Thema 1 - alles 1

A -a gradient

• verschil tussen P_AO₂ (alveolaire zuurstofdruk) en P_aO₂ (arteriele zuurstofdruk)

• ideaal: P_AO_{2 =} P_aO₂

  • hierbij omvat P_aO₂ de O₂-spanning van al het bloed samen nadat het bij de alveoli is geweest, in het linkeratrium

• in rust ~2kPa

A-a verschil

• P_AO₂ - P_aO₂

berekenen P_AO₂ bestaat alveolaire gasvergelijking:

P_AO₂ = PIO₂’ - (P_ACO₂ / R)

• PIO₂ = (Pb - Pw) * FIO₂

  • vochtige lucht: PIO₂ = (Pb - Pw) FIO₂ = (760-47)*0,209 =149,017 mmHg (19,9kPa)

• P_ACO₂ = P_aCO₂ (CO₂ diffudeert veel sneller dan O₂, evenwicht sneller bereikt)

• R = 0,8 ( gem. dieet, inc. verbranding van vetten + eiwitten)

anatomische shunt

• fysieke verbinding, waardoo bloed de longblaasjes overslaat

• bv door:

  • aangeboren hartafwijking

  • longvaatafswijking

  • kleine normale shunts

    • bronchiale venen

    • thebesiusvenen van hart

shunt

bloed moet in een ‘omweg’ stromen

• in longen gaat dit vooral om bloed dat niet goed met O₂ in contact komt

fysiologische shunt

• bloed wel langs de longblaasjes stroomt, maar daar geen of onvoldoende O₂ krijgt

• gebeurt wanneer:

  • alveoli gevuld zijn met vocht/slijm

  • alveoli dichtgeklapt zijn

  • geen ventilatie is

• bv bij: longonsteking, longoedeem, atelectase

hypoxemie

= lage O₂ gehalte in het bloed

hierbij is P_aO₂ < 10kPa, onstaat bij een ernstige shunt

kan komen door:

• lage PIO₂ (inspiratoire PO₂): bv door grote hoogte of lage P_AO₂ door hypoventilatie

• diffusiestoornis, ventilatie-perfusie mismatch of shunt

V/Q verhouding

= relatie tussen ventilatie en perfusie

• bij shunt = V/Q → 0 (wel perfusie, nauwelijks ventilatie)

• bij dode ruimte = V/Q → ∞ (wel ventilaite, nauwelijks perfusie)

2 uitersten voor V/Q mismatch

• wel perfusie, geen ventilatie

  • V/Q = 0; O₂-arm bloed gaat wel langs de alceolus, maar P_AO2 is laag

• wel ventilatie, geen perfusie

  • V/Q = oneindig; P_AO₂ is hoog, want wel ventilatie, maar geen perfusie; cardiac output meot wel door het pulmonaal vaatbed

schematisch alveoli met verschillende drukken

V/Q verhoudingen - shunt plaatje

diffusie-evenwicht bij lage V/Q verhouding gaat omlaag, omdat lage V/Q verhouding minder ventilatie betekent = geeft lagere P_AO₂

compensatoire mechanismen

heeft ons lichaam, omdat het snapt dat niet handig is om absolute shunt of absolute dode ruimte te hebben

lage V/Q, ook wel

shunt

= bv veroorzaakt door obstructie van luchtwegen → bloed dat door de alveoli gaat kan onvoldoende O₂ opnemen en CO₂ afgeven → lichaam reageert hierop door lage P_AO₂, omdat dit hypoxische vasoconstrictie geeft = alveolaire bloedvaten gaan samenknijpen → verkleind de V/Q mismatch lichtelijk

dode ruimte ventilatie

hoge V/Q verhouding

= hoge P_AO₂ in alveoli treedt er bronchoconstrictie op —> geeft een verkleinde aanvoer van nieuwe lucht

hoestreflex 3 fase

1. inspiratoire fase

2. compressie fase

3. expiratioire fase

Inspiratoire fase (hoesten)

er wordt diep ingeademd om voldoende lucht in de longen te brengen

Compressie fase (hoesten)

na de inademing sluit de glottis zich, waardoor de druk in de luchtwegen toeneemt

Expiratoire fase (hoesten)

de glottis opent zich plotseling en de ademhalingsspieren contraheren krachtig, waardoor de lucht met hoge snelhied naar buiten wordt gepersthe

hoestreflex

• Beling van receptoren die verspreid liggen over verschillende structuren.

• Sensorisch signaal wordt via n. vagus (10 hersenznw.) naar sensorische neuron in hersenstam geleid → signaal omgezet in motorisch singaal = hoestreactie gestart

hoesten

• verdedigingsmechanisme tegen stoffen die niet thuishoren in luchtpijp/long; stof, slijm of irriterende deeltjes

• meestal via reflex die wordt opgewekt door verschillende receptoren in luchtwegen

• vooral kinderen, ouderen + vrouwen meldne bij huisarts met deze klacht, ong 10% van bevolking heeft last van chronisch hoest (>8 weken hoesten)

• soms komt hoesten niet door directe prikkel, maar in neurlogisch overgevoeligheid: hoestreceptoren staan dan als het ware ‘ te scherp afgesteld’ → geeft allerdaagse zakeen zoals praten een hoest kunnen uitlokken

• larynx geprikkeld = hoest veroorzaken

• hoestreceptoren zitten op verschillende plekken in lichaam = allemaal hoest veroorzaken

fysiologie van hoesten

• vaak reflex onstaan door prikkeling van speciale hoestreceptoren

  • bevinden zich in: luchtwegen, slokdarm, maag, diafragma, plaura, pericard, sinus maxillaris en in externe gehoorgang

• 2 typen hoestreceptoren

  • mechanische receptoren = verloop via A𝞭(delta)- vezels

  • chemische receptoren = verloop via C-vezels

mechanische receptoren

• verlopen via A𝞭(delta)-vezels → die behoren tot snelle, dun gemyelinisserde zenuwvezels

• reageren vooral, als het in long zit, op slijm en corpus alienum (vreemd lichaam)

chemische receptoren

• verlopen via C-vezels → die behoren tot trage, ongemyeliniseerde zenuwvezels

  • reageren op pH (bv bij zuurbranden) en capsaïcine (stofjes dat in pepers zit)

glottis

ruimte tussen stembanden en het strottenhoofd (larynx)

expiratie reflex

‘gewoontekuchjes’

• reden van reflex = onduidelijk → vermoeden dat vorm is vna preventie om luchtwegen vrij te houden

• kliniek vaak moeilijk onderscheiden of hoesten wordt veroorzaakt door n, vagus via hoestreflex of door aangeleerd gedrag zoals dit reflex

schema voor bepalen hoest

frequente oorzaken van hoesten

• acuut (<3w): infectieus (virale (bovenste) luchtweginfectie en bacteriele luchtweginfectie, bronchitis en pneumonie)

• Chronisch (>8w): post-nasal drip (41%), astma (24%, GERD (21%), COPD (7%)

hemoptoë

ophoesten van bloed

• DD hang heel erg van persoon af, diagnose van 70j roker is anders dan etiopische immigrant

• opgedeeld in

  • mild: < 100 ml

  • matig-ernstig: acuut bij niet-bedreigde patient

  • massaal: acuut en direct bedreigd

• in praktijd word gevraagd naar hoeveelheid door gebruik van kopje; half kopje is rond 150ml = spoed

• helder rood bloed met stolsels is zorgwekkender dan slijm met kleine sliertjes bloed = essentieel om dus door te vragen

• vapen kan luchtewegen irriteren en zo bijdragen aan bloed ophoesten

1e lijn oorzaken van hemoptoë

vaak veroorzaakt door acute bovenste luchtweginfectie (64% van gevallen), onbekend (8%), longkanker (6%), bronciectasieen (2%), longembolie (1%)

2e lijn oorzaken van hemoptoë

• bronchiectasieen (20%)

• longkanker (19%)

• bronchitis (18%)

• onbekend (6%), hartfalen (4%), tuberculose (1%)

vascularisatie long

arteria bronchialis

• ontspringt uit aorta (1 per arm (2 totaal))

• voorziet: bronchi, bronchioli en interstitium tot aan terminale bronchiën van O2 rijk bloed

• behoren tot systemische circulatie en staan onder hoge druk

• via anastomosen met pulmonale capillaire komt dit bloed uiteindleijk in vena pulmonalis terecht → zorgt voor altijd aanwezige A-a gradiënt

• 90% van hemoptoë gevallen komt door een bloeding hier

arteria pulmonalis

• vervoert O2-arm bloed vanuit rechter ventrikel naar alveoli (waar gaswisseling plaatsvind)

• lage druk

• primair bedoeld voor oxygenatie (niet voor voeding van longweefsel)

ontstaan hemoptoë

• 2 arteriele systemen die tot dit kunnen leiden: a. bronchialis en a. pulmonalis

  • beide systemen veroorzaken bloedingen, maar ong 90% wordt veroorzaakt door a. bronchialis

• uitsluiten dat bloed sputum andere oorzaken kan hebben

  • bv bloedneus (waarbij via post-nasal drip bloed + slijm langs achterwand van keel naar beneden lopen

  • bv bloed afkomstig uit slokdarm/maag (bij bloederig braken)

  • pas als dit uitgelsoten wordt gekeken naar longgerelateerde bronnen

Hemoptoë schema

ABCDE-methode

A - airway

B - breathing

C - circulation

D - disability

E - exposure

vasculitis

• ontsteking van bloedvaten → hierdoor beschadigd, vernauws of sluit de vaatwand = minder bloed naar organen

• ontsteking tast vaatwand aan:

  • wand wordt dikker

  • bloedvat vernauwt

  • soms onstaan bloedingen of aneurysma’s

  • doorbloedingproblemen kan organen beschadigen

• komt voor in kleine, midelgrote en grote vaten

• algemene symptomen: koorts, vermoeidheid, gewichtverlies, spier-/gewrichtspijn

Airway (A)

• luchtwegen moet vrij zijn

• bij massale hemoptoe kunnen longen vol bloed staan = intubatie noodzakelijk → risico hierbij is dat tube vol bloed loopt, daarom luisteren waar bloed pruttelt en niet te intuberen aan die kant OF trachea intuberen en met bronchoscopie de bloeding opsporen

  • tube kan met bronchoscopie indien nodig verplaatst worden

bronchoscopie

• hiermee kan geplaatste tube indien nodig verplaatst worden

• bloeding lokaliseren + tijdelijk afsluiten met ballonkatheter

• toedienen van adrenaline om bloedvaten te vernauwen

Breathing (B)

controleer de ademhaling

circualtion (C)

• bij (verdenking op) longembolie moet je alert zijn op hartfalen, omdat rechterventrikel door hart pompen kan begeven en linkerkant van hart kan beinvloeden

disability (D)

neurlogische status beoordelen (bewustzijn)

exposure (E)

volledige inspectie en temperatuur meten

CT-scam met contrast (long)

• hierbij is pulmonaal systeem + aorta zichtbaar

• bv voor opsporen van longembolie of bloeding uit a. bronchialis

  • artierele bloeding → interventieradioloog kan betrefde vaten emboliseren of met tranexaminezuur het bloed laten stollen

bij jonge patienten met vasculaire klachten + astma in BG moet er altijd aan …. worden gedacht

vasculitis

bronchioli

• hebben GEEN kraakbeen of kiertjes

• wel slijmproducerende cellen

  • buisjes zijn opgehangen in longparenchym

• wordt door parechym gesteund en opgehouden = pathofysiologisch belangrijke structuur

• bevatten net als pleura, veel elastine

• gaat op alveolair niveau over met bindweefsel en spieren → alveolair weefsel (geen kraakbeen + klieren aanwezig hier)

functionele eenheden

• maken geen contact met buren

• structuren die zorgen voor de gaswisseling: O2 opname, CO2 afgifte

• kern hiervan is alceolus (longblaasje)

trachea en hoofdbronchus

• bevat kraakbeen en submucosale kliertjes die slijm produceren → hieraan kunnen stofdeeltjes blijven hangen op trilharen

  • trilharen van epitheel brengen de deeltjes terug naaar boven → doorslikken

• kraakbeenplaten = voorzien grote luchtewegen van stevigheid + vorm van hoefijzer

  • bij hoesten klapt het deel dat open is naar binnen, als dan veel kracht wordt gezet komt lucht naar buiten

meembraneuze bronchioli

zorgen voor transport van lucht (geleiding)

• structuren: neus, farynx, larynx, trachea, bronchi, bronchioli, terminale bronchioli

• functies: lucht geleiden, verwarmen, bevochtigen en filteren van stofdeeltjes

vormt grotendeels de: anatomische dode ruimte

respiratoire bronchioli

zorgen voor de gaswisseling

• structuren: respiratoire bronchioli, alvéolaire gangen, alveolaire zakjes, alveoli

• functie: O2 naar het bloed, CO2 naar alveoli

weerstand van stromende lucht door de luchtwegen

berekenen met wet van Poiseuille

• in de kleinere buisjes neemt de weerstand gigantisch toe

  • grootste weerstand zit in de middelgrote bronchi (kleinste diameter)

trompetmodel

• grootste weerstand zitin de middelgrote bronchi (kleinste diameter)

• kleine alveolibuisjes zijn parallel geschakeld wat zorgt voor een groter oppervlak, waardoor het stroomgebied toeneemt → hierdoor neemt vanaf middelgrote bronchi de weerstand naar distaal af, terwijl diameter van buisjes kleiner wordt

  • door grote hoeveelheid parallele schakelingen is de totale diameter distaal een stuk groter == trompetmodel

wet van Ohm

V = I R of U = I R

• in longfysiologie toegpast om de relatie tussen druk, luchtstroom en weerstand in luchtwegen te beschrijven

• helpt begrijpen hoeveel moeite het kost om lucht in en uit de longen te verplaatsen

wet van Poiseuille

R = 8nl / πr⁴

• n = stroperigheid van gas of vloeistof

• l = lengte

• r = straal

» naarmate luchtwegen kleiner worden, neemt hun weerstand tot de 4e macht van die verkleining toe

wet van Bernoulli

p + ½ pv² + pgh = constant

• stelt dat stromende vloeistof of gas een hogere stroomsnelheid samengaat met een lagere druk en omgekeerd = principe van behoud van energie

  • waarbij de som van kinetische energie + potentiele energie + drukenergie constant blijft langs een stroomlijn

drukverschil bepaald hoe snel

de lucht stroomt en daardoor ook de flow die onstaat

laminaire flo

• lage sroomsnelheden

• lucht rusti en in parallele banen stroomtt

turbulente flow

• hoge stroomsnelheid

• chaotisch en onregelmatige bewegingen van de lucht

• geeft longeluiden:

transitionele flow

• overgangsfase tussen laminaire en turbulente flow

• is er omdat de long uit heel veel vertakkingen bestaat

plek en stroomsnelheid

• trachea = hoogste stroomsnelheid → sprake van turbulente flow

• alveoli = lage stroomsnelheid door meer aftakkingen (lagere weerstand door parallelle schakelingen → laminaire flow

elasticiteit van de long

long heeft sterke neiging om samen te trekken door:

• eleastische vezels

• oppervlaktespanning in de alveoli

de long wil dus van nature kleiner worden en naar binnen trekken = elastische recoil genoemd

thoraxwand wil uitzetten

thoraxwand (ribbenkast + diafragma) wil uitzetten:

• thorax wil spontaan wat naar buiten bewegen

• heeft een groter rustvolume

intraplaurale druk

• negatieve druk in pleuraholte

• onstaat door evenwicht tussen: kracht die long naar binnen trekt en thorax die long naar buiten trekt

• werkt als soort ‘vacuüm’ waardoor logn open blijft

• bij pneumothorax komt er lucht in de pleuraholte en vervalt deze druk

ademgeruis

• beweging van lucht door luchtwegen

• kan van karakter (soort geluid) en luidheid veranderen bij pathologie

• de tijd van in- en expirium kan veranderen

• heeft 2 soorten: vasculair en bronchiaal

2 hoofdtypen longgeluiden

• ademgeruis

• bijgeluiden

bronciaal ademgeruis

• gevormd in centale luchtwegen

vasiculair ademgerius

• is het ademgeruis dat je lager in de luchtwegen kunt horen

• doordat lucht een slechtere geleider is van geluidgolven (vast materie beter - ook H2O), worden hoge frequenties eruit gefilterd → heirdoor hoor je aan buitenkant van thorax een zacht, laagfrequent geruis dat klinkt als lengtebriesje == vasculair ademgeruis

bijgeluiden

kan je onder verdelen in:

• continue en discontinue geluiden

• hoogfrequente en laagfrequente geluiden

  • bv continue geluiden zijn piepen of bromen

  • bv discontinue geluiden knettertjes of krakjes, zoals crepitaties

luidheid (beinvloed door meerdere factoren):

1. luchtflow: hoe krachtiger de luchtstroom = hoe luider

2. geleiding door longweefsel: goed geventileerd+gezond longweefsel geleid geluid minder goed dan samengedrukt/verdicht weefsel

3. weerkaatsing: geluik kan weerkaatsen op structuren in borstkas → waarneming beinvloeden

4. afstand tot de bron: veel vetweefsel op borstkas wordt geluid gedemt en hoor je minder

5. doorgenkelijkheid van de luchtwegen: als tumor een luchtweg afsluit, hoof je mogelijk geen ademgeruis vorobij de afsluiting → tumor tot aan het uiteinde van de long reikt, kan geluid juist weer beter geleid worden (omdat vaste stof - tumor - een beter geleider van geluid is dan lucht

ademgeruis en pleuravocht

bij aanwezicheid van pleuravocht, zit er vocht buiten de long → hierdoor worden geluidsgolven jusit tegengehouden of weerkaatst = verzwakt ademgeruis

ademgeruis en pneumonie

hier zit er vocht binnen de long zelf, bv in vorm van pus of osntekingscellen → dit weefsel kan beter geleiden dan lucht = scherpere ademgeruis

in- en expirium

• normale omstandigheden is expiratie, flow is dan wel lager waardoor minder geluid geeft

• hoe oger de flow = meer turbulentie = meer geluid

  • daarom hoor je bij vasiculaire ademgeruis vooral inspirium goed, expirium vaak kort hoorbaar

    • verhouding vaak 1: 0,5

• ademgeruis bronchiën = 1: 1, komt doordat geluid daar onstaat en flow hoog is

• perifeer in longen is insipiriun langer = 1 : 1/3 dan expirium

• complainte longen ( longen slape) = experium langer en blijft geluid hoorbaar, verhouding richting 1:1

continue bijgeluiden

• meestal rhonchi, hoor je tijdens expirium en wijzen op obstructie in luchtweggen

  • onstaan door oscillatie (trillingen) van de bronchioli

  • bij vernauwing/gedeeltelijke afsluiting van luchtwegen (astma, CIPD, bronchiectasieen) → luchtstroom de kleinere luchtwegen aan trillen brengen → zorgen voor hoorbaar geluid

3 soorten rhonchi

• hoogfrequente rhonchi (piepen)

• laagfrequente rhonchi (brommen)

• bronchopulmonale rhonchi

hoogfrequente rhonchi

(piepen)

• onstaan bij strak gespannen, nauwe luchtwegen, zoals astma

laagfrequente rhonchi

(brommen)

• onstaan bij slappe luchtwegen, zoals COPD

bronchopulmonale rhonchi

ontstaan door een sputum plug die los in de luchtwegen zit en heen en weer beweegt

• na hoesten verdwijnt dit geluid vaak of verplaatst het

crepitaties

discontinue bijgeluidendis

• ontstaan meestal tijdens inspirium, totdat stijvere parenchym opgerekt moet worden

  • long minder compliant en bij openen van samengeklapt structuur onstaan krakende geluiden

  • het geluid komt door explosieve luchtverplaatsing bij het plotseling openspringen van kleine luchtwegen/alveoli

discontinue bijgeluiden

ceptitaties genoemd, wijzen op zwelling van perenchym (gebied waar alveolus, het interstitium en endotheel van bloedvaten samenkomen)

parenchym

gebied waar alveolus, het interstitium en het endotheel van de bloedvaten samenkomen

• zorgt voor gaswisseling

• bij zwelling door bv onsteking, vocht of fibrose hoor je ceptitaites

• bij pneumonie zitten onstekingscellen + pus in parenchym

• bij longoedeem is vocht toegenomen doordat hart neit goed pompt

• bij fibrose is meer bindweefsel aanwezig

3 soorten discontinue longgeluiden

• verdikte interstitium: laat crepiteren

• sputum of slappe long: hoor je vroeg crediteren

• bronchopulmonale oorzaak (crepiteren)

verdikte intertitium

hoor je crepitaties laat tijdens de inspiratie, omdat probleem meer in perifere deel van long zit

• bv bij ILD, linker ventrikel falen en pneumonie

bronchopulmonale oorzaak (crepiteren)

typisch bij oude zieke patient die veel ligt, hoor je crepitaties bij eerste diepe ademhaling, doordat samengeklapte alveoli weer open gaan, daarna verdwijnen ze bij rustig ademen

2 soorten crepitaties

grof en fijn

• fijn = repiteren zou wijzen op longoedeem

• grof = op sputum of emfyseem

onderscheid heel moeilijk te maken

overige soorten bijgeluiden naast continue en discontinue

• squeaks

• plaurawrijven

• stridor

squeaks

• klinkt als aanslaan van hoogste gitaarnsaar aan einde van inspiratie

• onstaat bij sonteking van kleine luchtwegen, bv bronciolitis door RS-virus bij kids

pleurawrijven

• lijkt op lopen door verse sneew en is hoorbaar tijdens zowel inspiratie als expiratie

• onstaat doordat longvliezen langs elkaar schuren (bij pleuritis), vaak gepaard met pijn

  • kan geluid ook lokaal horen bij patient met drian

stridor

• gierend geluid dat altijd tijdens de inademing hoorbaar is

• wijst op hoge luchtwegobstructie en kan duiden op potentieel bedreigde luchtweg

bijgeluiden

pneumonie

• hierbij is interstitium onstoken

  • veroorzaakt typische laat creptitaties

• diagnose kan bevestigd worden met rontgenfoto

larynx functies

• bescherming van luchtweg

• openen en sluiten van luchtweg

• ophanging van luchtpijp

• rol in stemvorming en slikken

nervus recurrens

• zorgt voor mechanische innervatie van de larynxspieren

  • 4 adductoren zorgen voor sluiten van stembanden ter bescherming van onderste luchtwegen

  • 1 abductor is verantwoordelijk voor openen stembanden tijdens inspiratie

mechanische prikkels

• verlopen via a-vezels

• uitgelokt door bv voedselbolus, mucus of verhoogde zuurgraat

chemische prikkels

• verlopen via C-vezels

• uitgelokt door temperatuurverandering, capsaïcine of roken

nervus vagus en hoestreflex

• Hoestreflex ontstaat door prikkeling van hoestreceptoren die geïnnerveerd worden door n. vagus

• onspringt in 3 takken: n. laryngeus superior, n. recurrens en n. Arnoldi

• belangrijke functie bij regulatie hartslag, bloeddruk, spijsvertering, stemgeving en slikken

Prikkel → chemo-/mechanoreceptor → n. vagus → hoestcentrum

nervus laryngeus superior

zorgt voor sensibele innervatie van de supraglottische larynx

• bij prikkeling hiervan slaan de stembanden krachtig dicht → druk wordt opgebouwd en hoestreflex tot stand komt

neus ( en bijholten)

• functie: ademhaling, reuk + filteren + verwarmen ingeademde lucht ter bescherming van lagere luchtwegen

  • dit gebeurd door mucosilaire klaring (slijm + bac. door trilharen worden afgevoeren

• 6 neusschelpen vergroten het contactopp. = lucht verwarmen

• spelen rol bij resonatie (meetrillen) van stem

• 7 sinussen bekleed met slijmvlies + trilharen → kunnen betrokken zijn bij klachten van hoesten

oorzaken van hoesten in de neus

• rhinitis

• neuspoliepen

• maligniteiten

• posnasale drip

rhinitis

toename van slijmvliesproductie - kan viraal, bacterieel, allergisch of vasomotorisch zijn

postnasale drip

veelvoorkomende oorzaak van chronisch hoesten, waarbij slijm vanuit de neus in keel loopt

• veroorzaakt een gevoel alosf er iets vastzit in de keel → patienten vaak moeten schrapen of hoesten, vooral bij platliggen