HC9: Cognitieve Gedragstherapie

Window of tolerance

• Groen = goed functioneren, ookal ervaar je stress.

  • teveel stress → Hyperarousal

• Oranje = Hyperarousal

  • fight

  • flight

  • active freeze

• Rood = Hypo arousal

  • dissociatie

  • verstarren als gevolg van onverdraaglijke stress.

Polyvagaaltheorie

1. Vriendjesgevoel (ventrale vagus) → ik ben oke. OF: ik ben boos, bang of verdrietig, wil je mij helpen?

   • Je voelt kalm, veilig, verbonden.

   • 1e systeem dat aangesproken wordt als je onveilig voelt.

   • Je gaat op zoek naar signalen van veiligheid en steun (optimale arousal in WoT).

2. Sterkzijn-gevoel (sympathicus) → ik ben niet oke. ik ben boos, bang of verdrietig. ik wil ervan wegrennen of ik wil vechten.

   • gaat niet op zoek naar veiligheid, maar gevaar.

   • waar is gevaar en hoe kan ik het overleven?

   • Mobiliseren (hyper arousal in WoT).

3. Datluktmenietmeer-gevoel (dorsale vagus) → ik ben echt niet oke. ik ben boos, bang of verdrietig. het lukt me niet meer.

   • gaat niet op zoek naar veiligheid, maar gevaar.

   • waar is gevaar en hoe kan ik het overleven?

   • Bevriezen (hypo arousal in WoT).

Bij welke stadia vd Polyvagaaltheorie hoort “Bevriezen”?

Datluktmenietmeer-gevoel (dorsale vagus).

Bij welke stadia vd Polyvagaaltheorie hoort “Mobiliseren”?

Sterkzijn-gevoel (sympathicus)

Als je adrenaline nodig hebt, in welke fase vd Window of tolerance zit je dan?

Hyper arousal.

Als je yoga doet of op de bank ligt, in welke fase vd Window of tolerance zit je dan?

Hypo arousal.

Twee vd meest voorkomende problemen (waar

Op welke gemiddelde leeftijd ontstaan deze angststoornissen?

• Separatie-angststoornis

• Specifieke fobie

• Sociale fobie

• rond 10 jaar

• rond 11 jaar

• rond 14 jaar

4 vormen van preventie en behandeling

1. Universeel = algemene bevolking.

   • ex. probleemoplossende/sociale vaardigheden → afname stress → afname kans op angst/depressie.

2. Selectief = selectie maken op basis van (verhoogde) risicofactoren waarvan bekend is dat iemand meer kans heeft om bepaalde problemen te ontwikkelen.

   • advies hoe om te gaan met probleem/risico.

3. Geindiceerd = iemand heeft al verhoogde, subklinische angstklachten/stemmingsproblemen → ‘grensgebied’.

   • vroege interventie gericht op afname van klachten en voorkomen klinische klachten.

4. Behandeling = iemand heeft klinische angstklachten/stemmingsstoornissen.

   • doel: ernstige klachten verminderen of leren om te gaan met de klachten.

Interventie behandelingsverschillen bij angst en depressie

• Exposure bij angst

• Activatie bij depressie

2 manieren om gedrag aan te leren

Klassieke conditionering

• Associaties leggen tussen prikkels die eerst geen emoties opriepen en nu wel.

Operante conditionering

• Bekrachtigingsschema gebruiken

CGT onderdelen/opbouw

Binnen CGT ontwikkel je niet per se per fase → Soms sla je fasen over en soms ga je weer terug.

Ontstaansfactoren van Angst en stemming

• Genetische factoren

  • naasten met dezelfde problemen, temperament/karakter, gevoelig/overactief vreessysteem.

• Aanleerprocessen

  • negatieve ervaringen, neg. info.

• Tekortgeschoten afleerprocessen

  • overbescherming, (tekort aan) modelling.

• Samenleving en cultureel bepaalde factoren

  • individualistische cultuur met veel zelfstandigheid, sociale media.

Instandhoudende processen bij Angst en stemming

• Veiligheidsgedrag

  • iets wat je nodig hebt om iets te doen (ex. telefoon altijd bij de hand houden).

• Aandachtsprocessen

  • teveel focussen op angstige situatie of iets anders wat niet goed is (ex. alleen naar tanden van een hond kijken).

• Spontane verbeelding

  • voorstellen hoe slecht iets zou kunnen gaan.

• Geheugenprocessen

  • selectief informatie onthouden die je angst/stemming bevestigen.

• Interpretatie en emotioneel redeneren

  • lichamelijke signalen als betekenisvol zien.

The cognitive model

Situatie (iets gebeurt)

• Gedachte (situatie wordt geinterpreteerd)

  • Emotie (een gevoel komt op als resultaat vd gedachte)

    • Gedrag (een actie als respons op de emotie)

      • Consequenties (resultaat van je actie, voor jezelf of anderen, positief of negatief)

De volgorde waarin iets gebeurt is vaak al een bewustwording, als onderdeel van een psycho-educatie.

Vicieuze cirkels binnen CGT

Volgens CGT ingrijpen op 2 plekken:

1. gedachten

2. gedrag

Volgens CGT ingrijpen op 2 plekken:

1. gedachten

2. gedrag

Fase bewustwording — Registreren (uit de CGT)

G-schema gebruiken

• gebeurtenis

• gedachte

• gevoel

• gedrag

• gevolg

Fase — Vaardigheden ontwikkelen (uit de CGT)

• Denkfouten

• Niveaus van gedachten

• BANG

• Denkfouten uitdagen

• Eindstand vh uitdagen van gedachten Helpende gedachten formuleren

3 niveaus van gedachten

1. Automatische gedachten (of beelden)

   • hier ben je vaak niet bewust van, de gedachten volgen gelijk op een gebeurtenis.

   • deze worden vaak voor waar aangenomen, terwijl dit juist denkfouten kunnen zijn.

2. Intermediaire opvattingen

   • een niveau ‘dieper’ dan automatische gedachten.

     • Conditionele opvattingen (als… dan…)

     • Instrumentele opvattingen (leefregels en opvattingen)

3. Kernopvattingen (schema’s)

   • Diepliggende, vaak disfunctionele opvattingen over zichzelf, de ander, de wereld.

     • doorvragen om erachter te komen → kan bij kinderen complex zijn.

B.A.N.G.

Belangrijke angstige negatieve gedachte (BANG) → Selecteren van gedachten.

Denkfout

• Zwart-wit denken

Alles of niets → altijd, iedereen, alles, nooit.

• ik doe het ook nooit goed.

• dit overkomt mij altijd.

Denkfout

• Catastroferen

De toekomst rampzalig voorstellen en voorspellen, alternatieve scenario’s worden niet gezien.

• het solicitatiegesprek wordt vast een afgang.

• ik ga mezelf voor schut zetten als ik mee ga.

Denkfout

• Labelen

Er wordt snel een negatief en allesomvattend oordeel over (eigen) persoon geveld.

• ik ben ook zo’n slappeling.

• zij is echt een luilak.

Denkfout

• Gedachten lezen

Gedachten van anderen worden negatief ingevuld, met weinig ruimte voor alternatieven.

• ik zag hem denken: wat ben je toch een nietsnut.

• ik weet dat hij me niet mag.

Denkfout

• Onverantwoordelijkheid

Mijn schuld → Je eigen (negatieve) aandeel in gebeurtenissen of reacties overschatten.

• als ik beter had opgelet, was dat project nooit mislukt.

• zodra ik instapte, kreeg de bus pech.

Denkfout

• Selectief abstraheren

De aandacht wordt uitsluitend gericht op negatieve details van een gebeurtenis of persoon, waardoor de hele gebeurtenis of persoon negatief beoordeeld wordt.

• het was jammer dat het cafe dicht was, anders was het een hele leuke avond geweest.

Denkfout

• Negatief denken

Neutrale of zelfs positieve gebeurtenissen worden negatief geinterpreteerd (pretbederver).

• ze hebben me vast uitgenodigd voor de bruiloft om het aantal gasten op te hogen.

Doel van uitdagen van denkfouten

Verhogen van flexibiliteit en accuratesse voor je aan de slag gaat emt probleemoplossingsvaardigheden.

• Het gaat om het Proces → iemand durft kritischer te kijken naar diens gedachten en wordt hier flexibeler in.

• Vermijd ‘confirmation bias’ (zie je wel, ik heb gelijk).

3 technieken om denkfouten uit te dagen

• Algemene uitdaagtechniek = algemene manier van uitdagen die op veel soorten denkfouten van toepassing is.

  • ex. bewijzen voor/tegen.

• Specifieke uitdaagtechnieken = technieken afgestemd op het uitdagen van een bepaald soort denkfout.

  • ex. bij angst voor inbreker een kansberekening maken.

• Gedragsexperiment = het grijze gebied tussen de aanpak van gedachten en gedrag.

  • Het onderzoeken vd juistheid vd gedachten (denkfout) door het ondernemen van actie.

Eindstand van het uitdagen van gedachten

Helpende gedachten formuleren → Moet passen bij de negatieve gedachte (BANG).

• realistisch

• geloofwaardig

• in woorden vd client formuleren

Wat wil je door Exposure bereiken?

Dat je situatie aangaat, maar de gevreesde gevolgen uitblijven.

4 typen exposure therapy

1. in real life (exposed tot angst irl)

2. virtual reality (middels vr exposen tot angst)

3. imagined (levendig een angst herinneren)

4. interoceptive (lichamelijke gevoelens oproepen die in verband worden gebracht met een angst, bv. door rietje ademen lijkt op paniekaanval).

Pas exposure aan op de individuele situatie.

Waardoor werkt exposure?

Door falsifieren vd ‘harm expectancy’ vd angst en het creeren van nieuwe ervaringen.

• Nieuwe ervaring ‘strijdt’ met eerdere ervaringen en wint terrein, waardoor extinctie ontstaat.

  • Gevolg = Angstreductie.

    • Eerdere associatie verliest waarde, maar verdwijnt niet geheel.

Strategieen optimaliseren bij exposure/inhibitorisch leren

• Verwachtingsdisconfirmatie

Wat is het ergste dat kan gebeuren? → Harm expectancy in kaart brengen & falsifieren.

Strategieen optimaliseren bij exposure/inhibitorisch leren

• Deepened extinction

Combineren van situaties die dezelfde angst oproepen.

• Als je bang bent voor paniek, koffie drinken en daarna in een drukke rij staan.

Strategieen optimaliseren bij exposure/inhibitorisch leren

• Occasioneel bekrachtigde extinctie

Angst soms wel uit laten komen (waar mogelijk).

• bij angst voor een wespensteek, misschien toch een keer gestoken wordne om te realiseren dat je dit aan kan.

Strategieen optimaliseren bij exposure/inhibitorisch leren

• Afbouwen veiligheidsgedrag

Anders wordt succes daaraan gekoppeld, ipv. het ontkrachten vd harm expectancy.

• Niet kunnen presenteren zonder je flesje water → toch een keer doen.

Strategieen optimaliseren bij exposure/inhibitorisch leren

• Retrieval cues

Geheugensteunte dat doet herinneren aan het niet uitkomen vd harm expectancy.

• een foto maken tijdens een sessie waarin de angst wordt aangepakt, die later teruggekeken kan worden.

Strategieen optimaliseren bij exposure/inhibitorisch leren

• Multiple (externe) contexten

Generalisatie effecten (plekken, tijden, personen).

• tijdens een sessie een angst kunnen aangaan, daarna ook op een andere plek.

  • ex. in de rij staan in een supermarkt, maar ook in een achtbaan.

Strategieen optimaliseren bij exposure/inhibitorisch leren

• Variabiliteit

Varieren van interne contexten voor generalisatie (duur, hevigheid).

• de contexten tijdens de sessie zelf aanpassen.

Strategieen optimaliseren bij exposure/inhibitorisch leren

• Affect labeling

Bevragen van emoties tijdens exposure.

• taalverwerkingsgebied in je hersenen wordt geactiveert, wat je angstcentrum schijnt te temperen.

Therapeut factoren bij exposure

• hoe ouder de therapeut is, hoe minder exposure wordt gebruikt.

• mate van ervaring speelt GEEN significante rol in het gebruik van exposure.

• negatieve (maar foutieve) overtuigingen over exposure zijn sterk gerelateerd aan het niet gebruiken van exposure.

  • ex. exposure brengt kind in gevaar, meeste kinderen weigeren deelname aan exposure therapy.

• exposure wordt vaak als huiswerk meegegeven en significant minder in de sessies zelf uitgevoerd.

Therapeut en angst

Angsthierarchi maken

1. Opdelen in kleine stappen;

2. Angstniveau van elke stap een cijfer geven (0-10)

3. Volgorde maken van minst tot meest beangstigend (niet van belang voor uitvoering van exposure).

4. Stappen niet te groot maken, maar ook niet te klein → als een stap geen angst uitlokt, is exposure niet effectief.