MLG 3001 Taak 3 - Diabetes mellitus type 2

Wat is het belangrijkste verschil tussen diabetes mellitus type 1 en type 2?

• Diabetes mellitus type 1 (DM1): ontstaat door verlies van insulineproducerende bètacellen, waardoor het lichaam onvoldoende of geen insuline maakt. Insuline is noodzakelijk als behandeling.

• Diabetes mellitus type 2 (DM2): ontstaat door insulineresistentie en later vaak een tekortschietende insulineproductie.

• Bij DM2 zijn leefstijlverandering, eventueel medicatie en soms insuline onderdeel van de behandeling.

• Leefstijlverandering is bij DM1 belangrijk voor de gezondheid en glucoseregulatie, maar vervangt de insuline niet.

Zorg bij diabetes type 1

• Insuline is levenslang noodzakelijk.

• Regelmatige controle van bloedglucose en HbA1c.

• Begeleiding bij insulinegebruik, voeding en beweging.

• Aandacht voor acute complicaties zoals hypoglykemie.

• Langdurige medische begeleiding.

Zorg bij diabetes type 2

• Vaak starten met leefstijlverandering.

• Medicatie wanneer leefstijl onvoldoende effect heeft.

• Controle van bloedglucose en HbA1c.

• Begeleiding bij voeding, bewegen en gewichtsverlies.

• Screening en behandeling van complicaties.

• Soms intensivering van medicatie of insuline.

Wat is diabetes mellitus type 2 en hoe ontstaat hyperglykemie?

• DM2 is een chronische stofwisselingsziekte waarbij sprake is van een verhoogde bloedglucose (hyperglykemie).

• De belangrijkste oorzaak is insulineresistentie: lichaamscellen reageren minder goed op de werking van insuline.

• Hierdoor kunnen cellen glucose minder goed opnemen en verwerken.

• In eerste instantie probeert het lichaam dit te compenseren door meer insuline te produceren.

• Na verloop van tijd kan ook de insulineproductie onvoldoende worden, waardoor de bloedglucose verhoogd blijft.

Wat zijn de grenswaarden voor een normale bloedglucose, gestoorde nuchtere glucosewaarde, gestoorde glucosetolerantie en diabetes mellitus?

De diagnose wordt gesteld aan de hand van veneuze plasmaglucosewaarden.

• Bij een nuchtere glucosemeting heeft iemand bij voorkeur minimaal 8 uur geen calorieën ingenomen.

• Er wordt onderscheid gemaakt tussen normale glucosewaarden, voorstadia van diabetes en diabetes mellitus.

Grenswaarden

• Normaal:

  • Nuchter: < 6,1 mmol/L

  • Niet-nuchter: < 7,8 mmol/L

• Gestoorde nuchtere glucosewaarde:

  • Nuchter: ≥ 6,1 en < 7,0 mmol/L

  • Dit is nog geen diabetes mellitus.

  • Het geeft wel een verhoogd risico op diabetes en hart- en vaatziekten.

• Gestoorde glucosetolerantie:

  • Nuchter: < 6,1 mmol/L

  • Niet-nuchter: ≥ 7,8 en < 11,1 mmol/L

  • Ook dit is nog geen diabetes mellitus.

  • Er is wel een verhoogd risico op diabetes en cardiovasculaire aandoeningen.

• Diabetes mellitus:

  • Twee nuchtere plasmaglucosewaarden van ≥ 7,0 mmol/L op verschillende dagen.

  • Of bij passende hyperglykemische klachten:

    • één nuchtere waarde van ≥ 7,0 mmol/L, of

    • één willekeurige waarde van ≥ 11,1 mmol/L.

Een orale glucosetolerantietest, waarbij de bloedglucose twee uur na een glucosebelasting wordt gemeten, is volgens de NHG-Standaard in het algemeen niet nodig voor het stellen van de diagnose.

Wat zijn de incidentie, prevalentie en verwachte toename van diabetes?

Incidentie

• In 2021 werden in Nederland ongeveer 53.100 nieuwe patiënten met diabetes mellitus bij de huisarts gediagnosticeerd:

  • 29.600 mannen.

  • 23.500 vrouwen.

• Het aantal nieuwe gevallen neemt toe met de leeftijd.

• Vanaf ongeveer 75 jaar neemt de incidentie weer af.

• De cijfers uit 2021 kunnen beïnvloed zijn door COVID-19, omdat mensen toen minder contact hadden met de huisarts.

• De incidentie van DM2 is in de jaren vóór 2021 gedaald:

  • In 2011 waren er ongeveer 83.900 nieuwe gevallen van DM2.

  • In 2019 waren dit ongeveer 48.200 nieuwe gevallen.

Prevalentie

• In 2021 waren ongeveer 1.156.900 mensen met diabetes bekend bij de huisarts.

• Ongeveer 9% van de geregistreerde diabetespatiënten had DM1.

• Ongeveer 91% had DM2.

• DM2 is daarmee de meest voorkomende vorm van diabetes mellitus.

Verwachte toename

Hoewel de incidentie van DM2 is afgenomen, wordt verwacht dat de prevalentie blijft stijgen. Dit komt onder andere door:

• Vergrijzing.

• Mensen leven langer met DM2.

• DM2 wordt vaker op jongere leeftijd vastgesteld.

• Er wordt actiever opgespoord.

Volgens de prognose van Nivel:

• 2025: ongeveer 1,14 miljoen mensen met DM2.

• 2040: ongeveer 1,33 miljoen mensen met DM2.

Belangrijk: een stijgende prevalentie betekent niet automatisch dat er jaarlijks meer nieuwe patiënten bijkomen. De prevalentie kan ook stijgen doordat mensen langer met de ziekte leven.

Wat zijn belangrijke risicofactoren voor het ontstaan van diabetes mellitus type 2?

DM2 ontstaat door een combinatie van genetische aanleg, omgevingsfactoren en leefstijlfactoren.

Belangrijke risicofactoren zijn:

• Overgewicht en obesitas

  • Vooral een teveel aan visceraal buikvet verhoogt het risico.

  • Buikvet kan bijdragen aan insulineresistentie.

• Weinig lichamelijke activiteit

  • Weinig bewegen verhoogt het risico op overgewicht en insulineresistentie.

  • Veel sedentair gedrag kan hieraan bijdragen.

• Ongezond voedingspatroon

  • Vooral een voedingspatroon dat bijdraagt aan overgewicht verhoogt het risico.

• Hogere leeftijd

  • Het risico op DM2 neemt toe naarmate iemand ouder wordt.

• Erfelijkheid

  • Het risico is verhoogd wanneer ouders, broers of zussen DM2 hebben.

• Roken

  • Roken maakt het lichaam minder gevoelig voor insuline.

• Hoge bloeddruk en afwijkende bloedlipiden

  • Deze factoren hangen vaak samen met het metabool syndroom.

• Eerder doorgemaakte zwangerschapsdiabetes

  • Vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben gehad, hebben een sterk verhoogd risico om later DM2 te ontwikkelen.

• Prediabetes of verhoogde bloedglucosewaarden.

• Etnische achtergrond

  • In de aangeleverde tekst wordt genoemd dat DM2 vaker voorkomt bij mensen met onder andere een Turkse, Marokkaanse, Hindoestaanse of Surinaamse achtergrond.

  • Bij mensen met een Hindoestaanse achtergrond kan DM2 volgens de tekst al op jongere leeftijd ontstaan.

Ontstaansproces

Ongezonde leefstijl + genetische aanleg → gewichtstoename/visceraal vet → insulineresistentie → verhoogde bloedglucose → DM2.

Niet iedereen met overgewicht ontwikkelt DM2. De individuele gevoeligheid wordt ook bepaald door onder andere genetische aanleg, leeftijd en vetverdeling.

Wat zijn comorbiditeiten bij diabetes mellitus type 2?

Comorbiditeiten zijn aandoeningen die tegelijkertijd met diabetes mellitus type 2 voorkomen.

De prevalentie van comorbiditeit bij DM2 is hoog. In de aangeleverde tekst wordt beschreven dat ruim 76% van de patiënten minimaal één nevenaandoening heeft.

Belangrijke comorbiditeiten zijn:

• Cardiovasculaire aandoeningen

  • Hypertensie.

  • Coronaire hartziekten.

  • Angina pectoris.

  • Myocardinfarct.

  • TIA.

  • Perifeer arterieel vaatlijden.

  • Hartfalen.

• Overgewicht en obesitas

  • Deze komen vaker voor bij mensen met DM2.

• Chronische nierschade

  • Dit komt bij een aanzienlijk deel van de patiënten met DM2 voor.

• Diabetische voetproblemen

  • Bijvoorbeeld ulcera en amputaties.

  • Deze kunnen samenhangen met neuropathie, vaatlijden en standsafwijkingen.

• Depressie

  • Depressie komt ongeveer twee keer zo vaak voor bij mensen met diabetes.

  • De combinatie van depressie en DM2 kan de kwaliteit van leven en glykemische regulatie verminderen.

• Cognitieve stoornissen en dementie

  • Mensen met DM2 kunnen lichte cognitieve beperkingen hebben.

  • Het risico op de ziekte van Alzheimer is verhoogd.

• Seksuele disfunctie

  • Bij bijna de helft van de mannen met DM2 kan erectiele disfunctie voorkomen.

  • Bij vrouwen kunnen seksuele problemen onder andere samenhangen met verminderde lubricatie en depressie.

• Infecties

  • Bijvoorbeeld lage luchtweginfecties, urineweginfecties, bacteriële huid- en slijmvliesinfecties en schimmelinfecties.

• Mond- en gebitsproblemen

  • Bijvoorbeeld gingivitis en parodontitis.

  • Parodontitis kan de insulineresistentie bovendien verder verergeren.

• Kanker

  • In de tekst wordt een verhoogde incidentie en mortaliteit genoemd bij verschillende soorten kanker.

Hoe is de zorg rondom diabetes mellitus type 2 georganiseerd?

De zorg rondom DM2 is in Nederland vooral georganiseerd als ketenzorg. Hierbij werken verschillende zorgverleners samen rondom de patiënt.

Eerste lijn

De meeste mensen met DM2 worden in de eerste lijn behandeld.

• De huisarts stelt meestal de diagnose en is vaak hoofdbehandelaar.

• De praktijkondersteuner somatiek (POH-somatiek) begeleidt de patiënt bij:

  • controles;

  • medicatie;

  • leefstijl;

  • zelfmanagement.

• Tijdens controles wordt onder andere gekeken naar:

  • HbA1c en glucose;

  • bloeddruk;

  • gewicht;

  • nierfunctie;

  • voeten;

  • mogelijke complicaties.

Andere zorgverleners kunnen worden betrokken:

• Diëtist: voeding en gewichtsbeheersing.

• Diabetesverpleegkundige: educatie en zelfmanagement.

• Podotherapeut: voetproblemen en preventie van voetulcera.

• Oogarts: controle en behandeling van diabetische oogproblemen.

De huisarts stelt samen met de patiënt een individueel behandelplan op. Hierbij staat de zorgvraag van de patiënt centraal.

Tweede lijn

Bij complexere diabetes kan de huisarts verwijzen naar de tweede lijn, bijvoorbeeld wanneer:

• de diagnose onduidelijk is;

• de glykemische streefwaarden niet worden bereikt;

• ernstige of terugkerende hypoglykemieën optreden;

• er sprake is van nierschade, neuropathie of een diabetisch voetulcus;

In de tweede lijn wordt de patiënt begeleid door een internist en een multidisciplinair behandelteam.

Wanneer de situatie weer stabiel is, kan de patiënt worden terugverwezen naar de huisarts. De internist rapporteert dan schriftelijk aan de huisarts.

Hoe wordt insuline gevormd?

Insuline wordt geproduceerd door de bètacellen van de eilandjes van Langerhans in de alvleesklier.

De vorming verloopt als volgt:

1. In het endoplasmatisch reticulum wordt pro-insuline gesynthetiseerd.

2. Pro-insuline wordt getransporteerd naar het Golgi-apparaat.

3. In het Golgi-apparaat wordt pro-insuline door proteolyse gesplitst in:

   • insuline;

   • C-peptide.

4. Insuline en C-peptide worden opgeslagen in secretoire granules.

5. Bij een geschikt signaal, vooral een stijging van de bloedglucose, worden insuline en C-peptide uitgescheiden.

Hoe wordt insuline uitgescheiden?

Het belangrijkste signaal voor insulinesecretie is een stijging van de bloedglucose.

Het proces verloopt als volgt:

Bloedglucose stijgt → glucoseopname via GLUT2 → glucoseoxidatie → ATP stijgt → kaliumkanaal sluit → depolarisatie → calciuminstroom → insulineafgifte.

Meer uitgebreid:

• Glucose komt de bètacel binnen via GLUT2.

• Glucose wordt in de mitochondriën geoxideerd.

• Hierdoor stijgt de hoeveelheid ATP.

• ATP remt of sluit een ATP-gevoelig kaliumkanaal.

• Hierdoor stroomt minder kalium uit de cel.

• De celmembraan depolariseert.

• Calciumkanalen openen.

• Ca²⁺ stroomt de cel binnen.

• De stijging van intracellulair calcium stimuleert de exocytose van insuline.

Bij langdurig verhoogde bloedglucose wordt daarnaast ook de insulinesynthese gestimuleerd.

Welke factoren stimuleren of inhiberen de insulinesecretie?

Factoren die de insulinesecretie stimuleren

• Verhoogde bloedglucose.

• Parasympathische stimulatie.

• Verhoogde aminozuurconcentraties.

• Gastro-intestinale hormonen, zoals:

  • gastrine;

  • secretine;

  • cholecystokinine.

Factoren die de insulinesecretie remmen

• Sympathische stimulatie.

• Glucagon.

• Adrenaline.

• Hydrocortison.

• Somatostatine.

Wat gebeurt er na het eten?

De verhouding tussen insuline en glucagon bepaalt in belangrijke mate of het lichaam glucose opslaat of juist glucose vrijmaakt.

Na het eten

Na een maaltijd worden koolhydraten afgebroken tot onder andere glucose. Hierdoor stijgt de bloedglucosespiegel.

• Insuline stijgt.

• Glucagon daalt.

• De lever neemt glucose op.

• Glucose wordt opgeslagen als glycogeen.

• De glucoseproductie door de lever wordt geremd.

• Spier- en vetweefsel nemen meer glucose op.

• Er vindt meer vetsynthese plaats.

• Vetafbraak wordt geremd.

• In spierweefsel neemt de eiwitsynthese toe.

Het uiteindelijke effect is:

Glucose wordt gebruikt of opgeslagen → bloedglucose daalt weer richting normaal.

Wat gebeurt er tijdens het vasten?

Tijdens vasten

Tijdens het vasten daalt de bloedglucose.

• Insuline daalt.

• Glucagon stijgt.

• Glycogeen wordt in de lever afgebroken.

• Dit heet glycogenolyse.

• Nieuwe glucose wordt gevormd via gluconeogenese.

• De lever geeft glucose af aan het bloed.

Hierdoor blijft glucose beschikbaar voor weefsels die continu glucose nodig hebben.

Belangrijk om te onthouden

• Hoge insuline/glucagonverhouding:

  • opslag en gebruik van glucose;

  • situatie na een maaltijd.

• Lage insuline/glucagonverhouding:

  • glucose vrijmaken en produceren;

  • situatie tijdens vasten.

Hoe ontstaat diabetes mellitus type 2 vanuit de pathofysiologie?

DM2 ontstaat meestal door een combinatie van insulineresistentie en een geleidelijke achteruitgang van de bètacelfunctie.

Stap 1: insulineresistentie

Stap 2: spieren nemen minder glucose op

Stap 3: de lever blijft glucose produceren

Stap 4: compensatie door de pancreas

Stap 5: achteruitgang van de bètacellen

Stap 6: hyperglykemie

Leg deze stappen uit:

Stap 1: insulineresistentie

Stap 2: spieren nemen minder glucose op

Stap 3: de lever blijft glucose produceren

Stap 1: insulineresistentie

Bij insulineresistentie reageren perifere weefsels minder goed op insuline.

Vooral betrokken zijn:

• skeletspieren;

• lever;

• vetweefsel.

Factoren die insulineresistentie kunnen versterken zijn:

• gewichtstoename;

• weinig lichamelijke activiteit;

• een teveel aan visceraal vet;

• stapeling van vetten en producten van het vetmetabolisme.

Deze veranderingen kunnen de signaaloverdracht vanaf de insulinereceptor verstoren. Hierdoor reageert de cel minder sterk op insuline.

Stap 2: spieren nemen minder glucose op

Door insulineresistentie in de skeletspieren:

• wordt minder glucose opgenomen;

• wordt minder glucose opgeslagen als glycogeen;

• stijgt de bloedglucose na een maaltijd.

Dit draagt bij aan postprandiale hyperglykemie.

Stap 3: de lever blijft glucose produceren

Normaal remt insuline na een maaltijd de glucoseproductie van de lever. Bij DM2 reageert de lever minder goed op insuline.

Daardoor:

• blijft de lever glucose produceren via gluconeogenese;

• wordt minder glucose opgeslagen als glycogeen;

• wordt de glucoseproductie onvoldoende geremd;

• stijgt de bloedglucose.

Leg deze stappen uit:

Stap 4: compensatie door de pancreas

Stap 5: achteruitgang van de bètacellen

Stap 6: hyperglykemie

Stap 4: compensatie door de pancreas

In het begin probeert de pancreas de insulineresistentie te compenseren.

Insulineresistentie → bètacellen produceren meer insuline → bloedglucose blijft aanvankelijk relatief normaal.

Hierdoor ontstaat hyperinsulinemie.

Stap 5: achteruitgang van de bètacellen

Na verloop van tijd kunnen de bètacellen niet meer voldoende insuline produceren.

• De vroege fase van de glucosegestimuleerde insulineafgifte gaat al vroeg verloren.

• Later neemt ook de late fase van de insulinesecretie af.

• Uiteindelijk ontstaat een relatief insulinetekort.

Stap 6: hyperglykemie

Uiteindelijk ontstaat:

Insulineresistentie + afname van de bètacelfunctie → relatief insulinetekort → hyperglykemie → DM2.

Wat zijn de belangrijkste symptomen van diabetes mellitus?

• Polyurie betekent dat iemand overmatig veel urine produceert.

• Polydipsie betekent overmatige dorst.

Andere symptomen

• Vermoeidheid

  • Glucose wordt niet goed door de cellen gebruikt als energiebron.

• Onbedoeld gewichtsverlies

  • Glucose kan minder goed worden benut.

  • Het lichaam gebruikt daardoor meer andere energiebronnen, zoals vetten.

• Oogklachten

  • Veranderde bloedglucosewaarden kunnen veranderingen in de oogdruk of het zicht veroorzaken.

• Slecht genezende wondjes

  • Kunnen samenhangen met een verhoogde bloedglucose en vaat- of zenuwschade.

• Terugkerende infecties

  • Bijvoorbeeld recidiverende urineweginfecties.

• Balanitis

  • Ontsteking van de glans penis.

• Pruritus

  • Jeuk, waaronder pruritus vulvae bij oudere vrouwen.

• Neurologische klachten

  • Mononeuropathie;

  • neurogene pijn;

  • sensibiliteitsstoornissen.

Wat gebeurt er in de skeletspieren bij diabetes mellitus type 2 en wat is het gevolg hiervan?

• Bij DM2 zijn de skeletspieren insulineresistent.

• Hierdoor reageren de spiercellen minder goed op insuline.

• Dit leidt tot:

  • een verminderde door insuline gestimuleerde glucoseopname;

  • minder opslag van glucose als glycogeen;

  • meer glucose die in het bloed aanwezig blijft.

• De skeletspieren nemen na een maaltijd dus minder glucose uit het bloed op.

• Hierdoor ontstaat vooral een verhoogde postprandiale bloedglucose.

• De spieren dragen daardoor belangrijk bij aan de ontwikkeling van hyperglykemie bij DM2.

Wat gebeurt er in de lever bij diabetes mellitus type 2 en hoe draagt dit bij aan hyperglykemie?

• Normaal gesproken remt insuline na een maaltijd de glucoseproductie van de lever.

• Bij DM2 is de lever echter insulineresistent.

• Daardoor wordt de glucoseproductie onvoldoende geremd.

• De lever:

  • blijft glucose produceren via gluconeogenese;

  • neemt minder glucose op uit het bloed;

  • slaat minder glucose op als glycogeen;

  • kan ook tijdens het vasten te veel glucose produceren.

• Hierdoor komt er extra glucose in het bloed terecht.

• Dit draagt vooral bij aan een verhoogde nuchtere bloedglucose, maar ook aan postprandiale hyperglykemie.

Hoe reageert de pancreas in het begin op insulineresistentie?

• De pancreas probeert de verminderde werking van insuline te compenseren.

• De β-cellen gaan aanvankelijk meer insuline produceren.

• Hierdoor ontstaat hyperinsulinemie.

• De verhoogde insulineafgifte kan ervoor zorgen dat de bloedglucose in het begin nog relatief normaal blijft.

• De pancreas moet hiervoor steeds meer insuline produceren, omdat de lever, spieren en het vetweefsel minder gevoelig zijn voor insuline.

• Deze compensatie kan na verloop van tijd onvoldoende worden.

Kort mechanisme:

Insulineresistentie → meer insulineproductie → bloedglucose aanvankelijk relatief normaal.

Hoe verandert de functie van de β-cellen in de loop van diabetes mellitus type 2?

• In het begin produceren de β-cellen extra veel insuline om de insulineresistentie te compenseren.

• Naarmate de insulineresistentie toeneemt, wordt steeds meer insuline gevraagd.

• De β-cellen kunnen deze verhoogde behoefte uiteindelijk niet meer voldoende bijhouden.

• De β-celfunctie neemt geleidelijk af.

• Dit kan samenhangen met:

  • inflammatie;

  • glucotoxiciteit;

  • lipotoxiciteit.

• Een vroeg kenmerk is het verlies van de vroege fase van glucosegestimuleerde insulinesecretie.

• Later neemt ook de late fase van de insulinesecretie af.

• Uiteindelijk ontstaat een relatieve insulinedeficiëntie.

Wat gebeurt er met de vroege en late fase van de glucosegestimuleerde insulineafgifte bij DM2?

• De insulinesecretie bestaat uit een vroege en een late fase.

• Bij DM2 gaat al vroeg de vroege fase van glucosegestimuleerde insulinesecretie verloren.

• Dit betekent dat de β-cellen niet meer snel genoeg reageren op een stijgende bloedglucose.

• Later neemt ook de late fase van de insulinesecretie af.

• Hierdoor wordt steeds minder insuline geproduceerd in verhouding tot de behoefte.

• De pancreas kan de insulineresistentie daardoor niet meer voldoende compenseren.

• Uiteindelijk ontstaat een relatief insulinetekort en stijgt de bloedglucose.

Leg stap voor stap uit hoe insulineresistentie en β-celachteruitgang leiden tot hyperglykemie.

1. Er ontstaat insulineresistentie in onder andere de spieren, lever en het vetweefsel.

2. De spieren nemen minder glucose op en slaan minder glucose op als glycogeen.

3. De lever blijft glucose produceren, omdat de remming door insuline onvoldoende werkt.

4. De pancreas probeert dit te compenseren door meer insuline te produceren.

5. De β-cellen raken na verloop van tijd steeds minder goed in staat om voldoende insuline af te geven.

6. Er ontstaat een relatieve insulinedeficiëntie.

7. De glucoseopname door weefsels neemt verder af en de glucoseproductie door de lever blijft verhoogd.

8. Hierdoor ontstaat hyperglykemie.

Kernformule:

Insulineresistentie + afname β-celfunctie → relatief insulinetekort → hyperglykemie → DM2

Hoe kan vetweefsel bijdragen aan het ontstaan en versterken van insulineresistentie?

• Bij een langdurig energieoverschot kan meer vet worden opgeslagen in:

  • visceraal vetweefsel;

  • de lever;

  • de spieren.

• Vergrote vetcellen en ectopische vetopslag kunnen bijdragen aan laaggradige inflammatie.

• Daarnaast kunnen vetten en producten van het vetmetabolisme zich in cellen opstapelen.

• Deze stapeling kan de signaaloverdracht vanaf de insulinereceptor verstoren.

• Hierdoor wordt het signaal van insuline minder goed doorgegeven.

• De cellen reageren dan minder sterk op insuline.

• Hierdoor wordt de insulineresistentie verder versterkt.

Waardoor ontstaan de belangrijkste symptomen van diabetes mellitus type 2?

• De klachten bij DM2 ontstaan vooral door een langdurig verhoogde bloedglucosespiegel, oftewel hyperglykemie.

• Niet iedereen met DM2 heeft duidelijke klachten.

• Daarom kan DM2 lange tijd onopgemerkt blijven.

• Belangrijke klachten zijn:

  • polyurie: veel plassen;

  • polydipsie: veel dorst;

  • vermoeidheid;

  • onbedoeld gewichtsverlies;

  • oogklachten;

  • slecht genezende wondjes;

  • terugkerende infecties;

  • jeuk;

  • neurologische klachten.

• De meest kenmerkende relatie is:

Hyperglykemie → glucosurie → osmotische diurese → polyurie → vochtverlies → polydipsie.

Leg uit hoe een verhoogde bloedglucose leidt tot polyurie.

• Polyurie betekent dat iemand overmatig veel urine produceert.

• Bij een sterk verhoogde bloedglucose verloopt het proces als volgt:

  1. De bloedglucose stijgt boven de renale drempel.

  2. De nieren kunnen niet alle glucose in de proximale tubulus terugresorberen.

  3. Er blijft glucose in de urine aanwezig. Dit heet glucosurie.

  4. Glucose in de urine heeft een osmotische werking.

  5. Hierdoor wordt water in de urine vastgehouden.

  6. Het urinevolume neemt sterk toe.

• Dit proces heet osmotische diurese.

• Het gevolg is polyurie, oftewel veelvuldig en veel plassen.

Kernmechanisme:

Hyperglykemie → glucosurie → osmotische diurese → polyurie.

Hoe leidt polyurie tot polydipsie en waarom kan dit bij ouderen gevaarlijk zijn?

• Polydipsie betekent overmatige dorst.

• Door polyurie verliest iemand veel water via de urine.

• Hierdoor ontstaat:

  • vochtverlies;

  • dehydratie;

  • een stijging van de bloedosmolaliteit.

• Deze veranderingen geven een sterke dorstprikkel.

• De persoon gaat daardoor meer drinken om het vochtverlies te compenseren.

Kernmechanisme:

Veel urineverlies → vochtverlies → dehydratie → stijging bloedosmolaliteit → dorst → polydipsie.

• Bij oudere mensen kan de dorstprikkel verminderd zijn.

• Daardoor kan bij langdurige hyperglykemie een ernstig watertekort ontstaan.

• In ernstige gevallen kan dit leiden tot:

  • sterk verhoogde bloedosmolaliteit;

  • verminderd bewustzijn;

  • een hyperosmolair coma.

Wat is het verschil tussen microvasculaire en macrovasculaire complicaties van DM2?

• Microvasculaire complicaties ontstaan door schade aan de kleine bloedvaten.

• De belangrijkste microvasculaire complicaties zijn:

  • nefropathie: nierschade;

  • retinopathie: schade aan het netvlies;

  • neuropathie: zenuwbeschadiging.

• Macrovasculaire complicaties ontstaan door aantasting van de grotere bloedvaten.

• Hierbij staat vooral atherosclerose op de voorgrond.

• Belangrijke macrovasculaire complicaties zijn:

  • coronairlijden;

  • myocardinfarct;

  • CVA;

  • perifeer arterieel vaatlijden.

Kern om te onthouden:

• Microvasculair = kleine bloedvaten → nier, oog en zenuwen.

• Macrovasculair = grote bloedvaten → hart, hersenen en perifere vaten.

Wat is diabetische nefropathie en hoe ontstaat deze door langdurige hyperglykemie?

• Diabetische nefropathie betekent nierschade als gevolg van diabetes.

• Langdurige hyperglykemie beschadigt de bloedvaten en structuren van de nieren.

• Het ontstaan verloopt als volgt:

  1. Hyperglykemie belast en beschadigt de nierbloedvaten.

  2. De filtratiedruk in de glomeruli neemt toe.

  3. De capillairen van de glomeruli raken beschadigd.

  4. Albumine kan vanuit het bloed in de urine terechtkomen.

  5. Dit heet albuminurie.

  6. De glomeruli veranderen en kunnen verdikken.

  7. De filtratiefunctie van de nieren neemt geleidelijk af.

  8. Uiteindelijk kan glomerulosclerose ontstaan.

• Hierdoor kan de nierfunctie progressief achteruitgaan.

Belangrijke gevolgen:

• albuminurie;

• afname van de GFR;

• toename van de arteriële bloeddruk;

• progressieve nierfunctieverslechtering.

Wat is diabetische retinopathie en hoe kan deze leiden tot slechtziendheid?

• Diabetische retinopathie is schade aan de bloedvaten van het netvlies, ook wel de retina genoemd.

• Het proces verloopt als volgt:

  1. Langdurige hyperglykemie beschadigt de capillairen in het netvlies.

  2. De beschadigde bloedvaten kunnen vocht, bloed en vetten lekken.

  3. Kleine bloedvaten kunnen ook afgesloten raken.

  4. Dit heet capillaire occlusie.

  5. Door de afsluiting ontstaat ischemie in het netvlies.

  6. Als reactie kunnen nieuwe bloedvaten worden gevormd.

  7. Dit heet neovascularisatie.

  8. Deze nieuwe bloedvaten zijn kwetsbaar en kunnen gemakkelijk bloeden.

  9. Hierdoor ontstaat verdere schade aan het netvlies en kan het gezichtsvermogen achteruitgaan.

Kernmechanisme:

Hyperglykemie → vaatbeschadiging → lekkage/occlusie → ischemie → neovascularisatie → bloedingen → retinaschade.

Wat is diabetische neuropathie, hoe ontstaat deze en welke klachten kunnen optreden?

• Diabetische neuropathie betekent zenuwbeschadiging als gevolg van diabetes.

• Langdurige hyperglykemie veroorzaakt veranderingen in:

  • zenuwcellen;

  • de bloedvaten die zenuwen van zuurstof en voedingsstoffen voorzien.

• Hierdoor kan ischemie van de zenuwen ontstaan.

• Bij perifere neuropathie zijn vooral de zenuwen in de handen en voeten aangedaan.

• Mogelijke klachten zijn:

  • gevoelloosheid;

  • tintelingen;

  • brandende pijn;

  • verminderd gevoel;

  • volledig verlies van gevoel.

• Door gevoelsverlies worden verwondingen minder goed opgemerkt.

• Hierdoor kunnen ernstige wonden en infecties ontstaan.

• In ernstige gevallen kan dit leiden tot een amputatie.

Wat is het belangrijkste mechanisme achter macrovasculaire complicaties bij diabetes mellitus type 2?

• Macrovasculaire complicaties ontstaan door aantasting van de grotere bloedvaten.

• Bij DM2 staat vooral atherosclerose op de voorgrond.

• Atherosclerose betekent dat plaques ontstaan in de wand van slagaders.

• Hierdoor kunnen bloedvaten:

  • vernauwen;

  • gedeeltelijk afgesloten raken;

  • volledig afgesloten raken.

• Hierdoor neemt de bloedtoevoer naar organen en weefsels af.

• Dit kan leiden tot cardiovasculaire aandoeningen.

• Cardiovasculaire aandoeningen zijn een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij mensen met diabetes.

Welke macrovasculaire complicaties kunnen optreden bij diabetes mellitus type 2?

Coronairlijden

Atherosclerose van de kransslagaders kan leiden tot:

• angina pectoris: pijn op de borst door onvoldoende bloedtoevoer naar de hartspier;

• acuut myocardinfarct: acute afsluiting van een kransslagader met schade aan de hartspier;

• ritmestoornissen;

• hartfalen.

Cerebrovasculaire aandoeningen

• Atherosclerose van de bloedvaten naar de hersenen kan leiden tot een:

  • cerebrovasculair accident (CVA);

  • oftewel een beroerte.

Perifeer arterieel vaatlijden

• Aantasting van perifere bloedvaten kan leiden tot:

  • perifere arteriële insufficiëntie;

  • problemen aan de benen en voeten.

Wat is het algemene mechanisme waardoor diabetescomplicaties ontstaan?

• Bij diabetes mellitus is de bloedglucose langdurig verhoogd.

• Deze langdurige hyperglykemie beschadigt bloedvaten en zenuwen.

• Afhankelijk van de aangedane bloedvaten ontstaan verschillende complicaties:

Microvasculair

• Schade aan kleine bloedvaten.

• Dit leidt tot:

  • nefropathie in de nieren;

  • retinopathie in het netvlies;

  • neuropathie aan de zenuwen.

Macrovasculair

• Schade aan grote bloedvaten.

• Hierbij speelt vooral atherosclerose een rol.

• Dit kan leiden tot:

  • coronairlijden;

  • myocardinfarct;

  • CVA;

  • perifeer arterieel vaatlijden.

Kernzin:

Langdurige hyperglykemie → schade aan bloedvaten en zenuwen → microvasculaire en macrovasculaire complicaties.

Welke medische termen uit de pathofysiologie en complicaties van DM2 moet je kennen?

• Insulineresistentie: verminderde reactie van cellen en weefsels op insuline.

• Insulinedeficiëntie: tekort aan insuline in verhouding tot de behoefte.

• Hyperinsulinemie: verhoogde hoeveelheid insuline in het bloed.

• Hyperglykemie: verhoogde bloedglucosespiegel.

• Glucosurie: glucose in de urine.

• Osmotische diurese: extra urineproductie doordat glucose water in de urine vasthoudt.

• Polyurie: overmatig veel plassen.

• Polydipsie: overmatige dorst.

• Nefropathie: nierschade.

• Albuminurie: albumine in de urine.

• GFR: maat voor de filtratiefunctie van de nieren.

• Glomerulosclerose: verharding en littekenvorming van de glomeruli.

• Retinopathie: schade aan het netvlies.

• Ischemie: onvoldoende bloedtoevoer naar weefsel.

• Capillaire occlusie: afsluiting van kleine bloedvaten.

• Neovascularisatie: vorming van nieuwe bloedvaten.

• Neuropathie: zenuwbeschadiging.

• Neurogene pijn: pijn door zenuwbeschadiging.

• Sensibiliteitsstoornis: veranderd of verminderd gevoel.

• Atherosclerose: plaquevorming en vernauwing van slagaders.

• Coronairlijden: aandoening van de kransslagaders.

• Myocardinfarct: afsterven van hartspierweefsel door onvoldoende bloedtoevoer.

• CVA: beroerte.

• Morbiditeit: ziekte en ziektebelasting.

• Mortaliteit: sterfte.

Waar wordt insuline gevormd en hoe verloopt de vorming van pro-insuline naar actief insuline?

• Insuline wordt gevormd in de β-cellen van de eilandjes van Langerhans in de alvleesklier.

• De vorming verloopt in verschillende stappen:

  1. In het endoplasmatisch reticulum wordt pro-insuline gesynthetiseerd.

  2. Pro-insuline wordt getransporteerd naar het Golgi-apparaat.

  3. In het Golgi-apparaat wordt pro-insuline door proteolyse gesplitst.

  4. Hierbij ontstaan:

     • insuline;

     • C-peptide.

  5. Insuline en C-peptide worden opgeslagen in secretoire granules in de β-cellen.

  6. Bij een geschikt signaal, vooral een stijging van de bloedglucose, worden beide uitgescheiden.

Kort:

Pro-insuline → splitsing → insuline + C-peptide

Leg stap voor stap uit hoe een stijging van de bloedglucose leidt tot insulinesecretie.

1. Na een maaltijd stijgt de bloedglucosespiegel.

2. Glucose wordt opgenomen in de β-cel via GLUT2.

3. GLUT2 is een insuline-onafhankelijke glucosetransporter.

4. Glucose wordt in de β-cel gemetaboliseerd en in de mitochondriën geoxideerd.

5. Hierdoor neemt de hoeveelheid ATP toe.

6. ATP remt of sluit een ATP-gevoelig kaliumkanaal.

7. Hierdoor stroomt minder K⁺ uit de cel.

8. De β-cel depolariseert.

9. Hierdoor openen calciumkanalen.

10. Ca²⁺ stroomt de cel binnen.

11. De stijging van het intracellulaire calcium stimuleert de exocytose van insuline.

12. Insuline wordt vanuit de secretoire granules afgegeven aan het bloed.

Kernmechanisme:

Bloedglucose ↑ → GLUT2 → ATP ↑ → K⁺-kanaal sluit → depolarisatie → Ca²⁺-instroom → insulineafgifte ↑

Wat is het algemene effect van insuline op de bloedglucosespiegel en het energiemetabolisme?

• Insuline verlaagt de bloedglucosespiegel.

• Het hormoon zorgt vooral voor een toestand van opname, gebruik en opslag van glucose.

• Insuline:

  • stimuleert glucoseopname door insulinegevoelige weefsels;

  • stimuleert opslag van glucose als glycogeen;

  • remt de glucoseproductie door de lever;

  • stimuleert vetsynthese;

  • remt vetafbraak;

  • stimuleert eiwitsynthese in spierweefsel.

• Hierdoor wordt glucose uit het bloed gehaald en gebruikt voor energieproductie of opgeslagen voor later gebruik.

Kort:

Insuline = glucose opnemen, gebruiken en opslaan → bloedglucose daalt.

Wat is GLUT4 en hoe beïnvloedt insuline de werking hiervan?

• GLUT4 is een glucosetransporter die glucose de cel in transporteert.

• GLUT4 bevindt zich in rust voornamelijk in het cytoplasma van bepaalde cellen.

• Insuline stimuleert de verplaatsing van GLUT4 naar het celmembraan.

• Dit proces heet GLUT4-translocatie.

• Hierdoor kan glucose gemakkelijker vanuit het bloed de cel binnenkomen.

• Dit gebeurt vooral in:

  • skeletspierweefsel;

  • vetweefsel.

• Door de verhoogde glucoseopname kan glucose worden gebruikt voor energieproductie of worden opgeslagen.

Belangrijk:

Insuline → GLUT4-translocatie → meer glucoseopname in spier- en vetcellen.

Welke effecten heeft insuline op de skeletspieren?

Insuline heeft in spierweefsel de volgende effecten:

• Meer glucoseopname

  • Insuline stimuleert GLUT4-translocatie naar het celmembraan.

• Meer glycogeensynthese

  • Glucose wordt opgeslagen als glycogeen.

• Meer energieproductie

  • Glucose kan worden geoxideerd voor de vorming van ATP.

• Meer eiwitsynthese

  • Insuline stimuleert de opbouw van eiwitten.

• Tijdens lichamelijke activiteit kunnen spiercellen glucose gebruiken als energiebron.

Samengevat:

Insuline in spieren → glucoseopname ↑ + glycogeensynthese ↑ + ATP-productie ↑ + eiwitsynthese ↑

Welke effecten heeft insuline op het vetweefsel?

Insuline zorgt in vetweefsel voor opslag van energie.

• Insuline stimuleert:

  • glucoseopname;

  • vetsynthese.

• Insuline remt:

  • vetafbraak, ook wel lipolyse genoemd.

• De opgenomen glucose kan worden gebruikt voor energieopslag in de vorm van vet.

• Hierdoor bevordert insuline de opslag van energie en voorkomt het dat vetten voortdurend worden afgebroken.

Samengevat:

Insuline in vetweefsel → glucoseopname ↑ + vetsynthese ↑ + vetafbraak ↓

Welke effecten heeft insuline op de lever?

Insuline zorgt ervoor dat de lever glucose opslaat en minder glucose aan het bloed afgeeft.

• Insuline:

  • remt de gluconeogenese;

  • stimuleert de glycogeensynthese;

  • stimuleert de vetsynthese;

  • remt de glucoseproductie en glucoseafgifte door de lever.

• Na een maaltijd wordt glucose in de lever opgenomen en opgeslagen als glycogeen.

• Hierdoor wordt voorkomen dat de bloedglucosespiegel na het eten te hoog blijft.

Samengevat:

Insuline in de lever → gluconeogenese ↓ + glycogeensynthese ↑ + vetsynthese ↑

Beschrijf de glucosehuishouding na het eten.

Na een maaltijd worden koolhydraten in het maagdarmkanaal afgebroken tot onder andere glucose.

1. Glucose wordt vanuit de darm opgenomen in het bloed.

2. De bloedglucosespiegel stijgt.

3. De β-cellen van de pancreas geven insuline af.

4. Insuline stimuleert de glucoseopname door spier- en vetweefsel.

5. In de lever wordt glucose opgeslagen als glycogeen.

6. In de spieren wordt glucose gebruikt voor:

   • ATP-productie;

   • glycogeensynthese.

7. De leverproductie van glucose wordt geremd.

8. De bloedglucosespiegel daalt weer richting normaal.

Na een maaltijd:

• Insuline stijgt.

• Glucagon daalt.

• Glucose wordt opgenomen, gebruikt en opgeslagen.

Hoe blijft de bloedglucose tijdens vasten op peil?

Tijdens vasten daalt de bloedglucose en verandert de hormoonverhouding.

• Insuline daalt.

• Glucagon stijgt.

• Glucagon stimuleert de glucoseproductie door de lever.

• Dit gebeurt op twee manieren:

  • afbraak van glycogeen, oftewel glycogenolyse;

  • vorming van nieuwe glucose via gluconeogenese.

• De lever geeft de gevormde glucose af aan het bloed.

• Hierdoor blijft glucose beschikbaar voor weefsels die glucose nodig hebben.

Tijdens vasten:

Insuline ↓ + glucagon ↑ → glycogeenafbraak + gluconeogenese → glucose naar het bloed

Waar wordt glucagon geproduceerd en wat is de belangrijkste functie ervan?

• Glucagon wordt geproduceerd door de α-cellen van de alvleesklier.

• Het werkt grotendeels tegengesteld aan insuline.

• Glucagon wordt vooral afgegeven bij een lage bloedglucosespiegel, bijvoorbeeld tijdens vasten.

• Het verhoogt de bloedglucosespiegel door:

  • glycogeenafbraak in de lever te stimuleren;

  • gluconeogenese in de lever te stimuleren.

• Hierdoor komt glucose beschikbaar voor het bloed.

Kort:

Glucagon = glucose vrijmaken en produceren → bloedglucose stijgt.

Hoe werken insuline en glucagon samen bij de glucosehomeostase?

De bloedglucosespiegel wordt geregeld door de balans tussen:

• glucoseaanvoer;

• glucoseopname;

• glucoseverbruik;

• glucoseopslag;

• glucoseproductie door de lever.

Bij een hoge bloedglucose

• Insuline stijgt.

• Glucagon daalt.

• Glucose wordt opgenomen door weefsels.

• Glucose wordt opgeslagen als glycogeen.

• De glucoseproductie door de lever wordt geremd.

• De bloedglucose daalt.

Bij een lage bloedglucose

• Insuline daalt.

• Glucagon stijgt.

• Glycogeen wordt afgebroken.

• Nieuwe glucose wordt gevormd via gluconeogenese.

• De lever geeft glucose af aan het bloed.

• De bloedglucose stijgt of blijft op peil.

Wat is het verschil tussen insulineafhankelijke en insuline-onafhankelijke glucoseopname?

Insulinegevoelige weefsels

Bij deze weefsels stimuleert insuline de glucoseopname sterk.

• Skeletspieren

• Vetweefsel

Dit gebeurt vooral door de translocatie van GLUT4 naar het celmembraan.

Grotendeels insuline-onafhankelijke glucoseopname

• Bijvoorbeeld de hersenen.

• Bij deze weefsels wordt de glucoseopname voornamelijk bepaald door de aanwezige bloedglucosespiegel.

• Zij zijn dus minder afhankelijk van de werking van insuline voor glucoseopname.

Wat is de plaats van leefstijlinterventies bij diabetes mellitus type 2?

• Leefstijlverandering vormt de basis en eerste stap van de behandeling.

• De patiënt krijgt adviezen over voeding, bewegen, gewicht, slaap en stress.

• Na ongeveer 3 maanden wordt het HbA1c gecontroleerd.

• Als het HbA1c nog te hoog is, wordt meestal metformine gestart.

• Bij ernstige hyperglykemie of duidelijke klachten kan medicatie eerder nodig zijn.

Welke leefstijlfactoren zijn belangrijk bij DM2?

• Gezonde voeding met voldoende groente, fruit, vezels en volkorenproducten.

• Voldoende bewegen en langdurig zitten regelmatig onderbreken.

• Gewichtsverlies bij overgewicht.

• Niet roken en alcohol beperken.

• Aandacht voor voldoende slaap, stress en het aanleren van gezond gedrag.

Wat is het effect van bewegen bij DM2?

• Bewegen zorgt ervoor dat spieren meer glucose opnemen, ook zonder extra insuline.

• Hierdoor daalt de bloedglucose en verbetert de insulinegevoeligheid.

• Een combinatie van duurtraining en krachttraining is belangrijk.

• Regelmatig bewegen helpt ook bij gewichtsverlies en het verbeteren van de conditie.

• Het effect op de insulinegevoeligheid neemt af wanneer iemand langere tijd niet beweegt.

Wat is het effect van gewichtsverlies bij DM2?

• Gewichtsverlies kan de bloedglucose en het HbA1c verlagen.

• Ook de bloeddruk, vetstofwisseling en insulinegevoeligheid kunnen verbeteren.

• Een gewichtsverlies van 5–10% heeft al duidelijke gezondheidsvoordelen.

• Bij groter gewichtsverlies neemt de kans op remissie toe.

• Gewichtsverlies kan soms ook zorgen voor minder medicatiegebruik

Welke voedingsadviezen zijn belangrijk bij DM2?

• Kies voor een gezond en vol te houden voedingspatroon.

• Eet voldoende groente, fruit, vezels en volkorenproducten.

• Gebruik vooral gezonde, onverzadigde vetten.

• Beperk suiker, sterk bewerkte producten en een te hoge energie-inname.

• Mogelijke voedingspatronen zijn bijvoorbeeld een mediterraan, vegetarisch of koolhydraatbeperkt patroon.

• Er is niet één voedingspatroon dat voor iedereen het beste werkt.

Wat is de invloed van stress en slaap op DM2?

• Stress verhoogt hormonen zoals cortisol en adrenaline.

• Deze hormonen kunnen de insulineresistentie en bloedglucose verhogen.

• Slechte of onvoldoende slaap kan het gewicht, de eetlust en de glucosehuishouding negatief beïnvloeden.

• Daarom zijn stressvermindering en voldoende slaap belangrijke onderdelen van leefstijlbegeleiding.

Wat is DM2-remissie?

• De nuchtere plasmaglucose is minimaal 3 maanden lager dan 7 mmol/L.

• Het HbA1c is lager dan 48 mmol/mol.

• Dit gebeurt zonder glucoseverlagende medicatie.

• Remissie betekent niet dat diabetes definitief genezen is.

• De bloedglucose kan opnieuw stijgen, waardoor gezonde leefstijl en controles belangrijk blijven.

Waarvan hangt de medicatiekeuze bij DM2 af?

• De hoogte van het HbA1c.

• Aanwezigheid van hart- en vaatziekten, hartfalen of nierschade.

• De nierfunctie en het lichaamsgewicht.

• Het risico op hypoglykemieën.

• Bijwerkingen en voorkeuren van de patiënt.

Wat is de eerste medicamenteuze keus bij DM2 en hoe werkt dit?

• Metformine is meestal de eerste keus wanneer leefstijl onvoldoende effect heeft.

• Het remt vooral de glucoseproductie door de lever.

• Vooral de gluconeogenese wordt verminderd.

• Het verbetert de insulinegevoeligheid en glucoseopname.

• Het geeft bij monotherapie weinig kans op hypoglykemie en meestal geen gewichtstoename.

Wat zijn de voordelen en nadelen van metformine?

Voordelen:

• Goede glucose- en HbA1c-daling.

• Weinig risico op hypoglykemie bij monotherapie.

• Verbetert de insulinegevoeligheid.

• Is relatief goedkoop.

Nadelen:

• Maag-darmklachten, zoals misselijkheid en diarree.

• Kan een vitamine-B12-tekort veroorzaken.

• Niet geschikt bij ernstige nierfunctiestoornissen.

Wanneer wordt gliclazide gebruikt en hoe werkt het?

• Gliclazide wordt gebruikt wanneer metformine onvoldoende werkt en extra insulineafgifte gewenst is.

• Het stimuleert de β-cellen van de pancreas.

• ATP-afhankelijke kaliumkanalen worden geblokkeerd.

• Hierdoor ontstaat depolarisatie en stroomt calcium de cel binnen.

• Daardoor worden insulineblaasjes afgegeven en daalt de bloedglucose.

Belangrijk nadeel: verhoogd risico op hypoglykemie en gewichtstoename.

Wat zijn DPP-4-remmers en hoe werken ze?

• Voorbeelden zijn sitagliptine, linagliptine, saxagliptine en vildagliptine.

• DPP-4 breekt normaal de incretinehormonen GLP-1 en GIP af.

• DPP-4-remmers remmen deze afbraak.

• Hierdoor blijven GLP-1 en GIP langer actief.

• Dit zorgt voor meer glucoseafhankelijke insulineafgifte en minder glucagon.

• Daardoor daalt de glucoseproductie door de lever en het HbA1c.

Voordeel: weinig hypoglykemieën en meestal geen gewichtstoename. Nadeel: minder sterk effect dan GLP-1-agonisten of insuline.

Wanneer kan een GLP-1-agonist worden gebruikt en wat doet deze?

• Een GLP-1-agonist kan passend zijn wanneer extra glucoseverlaging en gewichtsverlies gewenst zijn.

• Voorbeelden zijn liraglutide en semaglutide.

• Het middel stimuleert bij hoge glucosewaarden de insulineafgifte.

• Het remt de glucagonafgifte en daarmee de glucoseproductie door de lever.

• Ook wordt de maaglediging vertraagd en het verzadigingsgevoel verhoogd.

• Hierdoor neemt de eetlust vaak af en kan het lichaamsgewicht dalen.

Nadelen: vooral misselijkheid en braken; meestal zijn injecties nodig.

Wanneer wordt een SGLT2-remmer gebruikt en hoe werkt deze?

• Een SGLT2-remmer kan worden gekozen bij patiënten met een zeer hoog cardiovasculair risico.

• Voorbeelden zijn empagliflozine en dapagliflozine.

• SGLT2 zorgt normaal voor glucose-terugresorptie in de proximale niertubulus.

• Een SGLT2-remmer blokkeert dit transport.

• Hierdoor wordt meer glucose via de urine uitgescheiden.

• De bloedglucose daalt door deze glucosurie.

Belangrijk nadeel: osmotische diurese door extra glucoseverlies via de urine.

Wanneer wordt insuline bij DM2 gebruikt en hoe werkt het?

• Insuline wordt gebruikt wanneer de eigen insulineproductie onvoldoende is.

• Ook kan het nodig zijn wanneer orale medicatie onvoldoende werkt of een sterke glucoseverlaging nodig is.

• Insuline stimuleert de glucoseopname door spieren en vetweefsel.

• Het stimuleert de opslag van glucose als glycogeen.

• Het remt de gluconeogenese en glycogenolyse in de lever.

• Daarnaast remt het de lipolyse en stimuleert het de eiwitsynthese.

Nadelen: hypoglykemie, gewichtstoename en dagelijkse injecties.

Wat is het medicatiestappenplan bij DM2 zonder zeer hoog cardiovasculair risico?

• Start met leefstijlverandering.

• Voeg metformine toe als dit onvoldoende werkt.

• Voeg meestal gliclazide toe wanneer metformine onvoldoende effect heeft.

• Bij obesitas kan een GLP-1-agonist worden overwogen.

• Bij meerdere cardiovasculaire risicofactoren kan een SGLT2-remmer worden overwogen.

• Bij onvoldoende instelling kan worden gestart met middel- of langwerkende insuline.

Wat is de medicatiekeuze bij DM2 met een zeer hoog cardiovasculair risico?

• Bij doorgemaakte hart- en vaatziekten, hartfalen of bepaalde vormen van chronische nierschade wordt gestart met een SGLT2-remmer.

• Voorbeelden zijn empagliflozine en dapagliflozine.

• Deze middelen verlagen de bloedglucose en kunnen cardiovasculaire en renale voordelen hebben.

• Wanneer een SGLT2-remmer niet geschikt is door een contra-indicatie of intolerantie, wordt een GLP-1-agonist gekozen.

Wat betekent demedicaliseren bij DM2?

• Demedicaliseren betekent dat wordt gekeken of medicatie veilig kan worden verminderd of gestopt.

• Dit kan bijvoorbeeld door betere voeding, meer bewegen en gewichtsverlies.

• Tijdens het afbouwen worden glucosewaarden, glucosedagcurves en HbA1c gecontroleerd.

• Vooral insuline en SU-derivaten worden kritisch bekeken vanwege het risico op hypoglykemie.

• Afbouwen gebeurt altijd onder begeleiding.

• Het doel is niet altijd zo weinig mogelijk medicatie, maar passende en veilige behandeling.

Wat is het incretine-effect en welke medicatie beïnvloedt dit?

• Het incretine-effect betekent dat glucose die via de mond wordt ingenomen een sterkere insulineafgifte veroorzaakt dan dezelfde hoeveelheid glucose die rechtstreeks in het bloed komt.

• Na een maaltijd geven de darmen GLP-1 en GIP af.

• Deze hormonen stimuleren de glucoseafhankelijke insulineafgifte.

• GLP-1 remt daarnaast de glucagonafgifte.

• Bij DM2 is dit incretine-effect verminderd.

Medicatie:

• DPP-4-remmers zorgen ervoor dat GLP-1 en GIP minder snel worden afgebroken.

• GLP-1-agonisten bootsen de werking van GLP-1 na.

Hoe ontstaat diabetes mellitus type 2 en welke rol spelen genetica en omgevingsfactoren?

• Diabetes type 2 ontstaat door een samenspel van genetische aanleg en omgevingsfactoren.

• Erfelijkheid wordt in de tekst geschat op ongeveer 30–70%.

• Genetische factoren bepalen mede hoeveel aanleg iemand heeft om diabetes type 2 te ontwikkelen.

• Omgevingsfactoren zijn de omstandigheden waarin iemand leeft en factoren die invloed hebben op het lichaam.

• Diabetes type 2 heeft dus niet één enkele oorzaak, maar is een multifactorieel ziektebeeld.

Welke twee vormen van pancreasinsufficiëntie worden onderscheiden bij diabetes type 2?

• Absolute insufficiëntie: er is een absoluut tekort aan insuline.

• Relatieve insufficiëntie: er wordt nog wel insuline geproduceerd, maar de hoeveelheid is onvoldoende in verhouding tot de behoefte van het lichaam.

• De pancreas speelt hierbij een centrale rol omdat deze insuline produceert.

• Insuline is belangrijk voor de regulatie van de bloedglucose.

• Wanneer de pancreas onvoldoende insuline kan leveren, raakt de glucoseregulatie verstoord en kan de bloedglucose stijgen.

Wat is insulineresistentie en welke gevolgen heeft dit voor de bloedglucose?

• Insulineresistentie betekent dat lichaamscellen minder goed reageren op de werking van insuline.

• Insuline kan dus wel aanwezig zijn, maar het lichaam reageert onvoldoende op het signaal.

• Hierdoor wordt glucose minder goed opgenomen door perifere weefsels.

• Tegelijkertijd neemt de glucoseproductie toe.

• Daardoor ontstaan twee processen die bijdragen aan hyperglykemie:

  • minder glucose wordt uit het bloed opgenomen;

  • er wordt meer glucose geproduceerd.

• Bij diabetes type 2 gaat insulineresistentie vaak samen met een verminderde insulineproductie door de pancreas.

Welke twee belangrijkste mechanismen komen samen bij diabetes type 2 en waarom leidt dit tot hyperglykemie?

• De twee belangrijkste mechanismen zijn:

  • pancreasinsufficiëntie: de pancreas produceert onvoldoende insuline;

  • insulineresistentie: lichaamscellen reageren onvoldoende op insuline.

• Door de insulineresistentie wordt glucose minder goed opgenomen door perifere weefsels.

• Daarnaast neemt de glucoseproductie toe.

• De pancreas kan onvoldoende compenseren voor de verminderde werking van insuline.

• Hierdoor ontstaat een verstoorde glucoseregulatie en stijgt de bloedglucose.

• De verhouding tussen insulineresistentie en pancreasinsufficiëntie kan per patiënt verschillen.

Wat wordt bedoeld met fat overflow en ectopisch vet bij diabetes type 2?

• Fat overflow betekent dat er meer vet wordt opgeslagen dan de normale opslagcapaciteit van het vetweefsel aankan.

• Wanneer de normale vetopslagcapaciteit wordt overschreden, kan vet zich op andere plaatsen ophopen.

• Vet dat zich bevindt op plaatsen waar het normaal niet of in mindere mate wordt opgeslagen, wordt ectopisch vet genoemd.

• De presentatie beschouwt fat overflow als een onderdeel van de pathofysiologie van diabetes type 2.

• Daarmee wordt duidelijk dat niet alleen de hoeveelheid vet belangrijk is, maar ook waar het vet zich in het lichaam bevindt.

• Fat overflow wordt in het totale schema geplaatst naast pancreasinsufficiëntie, insulineresistentie, verminderde glucose-opname en toegenomen glucoseproductie.

Wat is NAFLD en wat laat de presentatie zien over de relatie tussen NAFLD en diabetes type 2?

• NAFLD staat voor non-alcoholic fatty liver disease en betekent niet-alcoholische leververvetting.

• De presentatie vergelijkt mensen met en zonder NAFLD.

• De horizontale as van de grafiek geeft de tijd in jaren weer.

• De verticale as geeft de incidentie van diabetes type 2 weer.

• De grafiek laat volgens de presentatie zien dat leververvetting samenhangt met het risico op het ontwikkelen van diabetes type 2.

• Dit sluit aan bij het mechanisme van fat overflow, waarbij vetophoping in organen onderdeel kan zijn van de pathofysiologie van diabetes type 2.

Welke rol speelt inflammatie bij diabetes type 2 en welke ontstekingsmediatoren worden genoemd?

• Inflammatie betekent ontsteking en wordt in de presentatie toegevoegd als onderdeel van de pathofysiologie van diabetes type 2.

• De presentatie noemt twee ontstekingsmediatoren:

  • TNF-α: tumor necrosis factor alfa;

  • IL-6: interleukine-6.

• Dit zijn signaalstoffen die betrokken zijn bij ontstekingsprocessen.

• In het totale schema komt inflammatie naast pancreasinsufficiëntie, insulineresistentie, verminderde glucose-opname, toegenomen glucoseproductie en fat overflow te staan.

• De presentatie benadrukt daarmee dat inflammatie onderdeel is van het bredere ziekteproces van diabetes type 2.

Op welke organen/processen heeft GLP-1 volgens de presentatie invloed?

• Pancreas: de pancreas produceert insuline en wordt als belangrijk aangrijpingspunt van het incretine-effect opgenomen.

• Maag: GLP-1 wordt gekoppeld aan de maagontlediging, het doorgeven van maaginhoud aan de darm.

• Brein: GLP-1 wordt gekoppeld aan eetlust en verzadiging.

• Perifere weefsels: GLP-1 wordt gekoppeld aan glucose-opname in de periferie.

• Het incretine-effect omvat dus meerdere organen en processen en niet slechts één effect op de pancreas.

Welke medicatiegroepen worden in het college besproken en aan welk aangrijpingspunt worden ze gekoppeld?

• Sulfonylureumderivaten (SU): worden gekoppeld aan de pancreas.

• Metformine: wordt gekoppeld aan de lever.

• TZD (thiazolidinedionen): worden gekoppeld aan vetweefsel.

• DPP4-remmers (DPP4i) en GLP-1-gerelateerde medicatie: worden gekoppeld aan het incretine-effect.

• De presentatie gebruikt deze koppelingen om te laten zien dat verschillende medicijnen aangrijpen op verschillende onderdelen van de pathofysiologie van diabetes type 2.

Hoe ziet het volledige pathofysiologische schema van diabetes type 2 eruit volgens het college?

• Diabetes type 2 ontstaat door genetica × omgevingsfactoren.

• Vervolgens spelen verschillende biologische mechanismen een rol:

  • pancreasinsufficiëntie, absoluut of relatief;

  • insulineresistentie;

  • verminderde glucose-opname;

  • toegenomen glucoseproductie;

  • fat overflow en ectopisch vet;

  • inflammatie;

  • verschillen tussen visceraal en subcutaan vet.

• Daarnaast wordt het incretine-effect/GLP-1 toegevoegd.

• Hierbij worden de pancreas, maagontlediging, eetlust/verzadiging en perifere glucose-opname besproken.

• Ten slotte worden verschillende medicatiegroepen gekoppeld aan verschillende onderdelen van dit systeem.

Hoe hangen pancreasinsufficiëntie en insulineresistentie samen met de verminderde glucose-opname en verhoogde glucoseproductie?

• Bij pancreasinsufficiëntie is de hoeveelheid beschikbare insuline absoluut of relatief onvoldoende.

• Bij insulineresistentie reageren lichaamscellen minder goed op het aanwezige insulinesignaal.

• Hierdoor wordt glucose minder goed door perifere weefsels opgenomen.

• Tegelijkertijd neemt de glucoseproductie toe.

• De combinatie van onvoldoende insuline, verminderde insulinewerking, minder glucose-opname en meer glucoseproductie leidt tot een verstoorde glucoseregulatie.

• Hierdoor kan de bloedglucose stijgen en ontstaat hyperglykemie.