CASE 10

Hvilken diagnose er case 10?

Ankyloserende spondylitt (AS) (Bekhterev).

Hva er ankyloserende spondylitt?

- AS er en tilstand som forårsaker betennelse i ryggraden.

- Det er en kronisk leddsykdom som i hovedsak rammer columna og IS-ledd.

Identifiser patologi vha. den kliniske beskrivelsen.

- I den kliniske beskrivelsen oppgis det at pasienten har økende stivhet og smerter i rygg og nakke. Dette er symptomer som kan passe med flere revmatologiske sykdommer, inkludert ankyloserende spondylitt.

- Disse pasientene får ikke plutselig vondt, det er noe som øker over en lengre periode.

- De har som regel ingen kjent traume som kan forklare smertene.

- I tillegg oppgis det as pasientens HLA-B27-test er positiv.

- Dette er ikke ensbetydende med AS, da de fleste som er positive for HLA-B27 ikke har ankyloserende spondylitt.

- MEN over 90% i denne pasientgruppen har dette genet.

- Fordi såpass få pasienter med AS mangler dette genet, så vil en negativ test være med på å svekke mistanke om sykdommen.

- Det er langt flere menn enn kvinner som får sykdommen. Årsaken er uklar, men dette passer ift. at vår pasient er en mann.

- I tillegg er det også vanlig at sykdommen starter i 18-35-årsalderen, og dette passer godt med vår pasient på 35 år.

Hva er HLA-B27?

- Det er et vevstypeantigen som enkelte har. Det sitter på overflaten av de fleste celler.

- Det benyttes blodprøver for å undersøke om dette foreligger.

Identifiser patologi vha. radiologiske funn.

- På lateralbildet av cervicalcolumna ser vi slanke brodannende syndesmofytter ventralt, fra C4 til C6.

- I tillegg ser man "shiny corners" og syndesmofytter ventralt flere steder, bl.a. på nedre dekkplate på C3 og C6.

- På lateralbildet av lumbalcolumna ser vi igjen tynne slanke brodannende ossifikasjoner over annularligamentene (mellomvirvelskivene?).

- Vi ser brodannende syndesmofytter fra L3 til sacrum, og også fra nedre dekkplate av Th12 til øvre dekkplate av L1.

- På nedre dekkplate av L1 ser vi sklerose.

- På røntgen burde man også se på fasettleddene ved mistanke om ankyloserende spondylitt.

- Her kan man også finne sklerose og erosjoner.

- Fasettleddene er leddene baktil på virvelen (på processus articularis) som forbinder virvlene sammen

Hva er "bamboo spine"?

- Når det dannes brodannende syndesmofytter mellom virvlene vil det etterhvert ligne en babusstokk, og dette kalles bamboo spine.

- Dette gjør at pasienten etterhvert kan få en framoverbøyd holdning.

Gjør rede for etiologi/skademekanisme.

- Årsaken til selve sykdommen er ukjent, og man har heller ingen god forklaring på hvorfor det rammer fler menn enn kvinner.

- Det å ha den genetiske markøren HLA-B27 disponerer også for sykdommen, men likevel har ikke de fleste med dette vevstypeantigenet ankyloserende spondylitt.

- Kan også ha med arv å gjøre.

- Disse pasientene får ikke plutselig vondt eller blir plutselig syke, men det er noe som utvikles over en lang periode.

- Pasienten blir gjerne stivere og stivere, og får mer og mer smerter.

- Det er altså som regel ingen kjent traume som kan forklare hvorfor de har vondt.

Vurder teknisk bildekvalitet.

- På cervicalbildet er den tekniske bildekvaliteten god, og det er altså godt eksponert.

- På lumbalbildet er det muligens litt undereksponert, men godt nok.

- Det er god innblending på begge bilder, noe som er bra mtp stråledose til pasient.

Vurder diagnostisk bildekvalitet.

- På cervicalbildet er det ønsket å få med alle virvler fra C2 til øvre dekkplate av Th1.

- Her har vi nesten hele C7, men Th1 mangler.

- Th1 kan i mange tilfeller være vanskelig å få med, spesielt hvis pasienten er litt kyfotisk (krumrygget), og har litt høye skuldre.

- Pasienter med ankyloserende spondylitt blir ofte litt framoverbøyd, altså kyfotiske.

- På lumbalbildet ønsker man å ha med alle virvler fra nedre dekkplate av Th12 til øvre dekkplate av S1.

- Dette er med god margin inkludert i bildet.

- Likevel er bildet litt suboptimalt, da vi har store ovale fremstillinger av dekkplatene.

- Det kan være ulike årsaker til dette, men en mulig årsak kan være at pasienten kanskje har et akseavvik, altså skoliose. Dette kan gjøre at man ikke treffer inn i intervertebralrommene, og dermed får suboptimal kvalitet på bildene.

- Pasienter med mistanke om ankyloserende spondylitt blir oftest henvist til en full columnautredning, og det skal gjerne tas rtg totalcolumna.

- Dette innebærer lateralbilder av cervical-, thoracal- og lumbalcolumna, i tillegg til et frontbilde av lumbalcolumna som inkluderer IS-ledd.

- Mange funn knyttet til ankyloserende spondylitt starter ofte i IS-ledd eller thoracallumbal-overgangen.

- Det bør derfor tas flere bilder for å kunne vurdere alt og stille en sikker diagnose.

- I tillegg vil det være lettere å skille ut eventuelle differensialdiagnoser.

Hva er mulig/potensielt videre forløp?

- For å kunne stille en sikker diagnose bør man ta de siste bildene, altså lateral av thoracalcolumna, og front av lumbalcolumna som inkluderer IS-ledd, slik at man kan vurdere helheten.

- I tillegg kan man benytte seg av mSASSS-skjemaet hvor hver hvirvelcorpus i cervical- og lumbalcolumna får en score fra 0-3 på hvert ventrale hjørne.

- Dette vil totalt være 24 hjørner, og man får en totalscore mellom 0-71.

- Vær obs på at Th1 ofte er vanskelig å få med på sidebildet av cervicalcolumna.

- Årsaken til at thoracalcolumna ikke inkluderes i dette klassifiseringsskjema er fordi den ofte er vanskelig å vurdere mtp. mye som overprojiserer, f.eks. costa, i tillegg til at det er lett å få rotasjon i bildet.

- Behandling ved ankyloserende spondylitt vil bestå av egentrening og fysioterapi for å motvirke stivhet, og vedlikeholde utholdenhet og muskelkraft.

- Det finnes ingen helbredende behandling for AS, men smerter og stivhet kan lindres med betennelsesdempende medisiner.

- Det kan også benyttes biologiske medikamenter.

- I noen tilfeller kan det være aktuelt med kirurgi, f.eks. dersom hoften rammes kan den bli aktuelt med protese, eller ved alvorlig kyfose kan også kirurgi bli aktuelt.