar roze = succesvolle reperfuse

urologische reconstructie bij niertransplantatie

• ureter verbonden met blaas na herstel bloedcirculatie

• blaas vullen met fysiologisch zout via katheter en dan ureter op juiste lengte afsnijden + speculeert (uiteinde longitudinaal openen om brede aansluiting mogelijk te maken)

• ureter onder epigastirshe vaten + zaadstreng geleid richitn blaas (soms urinoproductie zichtbaar = goed teken van onmiddelijke nierfunctie)

• blaaswand openen en ureter met semi-resorbeerbare hechting → dan spierlaag blaas over ureter sluiten om klepmechanisme te maken dat vestco-ureterale reflex moet voorkomen

  • verminderd risico opstijgende urineweginfecties + nierschade

sluiten wond bij niertransplantatie

• alle fasciale lagen anatomisch gelsoten met semi-resobeerbare hechtingen

• subcutane laag + huid gesloten met resorbeerbaar hechtmateriaal

chirurgische complicaties als vroege bedreiging na niertransplantaat

• kunnen doorbloeding of afvloed van getransplanteerde nier verstoren en acute nierschade veroorzaken

• belangirjke voorbeelden:

  • trombose van A of V

  • bloedingen

  • urinelekkage

  • ureterstenose

  • wondcomplicaties

  • lymfoceles (ophoping van lymfevocht)

• diagnose: berust op klinische evaluatie + beeldvorming (Doppler-echo)

delayed graft function (DGF) en ischemie-reperfusieschade

• 2e belangrijkste oorzaak van vorige functiestoornissen

• DGF vaak veroorzaakt door ischemie-reperfusieschade → onstaat doordat tranplantaat tijdelijk zonder bloedtoevoer verkeerd tijdens uitname - inname

• geassocieerd met slechtere langetermijnfuctie + verminderde graft survival

• risicofactoren:

  • transplantatie van overleden donoren

  • donatie na hersendood

  • hogere donorleeftijd

  • comorbiditeit van donor

  • verminderde nierfunctie donor

• diagnose bevestigd met nierbiopt → onderscheid maken ischemische en transplantatiedysfunctie

overige oorzaken van vroege transplantaatdysfunctie

• recidief van oorspronkelijke nierziekten: terugkeer in transplantaat + kunnen progressieve schade geven

• hypotensie + verminderde perfusie: kan acute nierschade geven

• calcineurineremmertoxiteit: immunosuppressiva kunnen vasoconstrictie van renale vaten veroorzaken

• infecties: urineweginfectie of virale infectie → diagnostiek: kweek + bepaling virale load

» vaak niet aanwezig tot de eerste maand, beinvloeden langetermijn uitkomsten

acute rejectie en immunologische schade

• veroorzaakt infectie + fibrose → lange termijn kan leiden tot progressieve achteruitgang nierfunctie

• kans hierop bepaald door meerdere immunologische risicofactoren:

  • mate HLA-mismatch

  • eerdere sensibilisatie

  • aanwezigheid donor-specifieke antistoffen

  • therapietrouw van patient

• diagnose: nierbiopt → lab + klinsch niet specifiek genoeg

diagnostische benadering - niertranspantaatdysfunctie

• systemische aanpak is essentieel

• diagnostische middelen:

  • anamnese + LO

  • Doppler-echo

  • lab-onderzoek

  • microbiologische diagnostiek

  • spiegelbepaling van immunosuppresiva

  • nierbiopsie (centrale plaats, omdat noodzakelijk is onderscheid maken tussen verschillende oorzaken)

3 belangrijskte doodoorzaken van transplantatiept’s op de lange termijn zijn

cardiovasculaire aandoeningen, infecties en maligniteiten

• hangen sterk samen met langdurige immunosuppressie + verhoogde comorbiditeitslast van pt’s met terminale nierfalen

beperkte vooruitgang in langetermijn-graftoverleving

• korte termijn veel vooruitgang, lange termijn bijna niet

• ong helft van late graftverlies veroorzaakt wordt door overlijden van pt’ terwijl transplantaat nog functioneert → graftoverleving naast immunologische factoren ook afhankelijk van alemene gezondheid + systemische complicaties

oorzaken van late graftdysfunctie

• interstitiele fibrose (chronische allograftnefropathie)

  • grootste categorie

  • gekenmerkt door progressieve littekenvormign in transplantaat + enkle difinitief worden vastgesteld via nierbiopsie

  • fibrose weerspiegeld vaak combi van chronische immunoligische schade, ischemische schade + toxiciteit meds

• afstoting - acuut/chronisch → nierbiopsie nodig voor diagnose

• andere oorzaken: recidief van oorspronkelijk nierziekte + toxcitiet van calcineurineremmers (daarom spiegel van meds goed in gaten houden)

• infectieuze complicaties + obstructieve of urologische problemen → acheruitgang nierfunctie (systemische diagnostiek nodig)

doel toekomstige transplantatieonderzoek

verminderen of elimineren van langdurige immunosppressie om infecties, maligniteiten en toxiciteit te voorkomen

→ denk bij zwangerschap, dan kan lichaam ook geheel vreemd organisme dragen zonder afstoting

allo-immuunrespons als basis van afstoting

• begin- T-lymfocyten van ontvanger komen in contact met antigeenpresenteerdende cel die donorantigenen presenteren in secundaire lymfoide organen → vormt basis van signaal 1

  • TCR herkent donorantigenen op MHC -1 of 2 moleculen = signaal 1

• voor activatie is binding van CD80/86 van antigeenp.cel bindt aan CD28 van T cel = signaal 2

• beide signalen nodig voor activatie van T-cel

• na activatie → stijging intracellulaire calciumconcentratie → activatie van calcineurine (enzym) → defosfoyleert transcriptiefactor NFAT → dze clekern kan binnendringen + transcriptie van IL-2 stimuleert

• IL-2 is essentieel voor proliferatie T-cellen + versterkt immuunrespons tegen transplantaat

• hierna activeert IL-2 via zijn receptor meerdere intracellulaire pathways → mTOR-signaalpad = initieert celcyclus + lymfocytenproliferatie

3 vormen van immuunsuppressieve therapie

• inductietherapie = direct na transplantatie toegepast om initiele immuunrespons krachtig te onderdrukken

• onderhoudstherapie = langdurig gebruiken om acute afstoting te voorkomen

• rescue-therapie = inzetten bij acute rejectie-episodes

calcineurineremmers en blokkade van T-celactivatie

• belangrijkste geneesmiddel in transplantatiegeneeskunde = tacrolimus → bindt aan intracelluliare FK506-bindende eiwitten + vormt complex dat calcineurine remt

  • hierdoor NFAT niet naar kern mirgeren + productie van IL-2 onderdrukt = gevolg sterke remming T-celactivatie

• co-stimulatieblokkade met belatacept (CTLA4-ig-fusie-eiwit) → bindt aan CD80/86 op antigeenp. cel en hindert interactie met CD28 T-cel = geen Tcelactivatie

remming van Il-2 en mTOR-signaaltransductie

• basiliximab → monoklonaal anitlichaam gericht tegen CD25 (alfa-keten van IL-2-receptor op geactiveerde lymfocyten) → door deze receptor te blokkeren kan IL-2 geen proligeratiesignalen doorgeven

  • selectief remmen expansie van geactiveerde T-cellen

• sirolimus en everolimus → werken verder stroomafwaarts in dezelfde pathway → vormen complex met FKDP12 → remmen mTOR (is essentiel voor progressie van celcyclus) - aanwezigheid van IL-2 signalen maakt niet meer uti

  • ‘signaal 3’ van immuunrespons onderbreken

antimetabolieten en remming van DNA-synthese

• mycofenolzuur → remt inosine-monofosfaatdehydrogenase (sleutelenzym in novo synthese guanosinenucleotien) → T/B-cellen zijn sterk afhankelijk van deze route, waardoor ze zo selectief geremd worden in proliferatiecapaciteit

• azathioprine → omgezet in 6-mercaptopurine in lichaam + interfereert met urinemetabolisme en DNA-synthese

  • vooral in prolifererende cellen (zoals lymfocyten) hierdoor snel getroffen

» beide middelen berhofen tot antimetabolieten die proliferatie immuunsysteem verhinderen

klinische resultaten en beperkingen - immuunsuppressieve regines

• 1e jaarsoverlevign uitstekend

• langetermijn suboptimaal → ernstige bijwerkingen

  • verhoogde kans infecteis, malgintieten, cardiovasculaire aandoeningen

• centrale klinisch dilemma: evenwicht tussen onder- en overimmunosuppresie vinden

deplaterende antilichamen

• alemtuzumab → bindt CD52 op T/B cel → veroorzaakt celdestructie via complementactivatie, antibody dpeendent cellular cytotoxity (ADCC) en inductie van apoptose

• anti-thymocytglobuline (ATG) → werkt vergelijkbaar maar is polyklonaal en gericht tegen meerdere antigenen op lymfocyten

• rituximab → gericht tegen CD20 op B-cel + induceert selecteive B-celdepletie via complemetgemedieerde lysis en ADCC

  • vooral relevant bij humorale immuunreacties

nieren niet goed functioneren, geeft volgende symptomen:

• volume overload: door vermidnerde productie urine

• accumulatie van afvalstoffen: hyperkaliemie kan tot hartritmestoornissen leiden

• hypertensie: door verhoogd RAAS systeem

• anemie: door verminderde productie EPO

• slechte botkwaliteit: door verminderde vit D activatie onstaat er hypocalciemie → PTH activiteit

  • PTH → kalk opname vanuit botten om lage calcium te compenseren = kwaliteit van botten vermidnert + risico fracturen verhoogd

• metabole acidose: door verstoorde zuur/base-regulatie

nieren functies

• productie van urine

• excretie van afvalstoffen

• bloeddruk regulatie via RAAS systeem

• productie van erytrocyten via EPO

• activatie van vit D: vit D is nodig om calcium op te nemen vanuit dieet

• zuur/base regulatie

nier opbouw

• nierschors → glomeruli = kleine filtartie organen zetten 180L om in gem 2L urine per dag - vooral met afvalstoffen

• proximale deel = resorbeert stoffen: zouten + aminozuren

• distale deel en verzamelbuis = vooral voor vochthuishouding

  • gebeurd vooral in lis van Henle

  • beschadiging = proces langzamer

RAAS systeem

als nieren niet genoeg doorbloed wordt RAAS geactiveerd via volgende stappen

1. macula densa cellen in juxtaglomerulaire apperaat produceren renine

2. renine zet angiotensine vanuit lever om in angiotensine II (active vorm)

3. antiotensine II acitveer volgede processen

   1. sympathicus activatie: vasoconstrictie

   2. aldosteron productie in bijnieren: water + zout vasthouden

   3. ADH productie in hypofyseachterkwab: water vasthouden

creatinine en nierwerking

• creatinine wordt volledig uitgescheiden door nieren → als marker gebruikt om te kijken hoe goed glomeruli werken

• ‘hoe meer creatinine er is in bloed = hoe minder goed de nieren werken’

pre-renale acute nierinsufficientie

• hierbij is sprake van uitdroging of dehydratatie

• nieren werken dan minder goed door verminderde perfusie

• oorzaken: braken, diarre, misselijkheid, overmatig zeten en gebruik diuretica

• LO: lage bloeddruk + gewichtverlies

• behandeling: infuus met vloeistof

post-renale acute nierinsufficientie

• vaak door obstructie, zoals; prostaathypertrofie, ovariumcarcinoom, urethrale stricturen, bilaterale nierstenen of blaasdysfunctie

• druk op beide nieren → onstekingen onstaan in nierweefsel en tot littekenvorming kan leiden

• schade is grotendeels reversibel: bij tijdige handelen kan druk nieren weg gehaald worden met drainage

• diagnostiek: echo, vaak pyelum opgezet door stuwing

renale acute nierinsufficientie

• stap 1 bij verdenking = urinesediment of dipstick doen

  • bloed in urine = nefritisch probleem

  • dysmorfe erytrocyten/cilinders = glomerulus → glomerulonefritis

  • eiwit in urine = nefrotisch probleem

  • urine normaal = probleem in interstitium of tubulus (subulo-interstitieel)

voorbeelden van tubulo-interstitieel problemen zijn:

• tubulo-interstitiele nefritis: door overgevoeligheidsreactie (bv allergische reactie op meds)

  • nierbiopt: onstekingcellen aanwezig waardoor tubuli uit elkaar worden geduwd

  • behandelign: prednison

• acute tubulus necrose: door hypoxie

» GEEN eiwitten of rode bloedcellen in urine

glomerulaire oorzaken voorbeelden:

• nefritis: IgA nefropathie, Alphort syndroom, vasculitis

• nefrtoisch: HIV, diabetische nefropathie, FGSS, minimal change

• vasculitis = nefritisch probleem wat hematurie veroorzaakt

• ontsteking kan crescentisch noemen → omsteking zich uitbreidt buiten bloedvaten tot ook het kapsel → deze gaat hierdoor sikkelvormig worden

• nefrotische oorzaken → buitenkant van capillaire in podocyten

• schade aan podocyten = podocytopathie → resulteert in proteinurie

acute nierinsufficientie: etiologische indeling

acute vs chronische nierinsufficientie

chronische nierinsufficientie (CNI)

aanwezigheid van nierschade die op verschillende manieren manifesteren

• in urine: proteinurie en afwijkingen in urinesediment (betreft aantal cellen + type cellen dat in urine zit) → zo problematiek nieren achterhalen

• radiologische afwijkingen: cystennieren op echo → vroeg stadium geen afwijkingen in urine

• pathologische afwijkingen in biopt

verminderde nierfunctie → klaring < 60 mL/min (normaal ± 120)

duurt langer dan 3 maand

probleem bij CNI

functie van nieren zijn verwijderen van water + zout, verwijderen afvalstoffen, productie/omzetten van hormonen en in stand houden zuur-base-evenwicht

• problemen bij CNI

  • te veel vocht door verminderde klaring

  • opstapeling van afvalstoffen: fosfaat, creatinine + eiwitgebonden stoffen

  • verstoorde aanmaak van hormonen die bleoddruk, botopbouw + rode bloedcelaanmaak reguleren

classificatie van chronische nierinsufficientie algemeen

• stadium 1: GFR > 90 mL/min + albuminurie

• stadium 2: GFR 89-60 mL/min

• stadium 3: GFR 59-30 mL/min → A / B onderscheid om risico op terminale nierfalen beter in te schatten

  • IIIA: GFR 45-50 mL/min

  • IIIB: GFR 30-44 mL/min

• stadium 4: GFR 29-25 mL/min

• stadium 5: GFR < 25 mL/min

classificatie van chronische nierinsufficientie stadium 1

• GFR > 90 mL/min + albuminurie

• 930.000 - vaak eerste fase met D. nefropathie

classificatie van chronische nierinsufficientie stadium 2

• GFR 89-60 mL/min

• 680.000 incidentie

classificatie van chronische nierinsufficientie stadium 3

• GFR 59-30 mL/min → A / B onderscheid om risico op terminale nierfalen beter in te schatten

  • IIIA: GFR 45-50 mL/min

  • IIIB: GFR 30-44 mL/min

• incidentie 480.000

classificatie van chronische nierinsufficientie stadium 4

• GFR 29-25 mL/min

• incidentie 12.000

classificatie van chronische nierinsufficientie stadium 5

• GFR < 15 mL/min

• 6.000 incidentie

stadia chronische nierinsufficientie (CKD) en actieplan

actieplan CNI

• hangt af van stadium patient

• eerst gezocht naar hoog risico pt’s op CNI

• nierschade + lichte nierinsufficientie moet men diagnose vaststellen; diabetes of hypertensie

• progressie van ziekte moet progressieve factoren aanpakken + complicaties behandelen

• verdere verstoring = voorbereiding nierfunctie verslechteren + kalring achteruit - transplantatie, hemodialyse, peritoneale dialyse of conservatief beleid

• nierfalen past men nierfunctievervangende behandeling toe → meestal gestart bij klaring van 10mL/min

• ernst nierinsufficient kan gesteld worden aan hadn van complicaties: weinig oedeem + geen anemie = nog niet heel ernstig

screening CNI

• risicogroepen: diabetes, hypertensie, hart/vaatziekten

• afwijkingen in coronairarterien zijn uiting van systemische aantasting van bloedvaten → kan presenteren in herseninfarct, hartinfarct of verminderde nierfunctie = afhankelijk van wel orgaan vascualaire afwijking het grootse is

  • in feite zijn er echter in elk vat afwijkingen

• nierschade → met urineonderzoek - gekeken naar albumine + erytrocyten

  • macroscopische hematurie = vaak urologisch probleem

• estimated GFR → schatting van GFR gemaakt aan hand van serum creatinine (CKD_EPI of MDRD-formule)

creatinine

• afkomstig uit spierweefsel

• gefiltreerd, niet geresorbeerd + deels gesecreteerd (15-35%)

• endogene creatinineklaring (ml/min) = (creatinine in 24h urine * 700) / (plasma creatinine * 700)

  • kan onbetrouwbaar zijn door overschatting nierfunctie

  • vroege fase nierschade is dit geschikt

  • pas bij < 60 mL/min klaring = creatinine stijgt in bloed

• verlies van nierfunctie met veroudering → daarom < 60ml/min klaring bij iemand van 80 hoeft niet pathogeen te zijn

• bij geen proteïnurie, hematurie of hoge bloeddruk = geen probleem

oorzaken chronische nierinsufficientie - overzicht

nierbiopsie

alleen gedaan als deze therapeutische consequenties heeft

• complicaties van biopsie: bloeding, behoefte tot transfusie en verlies van nier

• indicaties:

  • progressief nierfunctieverlies

  • proteinurie

  • therapeutische consequenties

• contra-indicaties: hypertensie (>160/100 mmHg) en verhoogd bloedingsneiging (bv door antistolling gebruik)

behandelbare factoren bij CNI

stadium II CNI - behandeling

hierbji is licht verlaagde GFR

• behandeling is aanpakken progressiefactoren

  • hypertensie, proteinurie, roken → schade aan bloedvaten, hyperglycemie, overgewicht en hyperuricemie

  • onbehandelbaar = genetische predispositie

CNI symptomen

• vaak pas bij stadium II-III zichtbaar

• vermoeidhied, kortademigheid, hypertensie, hoofdpijn, jeuk, verminderde eetlust, braken, misselijkheid, hyperventilatie en gewichtstoename

  • hypertenise is oorzaak van progressie + gevolg → moet altijd behnadled worden

    • bv door leefregels: zoutbeperking, lichaamsbeweging + afvallen bij overgewicht + meds (ACE-remmers- deze geven ook gunstig effect op proteinurie)

stadium IV CNI- complicaties

• hypertensie meeste voorkomende complicatie vanwege water-/zoutretentie

• RAAS-systeem speelt rol → aldosteronsysteem geactiveerd en vasoconstrictie optreden

• hyperparathyreoidie is daarna meest voorkomende complicatie, met daarna anemie en hyperfosfatemie

complicaties overzicht van CNI en bij welk stadium ze onstaan

CNI belangrijkste complicaties per stadium

hypertensie

• bijna altijd combi van te veel water en te veel vasoconstrictie

• zowel oorzaak + gevolg van CNI

• behandeling: zoutbeperking, lichaamsbeweging, afvallen

• meds: Ace-remmers en diuretica (zodat toename Na-excretie → intravasculair volume afnemen)

  • praktijk vaak maar 1 voorgeschreven met hoge dosering → bijwerkingen hoog

  • meerdere meds beter omdat multifactoreel is → lagere dosis → minder bijwerkingen + meer aspecten behandelen

anemie

• ontstaat bij CNI

• behandeling: EPO geven

• streefwaarde van Hb met EPO = ong 6,2-7,4

• risico op hypertensie en CVA’s

hyperparathreoidie

• normaal: nier verwijdert fosfaat, maar bij CNI gebeurt dit minder = stijging fosfaat in bloed (hyperfosfatemie)

• fosfaat bindt aan vrij calcium in bloed → lichaam denkt dat ‘te weinig calcium’ is, waardoor bijschildklieren PTH gaan maken

  • PTH meer calcium verkrijgen door

    • verhoogd afbraak bot

    • calciumretentie nier verhogen

    • vit D activeren

  • dus ↑ fosfaat → ↓ calcium → ↑ PTH

  • dit is secundaire hyperparathyreoidie

• na jaren verhoogde PTH waarden blijft dit verhoogd, ook als calcium daalt = tertiaire hyperparathyreoidie

• vaatverkalking onstaatkundig doordat calcium-fosfaat kristallen gaan neerslaan en afzetten tegen bloedvaten = vaatcalcificaties

  • bloedvaten worden hart, komt hogere bloeddruk + meer cardiovaculaire problemen

  • kalk zit bij CNI in tunica media (ipv in intima bij atherosclerose)

  • ook als calcium normaal is en verhoogd fosfaat → verkalking onstaan

• CNI leidt ook tot lage concentratie vit D → in nier wordt calcidiol (inactieve vorm) → calcitriol (actief) = lukt niet bij nierfalen » behandeling ook vit D geven (vaak ook tekort aan inactief vit D)

hyperparathreoidie behandeling

• vit D management

  • colecalciferol

  • alfacalcidol

• fosfaat menagement

  • fosfaatbeperking (zuivel, vlees, fristrank)

  • fosfaatbinders

• parathyreoidectomie: wanneer tertiaire hyperparathyreoidie niet meer goed is te krijgen

metabole acidose

• pH daalt < 7,35, primair door bicarbonaat < 22 mmol/l

• mogelijke oorzaak: afname NH^₄+ excretie

• gevolgen: hyperkaliemie + vermidnerde efficientie van enzymfuncties

• behandeling: eiwitbeperkt dieet (predialyse) + natriumbicarbonaat suppletie (tabletten)

hyperkaliemie

• kalium > 6 mmol/L

• oorzaken: afname renale excretie, acidose, kaliumrijk dieet en meds (ACE-remmers, NSAID’s, heparine)

• gevolgen: ritmestoornis + parese

• behandeling: K-beperking, resonium, natriumbicarbonaat en calcium IV, glucose/insuline + salbutamol

• ong 40% van nierpt’s overlijdt door cardiale oorzaak → onder andere door coronairarterie problematiek + L ventrikel dilatatie

streefwaarden + behandeling bij complicaties door CNI

doodoorzaken bij dialysepatienten

• coronaire hartziekten, CVA’s, infecteis en andere hartziekten

• kanker minder vaak doodsoorzaak, aangezien cardiovasculaire aandoeningen vaker voorkomen + groter risico vormen

• vermidnerde immuniteit is een probleem

verwijzen patient naar internist-nefroloog als:

• oorzaak van CNI onduidelijk is

• progressie van nierfunctieverlies, ondanks behandeling

• behandeling van metabole complcaties (anemie, hyperPO4)

• stadium 4/5 (GFR < 30ml/min) voor tijdige voorbreiding dialyse en transplantatie

autonomie

recht om zelf beslissingen te maken

rechtvaardigheid

eerlijkheid in de verdeling en selectie van donoren - in de casus

weldoen

beste doen voor het welzijn van patient

postmortaal donatie

na hersendood of circulatiore dood doneren

2 centrale kernvragen uit debat van ethiek en recht:

• hoe kunnen we het aanbod van organen verhogen (moet dat wel willen)

• hoe kunnen we het aanbod rechtvaardig verdelen

  • welke organen zouden we voor transplantaties aan moeten bieden

  • moeten er andere voorwaarden zitten aan postmortale/levende donatie

wet van orgaandonatie (WOD)

• in 2020 → mensen moeten aangeven als geen donor willen zijn → word opgenomen in actieve donorregistratiesysteem (ADR)

  • iedereen die niet ingeschreven staat = keuze maken

  • wel donor, niet donor of keuze aan fam/1 persoon

  • 2x niet reageren op breiven = geen bezwaar op donor zijn

kernpunten WOD

• verhogen aanbod van organen + donoren via centraal register

• rechtvaardige verdeling beschikbare organeen via limitatieve critereia

• preventie van commerciele praktijken: commerciele donatie is strafbaar

  • vergoeding voor donatie mag niet hoger zijn dan de kosten

  • er wordt bemiddeld bij commerciele donatie

• waarborgen ter bescherming donor

  • donor moet uit vrije wil/eigen keuze doneren

  • duidelijke vaststelling voor als iemand dood is (hersendood)

toestemmingssysteem (opt-in)

houdt in dat een burger aangeeft donor te willen zijn

bezwaarsysteem (opt-out)

hierbij wordt ervanuit gegaan dan mensen die niet reageren, donor willen zijn

donatie na overlijden

• hersendood vaststellen: sprake van volledig + onherstelbaar verleis van functie hersenen, inc. hersenstam + verlengde merg = hiervoor is speciaal hersendoodprotocol → aangeeft vaststellen hersendood

• circulatoire dood = onomkeerbare afwezighed van circulatie + ademhaling

• voorbereidende maatregelen: voor dood → bv kunstmatige beademing/ondersteuning circualtie om nieren goed te houden

  • dit mag niet in strijd zijn met evt. vormen van behandeling (deze moet klaar zijn)

    • alleen van worden afgeweken als uitstel voorbreidende handelingen tot na vaststellen dood niet mogelijk is

• zijn organen die alleen postmortaal (bv hart), gedoneerd mogen worden → ethiek vraagstuk of niet voor doodverklaring mag als weet dat iemand spoedig zal overlijden (nu mag dat NIET)

• nabestaanden niet willen doneren → duidelijk kenbaar maken dat ze tegen wens pt ingaan → stopzetting donatie mogleijk

donatie bij leven: mogelijkheden

• 3 mogelijkheden om donor te vinden als ontvanger:

  • directe donaties

  • via nationaal cross-over programma

  • ruilen

• cross-over = om pt minder druk ervaren na transplantatie om goed voor orgaan te zorgen + minder druk op onderlinge relaties

• ruilen: paarruil → Persoon

donatie bij leven: wilsbekwame meerderjarigen

• 18j of ouder

• moeten schriftelijke toestemming geven voor donatie bij leven ten behoeve van implantatie en ten behoeve van bepaald persoon → houdt in dat donatie niet gebruikt mag worden voor wetenschappelijk onderzoek

• dient geinformeerd te worden over donatie: mondeling, schriftelijk en audiovisueel + informatieverplichting → arts moet vaststellen of donor info goed begrijpt = vergewisplicht

• gevolgen gezondheid potentiele donor → alleen doneren als orgaan laatste redmiddel ontvanger is = gebruiktgemaakt van ultimum remedium criterium

donatie bij leven: wilsonbekwamen en minderjarigen

alleen doneren als:

• er sprake is van regenererend orgaan

• vergewisplicht is

• geen blijvende gevolgen zijn

• ontvanger een 2e graads bloedverwand is

• ultimin remedium geldt (laatste redmiddel)

• er toestemming is: vertegenwoordiger, donor + kinderrechter

donorregistratie geldt vanaf 18j, maar in WGBO staat dat jongeren van 16j over tegen lichaam mogne beschikken en zelfstandig medische beslissingen mogen nemen

mogelijkheid tot verkopen van organen

• discusie over - argument: het valt ook onder zelfbeschikkingsrecht: iemand zou immers zelf moeten kunnen weten wat hij met het orgaan doet

• tegen een gereguleerde markt van orgaanverkoop:

  • lichamelijke integriteit wordt bedreigd

  • risico op exploitatie

  • kwaliteit van orgaan is doorgaans minder

  • orgaan wordt beshcikbaar alleen voor rijken + kan rechtvaardigheids probleem geven

• onder huidige wet is vergoeding van doneren niet tegestaan = strafbaar

ontwikkeling: donatie na euthanasie (complexiteit)

• men wil voorkomen dat mensen euthanasie gaan plegen om organen te kunnen doneren aan mensen die ‘wel wat aan hebben’

• verder moet bij orgaandonatie de euthanasie in ziekenhuis plaatsvinden → probleem want schaartste

• betreft vooral pt met psychische problemen en depressies

• mensen die euthanasie plegen moeten wel mogelijkheid hebben tot donatie → wel belangrijk dat strikte scheiding tussen euthanasie en donatie is

• sinds 2020 is arts verantwoordelijk om te vragen of pt orgaandonatie heeft overwogen, ongeacht of pt in donorregister heeft aangegeven

ethische principes van orgaandonaties: bij leven

• weldoen

  • is schade van donatie proprotioneel aan heoveelheid baat ontvanger

• niet schaden

  • korte en lange termijn scahde die donor mogelijk oploopt, stel afstoting, dan is schade aan donor voor niets geweest

• respect voor autonomie

  • motieven van donor kunnen bestaan uit liefde, zingeving, heroïek, altruisme

  • druk donor vanuit fam, wilsonbekwaam, cross-over → liever aan fam lid geven dan onbekende

• rechtvaardigheid

  • wie heeft recht op orgaandonatie

  • wachtlijst, orgaanhandel

  • mensen met groot sociaal netwerk = grotere kans op orgaan

klachten bij slechte nierfunctie

• ophoping van vocht → opgezette voeten en enkels (oedeem), kortademigheid (longoedeem) + hoge bloeddruk (door extra Na en vochtretentie

• ophoping afvalstoffen → vermoeidheid, verminderde eetulust, misslijkheid, jeuk, krampen, tintelingen in armen en/of benen, impotantie, menstruatiestoornissen en grauwe kleur huid

nierfunctie van minder dan 10% therapie:

• afwachten: langzame ‘vergiftiging’ va lichaam

• dialyse: hemodialyse (kunstnier) of peritoneaaldialyse (buikspoeling)

  • transplantatie: nier van overleden/levende donor

dialyse

• bloed wordt gezuiverd van afvalstoffen, overtollig zout + vocht

• iemand dialyse krijg - aantal aanpassingen nodig

  • dieet + vochtbeperking om hoeveelheid afvalstoffen te verminderen + zorgen dat iemand niet overvult raakt

  • dialysetechniek → regulatie volume + metabolisme

  • meds: ondersteuning nierfunctie (= hormonale regulatie (vit D, EPO), bloeddrukregulatie (ACE), fosfaatbinders, ijzer, cholesterol verlagers + extra vit)

hemodialyse

• pt 3x per week, 3-4h in dialysecentrum

• sprake van kunstnier die bestaat uit fijne holle buisjes, bestaande uit semipermeabel membraan dat doorlaatbaar is voor kleine to middelgrote moleculen (ureum, creatinine) → dient osmose op

• ultrafiltratie = vloeistof transporteerd door membraan onder invloed van hydrostatische druk → hogere druk bloed, lager in dialyse zijde

  • convectie loopt hier samen mee

  • opgeloste stoffen stromen met geultrafiltreede vocht naar dialysezijde = ook grote moleculen verwijderen

• terugstroomprinicpe: langs buitenzijde van buisjes loopt schoon badwater in tegenovergestelde richting van bloed

• is geen volledige niervervanging → haalt pieksgewijs vocht + afvalstoffen weg → zijn nog steeds afvalstoffen in lichaam + schommelingen in vochtbalans

vasculaire toegang (hemo)dialyse

toegang tot bloedvaten van belang bij hemodialyse

• lange termijn Hdialyse

  • anterioveneuze fistel (AVF) = directe verbinding tussen A + V thv pols of bovenarm → grotere bloedstroom ontstaan = venuz opzwellen → vene aanprikken

  • anterioveneuze graft (AVG) = kunststoffe verbinding tussen A + V onderarm

• korte termijn Hdialyse (bv IC-pt’s)

  • centraal veneuze katheter plaatsen → in halsvene geplaatst

aterioveneuze graft (AVG)

kunststof verbinding tussen arterie en vene in onderarm

• kunststof is meestal in vorm van lus en kan aangeprik worden voor hemodialyse

• gebruikt als AVF niet mogelijk is

anterioveneuze fistel (AVF)

• directe verbinding tussen A + V thv pols of bovenarm → grotere bloedstroom ontstaan = venuz opzwellen → vene aanprikken