ENDOCRINO

Por qué células del páncreas está producida la insulina

Células beta de los islotes pancreáticos (islotes de Langerghans).

Péptico C, qué indica y su efecto

Marcador de reserva pancreática, síntesis y secreción de insulina endógena.

Es hipoglucemiante

Insulina qué estimula y qué inhibe

ESTIMULA (efecto anabólico, reserva energética)

• Glucogenogénesis

• Lipogénesis

• Proteinogénesis

INHIBE

• Gluconeogénesos hepática

• Lipólisis

• Degradación de proteínas musculares

Cuáles son las hormonas contrarreguladoras y cuál es la principal??

Glucagón, catecolaminas, cortisol y GH

El glucagón (secretados por cels alfa) es la principal hormona contrarreguladora.

Efecto fundamental de los glucocorticoides sobre el metabolismo de los hidratos de carbono es??

Promover la gluconeogénesis

En relación con la glucosa, qué ocurre tras la ingesta y en ayunas

Tras la ingesta—> la hiperglucemia postpandrial favorece la liberación de insulina y disminuye el glucagón

En ayunas, la hipoglucemia estimula la liberación de glucagón y baja la insulina

Qué es más frecuente DM1 O 2??

DM 2(>90-95%)

Estrategia de cribado de DM gestacional en embarazadas

Estrategia de dos pasos:

• Cribado en la 24-28 semana de gestación mediante test de O Sullivan—> se administran 50 g de glucosa y se mide la glucemia en la paciente en 2 horas.

  • Test positivo—> glucemia >140 mg/dl ha de confirmarse con una sobrecarga oral de 100 g de glucosa.

Estrategia de 1 paso: sobrecarga oral de glucosa con 75 gramos.

Cuando consideramos el dx de MODY y cuál es la forma más frecuente??

Pacientes jóvenes <25 años con hiperglucemia leve mantenida y múltiples antecedentes familiares de DM, que no cumplen criterios de DM 1 ni de DM2.

Herencia AD.

Defecto genético de la función de las células beta.

Forma más frecuente es la tipo 2 (déficit de glucocinasa).

Causas de DM secundarias:

Hemocromatosis, pancreatitis crónica, Cushing, acromegalia, glucagonoma, feocromocitoma

Fármacos: glucocorticoides, tiazidas, hidantoinas, estatinas, anticoncpetivos orales y litio.

Genética DM1, donde está la alteración y con qué HLA se relaciona

Brazo corto del cromosoma 6

95% de DM1—> HLA DR3, 4

HLA DR2—> protector

Cuáles son los natcierupos más empleados en DM1??

Anti GAD—> frente a la descarboxilasa del ácido glutámico.

Son los más empleados y los más frecuentemente positivos al dx (70-90%).

Con qué virus se podría asociar la DM1??

Coxackie B

Estadiaje DM1

Estadio 1: autoinmunidad positivo pero normoglucemia y asintomáticos

Estadio 2: aparece disglicemia pero asintomáticos

Estadio 3: criterios dx de DM con síntomas e hiperglucemia

DX de DM

Prediabetes criterios

1 punto se llama: alteración de glucemia en ayunas

2 punto se llama tolerancia anormal a la glucosa (tag)

Durante cuanto tiempo se realiza cribados en las mujeres que han tenido DM gestacional??

Debe hacerse cribado de DM2 de por vida, con intervalos de al menos cada 3 años.

Clásicamente, cuál es el mejor control para la insulinoterapia??

El perfil glucémico

Objetivos de hemoglobina glicosilada

• <6.5—> pacientes jóvenes, con enfermedad de poco tiempo de evolución y con bajo riesgo de hipoglucemia

• <7%—> adultos sin enfermedades crónicas coexistentes, con estado cognitivo y funcional intacto.

• <8-8.5—> en pacientes pluripatológicos con importante comorbilidad, deterioro cognitivo o dependencia funcional, asi como en aquellos con complicaciones micro o macrovasculares evolucionadas o alto riesgo de hipoglucemias

Cada cuánto se pide la hemoglobina glicosilada según la ADA

En paciente bien controlados y sin cambios recientes en el tratamiento se puede hacer un buen seguimiento de su diabetes con determinaciones de hemoglobina glicosilada cada 6 meses.

Se haría determinación cada 3 meses si ha habido cambio de tratamiento o mal control con el tratamiento actual.

Las determinaciones cada 9 o 12 meses podrían ser de indicación en pacientes con prediabetes.

Regla nemotécnica para diferenciar DM tipo 1 y tipo 2

En la cetoacidosis DM hay…

Déficit de insulina y aumento de hormonas contrarreguladoras como el glucagón

Causa más frecuente de mortalidad en Dm

Enfermedad cardiovascular

Qué se usa preferentemente en pacientes con ECV establecida o indicadores de alto RCV (>55 años, HVI, estenosis coronaria, estenosis carotídea o de arteria de extremidad inferior >50%)

iSGLT 2 o arGLP1

• No dependen de la bajada de la hemoglobina glicosilada, puede usarse en pacientes con ECV independientemente del control glucémico o del objetivo de glicosilada.

En qué situación no deben usarse las glitazonas y por qué

En insuficiencia cardiaca sintomática porque aumentan el riesgo de descompensación e ingreso hospitalario por IC.

En cuanto a la metformina y los pacientes con IC

Puede usarse si la función renal es superior a 30 pero debe suspenderse en paciente inestables u hospitalizados.

DM y claudicación intermitente o pulsos disminuidos/ausentes, qué se hace

índice tobillo-brazo

IECA ARA II primera linea de tto en

HTA si el paciente presenta cociente albúmina/creatinina mayor o igual a 300 mg/g (o 30-299 mg/g) o enfermedad cardiovascular conocida

Los IECA son el tratamiento de elección en paciente diabético con HTA o mal control de la misma, por su acción antihipertensiva y antiproteinúrica

Considerar en pacientes con DM2 y FG >20 para reducir progresión de nefropatía DM y ventor CX. No necesario suspender el fármaco aunque baje por debajo de 20.

También se puede considerar el uso de arGLP1 en pacientes con nefropatía DM y riesgo de ECV.

Causa + frecuente en la actualidad de sd neurótico en el adulto??

DM

Causa + frecuente de ERC e inicio de terapia renal sustitutiva??

DM

En qué tipo de DM es más frecuente y más grave la enf renal diabética

En DM1

Lesiones glomerulares en DM

Engrosamiento de la membrana basal (lesión más precoz, siempre presente).

Glomerulosclerosis difusa (lesión más frecuente tras engrosamiento de membrana basal) (MIR).

Glomerulosclerosis nodular de Kimmelstiel-Wilson (lesión más específica) (MIR).

Alteraciones tubulointersticiwles DM

Necrosis papilar y fracaso renal agudo por contrastes radiológicos

Fases clínicas:

1. Nefromegalia y aumento FG

2. Lesiones estructurales con normoalbuminuria o microalbuminuria con ejercicio

3. Microalbuminuria persistente: nefropatía DM incipiente

   1. Macroalbuminuria—> marcador de RCV

Cuál es el factor + importante del tto en los DM durante el periodo preconizo o fase de microalbuminuria y en nefropatía DM incipiente

Control riguroso de glucemia y de PA

En nefropatía DM incipiente se requiere control agresivo de…

TA con IECA, incluso normotensos.

Con que se hace el cribado en DM, en quienes y cada cuanto

Cálculo del cociente albúmina/creatinina y FG por CKD EPI al menor una vez al año en:

• Pacientes con DM1 duración ≥ 5 años

• Todos los pacientes al diagnóstico de DM2

• Todos los pacientes diabéticos con HTA

La ERC cursa con disminución del tamaño renal EXCEPTO en

Nefropatía DM

Forma más frecuente de microangiopatía DM

Retinopatía DM

Primera manifestación oftalmoscópica de retinopatía DM

Microaneurismas

Causa + frecuente de pérdida súbita de visión en un ojo en paciente dm es

La hemorragia vitrea

Causa + frecuente de ceguera en países desarrollados entre 20-74 años

Retionpatia DM

La neovascularización retino vítrea es un signo de retinopatía DM proliferativa

Forma mas frecuente de presentación de la neurópata DM es

Polineuropatía distal simétrica sensitivomotora

Mejor prueba para dx de gastroparesia diabética

Gammagrafía de vaciamiento gástrico con isótopos radioactivos

Lesión cutánea más especifica de DM

Necrobiosis lipoídica diabética

La población DM debe vacunarse anualmente contra

Gripe

Mucormicosis rinocerebral suele afectar a

DM en cetoacidosis

Otitis externa maligna, agente y síntomas

Pseudomonas

Tejido de granulación

Dolor intenso, superación, fiebre, leucocitosis y parálisis facial

Antidiabéticos y efecto sobre peso

La insulina para que trastorno iónico se puede utilizar??

Hiperpotasemia porque mete el potasio dentro de las células

Todos los diabéticos han de disminuir la dosis de insulina

Cuando tengan previsto un aumento importante de la actividad física

Fenómeno Somogyi vs fenómeno del amanecer

Somogyi—> hiperglucemia reactiva a hipoglucemia nocturna

• Mas frecuente en niños

• Hipoglucemia nocturna, se estimula la liberación de hormonas contrarreguladoras—> glucemias elevadas hacia las 7 de la mañana

• Reducir la dosis de insulina intermedia la noche anterior

AMANECER

• Hiperglucemia al amnecer

• Ssiminuye la sensibilidad tisular a la insulina entre las 5 y las 8 por liberación de GH al inicio del sueño.

• DD con anterior, valoran glucemia a las 3 am—> en este caso habrá hiperglucemia, ni hipoglucemia como en el caso anterior.

• Aumentar dosis de insulina intermedia la noche anterior o retrasar la dosis de insulina de la cena la momento de acostarse.

Con qué se hace el control diabético en pacientes hospitalizados??

Con insulina, se suspenden los ADO

Qué son más frecuentes, las hiperlipemias primarias o secundarias??

Las secundarias: por ejemplo alcohol, tiazidas, betabloqueantes, colestasis…

Qué no podemos dar en embarazadas

Estatinas y antidiabéticos orales

Acido bempedoico, que tiene de especial y cuándo se usa

EN INTOLERANTES A ESTATINAS

No se activa en el músculo esquelético, solo actúa a nivel del hígado—> reduce EA relacionados con mialgias. Útil en paciente con intolerancia a las estátinas.

Inhibe ATP citrato liasa

En combinación con estatinas u otros tto permite una reducción adicional del LDL.

Objetivos de LDL en base al riesgo cardiovascular

BAJO RIESGO—> <116

MODERADO RIESGO—> <100

ALTO RIESGO—> <70 Y <50% del punto de partida

MUY ALTO RIESGO—> LDL<55 y <50% del punto de partida

Lesiones cutáneas y oculares asociadas a alteraciones del metabolismo lipídico

Amigdalas anaranjadas—> patognomónico de enfermedad de Tánger

• Tanger me lo imagino con unos atardeceres super naranjas

Criterios del sd metabólico

Anomalia cardiaca más característica de pacientes obesos

Hipertrofia ventricular izquierda

Co qué se asocia el sindrome de reglamentación??

Con hipofosfatemia grave, tmb tiene hipopotasemia

Insulina, cuando sospechas y dx

Hipoglucemia en ayunas, síntomas aliviados con ingesta de glucosa. Trastornos de la personalidad

Indice insulinemia glucemia>0.3

Prueba del ayuno prolongado (72 horas)—> prueba dx fundamental

TCAR, RM, ecoendoscopia. Novedoso—> gammagrafía con pentetreótido-In (detecta aprox 50% insulinomas), 18-DOPA PET.

TTO elección—> cx (la resección supone la curación en la mayoría de los casos)

• Enucleación: insulinomas benignos pequeños que no están en la proximidad del conducto pancreático.

• Pancreatoduodenectomía: lesiones benignas en cabeza páncreases que no resecadles mediante ablación local.

TTO médico

• Diazóxido iv o vo

• Ocreotido—> puede empeorar en algunos pacientes la hipoglucemia por inhibir GH y lanreótido.

• Malignos—> estreptozocina + doxorrubicina

Eritema necrológico miGratorio, pensar en

Glucagonoma: tmb tiene diabetes leve y anemia normo normo.

No patognomónica.

Erupción papulovesicular migratoria y anular.

VIPoma o sd de Verner Morrison, clínica

Diarrea secretora masiva, sin esteatorrea

Hipopotasemia

Hipoclorhidria

Rubefacción facil

Acidosis metabolica con GAP normal

Hipercalcemia e hiperglucemia

Repaso tumores páncreas y síntomas

Niveles de la hipoglucemia

• Nivel 1 (Valor de "alerta glucémico"):glucemia <70 mg/dl (3,9 mmol/l). Síntomas adrenérgicos

• Nivel 2 (HIPOGLUCEMIA GRAVE o clínicamente significativa): glucemia <54 mg/dl (3,0 mmol). Sint neuroglucopénicos

• Nivel 3 sería la hipoglucemia grave con alteración mental y/o un estado físico que requiera la asistencia por otra persona.

Nos pueden hacer interpretar los resultados de los dispositivos de control continuo, un ejemplo

Hormonas peptídicas vs esteroides

Peptídicas: hormonas hipofisiarias, hipotalámicas, insulina, glucagón, somatostatina, PTH, calcitonina, inhibida IGF

• Hidrosolubles, no requieren moléculas transportadoras en el plasma

• Se sintetizan en forma de precursores

• Vida media corta

• Ejercen su acción sobre receptores de membrana (no atraviesan membranas)

• No pueden ser administradas por via oral

• Secreción ectopia por diversos tumores dando lugar a sd paraneoplásicos

Esteroideas: producidas por corteza suprarrenal (glucocorticoides, mineralcorticoides y andrógenos) y por las gonadas (testosterona y estrógenos) a partir del colesterol

• Se sintetizan en forma de hormonas activas

• Son liposolubles, requieren proteínas transportadoras en plasma

• Albúmina uno de los transportadores más importantes, tiene alta capacidad pero baja afinidad

• La acción hormonal solo se ejerce por la hormona libre, no la unida a proteínas

• Atraviesan con facilidad membranas plasmaticas

• Pueden administrarse oralmente

• Vida media larga

• Las hormonas esteroides NO se almacenan

  • Las hormonas tiroideas y la vitamina D si se almacenan

Apoplejía hipofisiaria: qué es, etiología, síntomas

Hemorragia aguda de hipófisis en contexto de adenoma hipofisiario

Puede ocurrir espontáneamente o tras tto (bromocriptina o cabergolina en adenoma lactotropo).

Cefalea con irritación meníngea, alteraciones del campo visual, disminución AV, oftalmoplejía e hipopituitarismo con riesgo de hipoglucemia grave, hipotensión, shock cardiovascular y muerte—> urgencia endocrinológica

• Formas menos graves, sin alteraciones conciencia ni campo visual—> corticoides dosis latas y vigilancia estrecha

• Afectación visual o neurológica grave o progresiva—> cx transesfenoidal descompresiva urgente.

• En ocasiones sintomas pueden mejorar de forma espontánea por reabsorción hemorragia por lo que en pacientes con oftalmoplejia por afectación pares craneales oculomotores puede optarse por tto conservador

Sd Sheehan

Infarto hipofisiario en contexto de hemorragia postparto

Primer síntoma suele ser—> fallo de lactancia. Suele asociar insuficiencia adrenal y síntomas de hipogonadismo.

Por qué se asocia la hemocromatosis a hipogonadismo hipogonadotropo

Por depósito de hierro sobre las células gonadotrópicas de la adenohipófisis

Los varones pueden presentar atrofia testicular y esterilidad

Orden de afectación de hormonas hipofisiarias. Orden de corrección.

GH—> LH/FSH—> TSH—> ACTH

GiLiTA

En infancia la primera manifestación suele ser retraso del crecimiento por déficit de GH, en el adulto la primera manifestación suele ser el hipogonadismo

ORDEN DE CORRECCIÓN

1. Siempre PRIMERO LA FUNCIÓN SUPRARRENAL—> prednisona/hidrocortisona

   1. No precisan sustitución mineralcorticoide

2. Sustitución tiroidea

3. Sustitución gonadotropa

   1. Mujer postmenopaúsica no requiere sustitución

4. GH

5. Si asocia Diabetes insípida—> vasopresina

COR Tiroides GO GH

Diferencia entre hipopituitarismo de origen hipofisiario e hipotalámico

El hipotalámico tiene galactorrea y amenorrea porque desaparece el efecto inhibidor ejercido por la dopamina sobre la prolactina

Cuál es la hormona más abundante de la adenohipófisis

La GH y se expresa desde la vida fetal

Cómo es el déficit de ACTH por hipopituitarismo

Insuficiencia adrenocortical SIN hiperpigmentación (para que haya hiperpigmentación es necesario que haya aumento de ACTH) ni datos de hipoaldosteronismo (la aldosterona no tiene control directo por el eje HPT-HPF).

Causa más frecuente de hipopituitarismo

Etiología tumoral (50%)

• Adenomas hipofisiarios—> causa más frecuente de los sd de hiposecreción e hiposecreción de hormonas hipofisiarias en el adulto.

  • La mayoría cursan con hipogonadismo

  • Hemianopsia bitemporal por compresión del quiasma de inicio en cuadrantes superiores

  • Adenoma lactotropo el más frecuente

Luego el síndrome de Sheehan (25%)

Novedad en tto de déficit de GH

TTO del déficit de GH en adultos requiere administración de por vida de GH subcutánea

Se ha aprobado recientemente—> formulación semanal—> SOMAPACITIN

Microadenomas vs macroadenomas

Microadenomas <10 mm

• Prolactinomas en mujer y adenomas corticotropos en ambos sexos

• 95% mujeres

• NO producen hipopituitarismo

Macroadenomas >10 mm

• Prolactinomas en varón, adenoma somatotropo en ambos sexos, adenomas secretores de hormonas glucoproteicas, adenomas no funcionales

La prolactina es la unica hormona hipofisiaria que…

Niveles normales.

Liberadores de prolactina ejemplos

Inhibidores de prolactina

Tiene mecanismo de control central inhibitorio—> la dopamina liberada por el hipotálamo (factor inhibidor de prolactina o PIF)

Niveles normales—> <20 microgramos/litro

TRH—> poderoso factor liberador de prolactina, igual que el VIP y las vías serotoninérgivas

Inhibidores de secreción prolactina: L dopa, agentes dopaminérgicos, glucocorticoides, hormona tiroidea…

Qué produce la prolactina a nivel de función reproductora??

Reduce la función reproductora e inhibe el deseo sexual—> suprime la secreción de GnRH—> hipogonadismo hipogonadotropo

AMENORREA, GALACTORREA E INFERTILIDAD

Causa más frecuente de hiperprolactinemia PATOLÓGICA y FISIOLÓGICA

Patológica: Los fármacos (causa más frecuente)

• Habitualmente PRL <100

  • RISPERIDONA, Butirofenonas (haloperidol), metoclopramida, opiáceos, cocaina, verapamilo, metildopa, quetiapina, olanzapina…

• Lesiones hipotalámicas o del tallo: sección del tallo, silla turca vacía

• Adenoma lactotropo—> PRL>100

• HIPOTIROIDISMO primario—> pruebas de función tiroidea a TODOS los Pac con hiperprolactinemia

• IRC

• Cirrosis

• Lesiones irritativas de pared torácica

Fisiológica: embarazo (causa + frecuente) y lactancia

Qué se observa y con qué lo puedes asociar??

Se observa un aumento del tamaño de la silla turca

Pensar en prolactinoma—> solicitas niveles séricos de prolactina

Existe buena correlación entre los valores de prolactina y el tamaño del tumor??

Si

Entre 20-100—> enf sistémica (hipotiroidismo, cirrosis…)

100-150—> fármacos, lesión tallo

>150

• >150-200 micro, mujeres

• >250 macro, hombres

DD amenorrea

Lo primero—> DESCARTAR EMBARAZO