tuberculose na infancia

Qual % de criancas <5 anos com TB NAO e notificado?

69% dos casos estimados em menores de 5 anos nao sao reportados aos programas nacionais - a maior lacuna de subdiagnostico de qualquer faixa etaria.

Qual o risco de um contato proximo se infectar com M. tuberculosis?

30 a 40% dos contatos proximos se infectam. Transmissao por aerossois - proporcional ao tempo, mas exposicoes curtas ja foram relatadas.

Dos infectados, qual % progride para doenca ativa ao longo da vida?

5 a 10% dos infectados desenvolvem doenca ativa. O restante permanece em infeccao latente (ILTB).

Quais os principais fatores de risco para progressao de ILTB para TB doenca?

Idade <5 anos (principal fator),
infeccao nos ultimos 2 anos e imunossupressao (HIV, anti-TNF, corticoide cronico, transplante).
Criancas <18 anos: risco anual de 2,9 a 14,6%.

Qual e a janela imunologica dos IGRAs (ex: Quantiferon) apos a exposicao?

4 a 8 semanas. Um IGRA negativo dentro dessa janela nao exclui infeccao - deve ser repetido apos o periodo.

Qual o ponto de corte do P

>=5 mm = reator, independente da vacinacao previa com BCG. Leitura: 72 a 96 horas. 0 a 4 mm = nao reator.

O BCG neonatal causa falso-positivo relevante no PPD?

Na maioria dos vacinados ao nascer o PPD permanece nao reator (74,7%). Apenas 25,3% tem reatividade fraca (5-9 mm) e 0% fortemente reatores (>=10 mm). BCG raramente mantem o PPD elevado por mais de 2 anos.

Qual a principal vantagem do IGRA sobre o PPD?

Nao e afetado pela vacinacao BCG. Detecta liberacao de interferon-gama por linfocitos T estimulados com antigenos especificos (ESAT-6 e CFP-10). Atencao: em menores de 2 anos ha maior taxa de resultado indeterminado.

Quando tratar ILTB sem necessidade de PPD ou IGRA?

Recem-nascidos coabitantes de caso confirmado laboratorialmente devem iniciar quimioprofilaxia primaria (H ou R) imediatamente, sem aguardar PPD. Tambem: PVHIV com CD4 <=350, PVHIV contactante de TB confirmada e PVHIV com cicatriz de TB no RX sem tratamento previo.

Quais os 4 pilares do diagnostico de TB ativa na crianca segundo o MS?

1) Quadro clinico-radiologico, 2) Historia de contagio, 3) Radiografia de torax, 4) Prova tuberculinica (PPD). O diagnostico e predominantemente clinico-epidemiologico na crianca.

Quais os achados radiologicos sugestivos de TB primaria na crianca?

Adenomegalia hilar ou mediastinal (mais especifica),
condensacao ou infiltrado inalterado por mais de 2 semanas sem melhora com ATB para germes comuns e
padrao miliar.

Como interpretar o Escore do Ministerio da Saude para TB?

>=40 pontos: TB muito provavel - iniciar tratamento. 30 a 35 pontos: TB possivel - iniciar a criterio medico. <25 pontos: TB pouco provavel - prosseguir investigacao e diagnostico diferencial.

o que avalia o Escore do Ministerio da Saude para TB?

Critérios Avaliados e Pontuação

• Quadro Clínico-Radiológico: Avalia a presença de sintomas como febre, tosse crônica (mais de 2 semanas), emagrecimento, sudorese e alterações sugestivas no exame de raio-x de tórax (como adenomegalia hilar). [1, 2]

• Contato com Casos de Tuberculose: Verifica a proximidade (especialmente morar no mesmo teto) com adultos ou adolescentes que tenham tuberculose pulmonar bacilífera (ativa). [1]

• Prova Tuberculínica (PT ou Teste PPD): Avalia a reação imune da pele à bactéria, indicando infecção. O exame de Interferon-Gamma Release Assays (IGRA) também foi incorporado aos protocolos. [1, 2, 3, 4]

• Estado Nutricional: Avalia se a criança apresenta desnutrição ou falha em ganhar peso. [1]

Qual a sensibilidade da pesquisa direta (BAAR) em criancas?

Apenas 6,8% (IC 95%: 2,2-12,2%) - muito baixa pelo carater paucibacilar. Na faixa de 5-14 anos sobe para 14%. Um BAAR negativo NAO exclui TB na crianca.

Por que o escarro induzido e preferivel ao lavado gastrico?

1 escarro induzido equivale ao rendimento diagnostico de 3 lavados gastricos. O escarro induzido e menos invasivo e tem maior positividade cumulativa.

O que significa resultado 'traco' no Xpert MTB/RIF Ultra em crianca?

Detecta IS1081 e IS6110 mas sem analise de resistencia a rifampicina. Em criancas, pelo carater paucibacilar, este resultado e considerado confirmacao bacteriologica. Interpretar com cautela em pacientes com TB previa.

Qual a forma mais comum de TB na crianca e qual a mediana de idade?

TB pulmonar: 77,5% dos casos, mediana de 6 anos.
A segunda forma mais comum em menores de 15 anos e a linfatica (67% das extrapulmonares).

Quais os 3 estagios da meningoencefalite tuberculosa?

Estagio I: lucido, sem sinal focal ou hidrocefalia.
Estagio II: letargia ou confusao, pode ter paralisia de nervo craniano. Estagio III: estupor, coma, convulsoes, hemiplegia. Estagio III = pior prognostico.

Qual o prognostico da meningoencefalite tuberculosa?

Mortalidade: aproximadamente 19%.
Sequelas nos sobreviventes: aproximadamente 54%.
Corticosteroide reduz mortalidade (RR 0,75).
Tratamento: 2RHZ + 10RH (12 meses) + corticoide por 4 a 8 semanas.

Quais achados no liquido pleural sugerem TB pleural?

Exsudato com mais de 75% de linfocitos e ADA maior que 40 U/L. Cultura associada a biopsia pleural diagnostica ate 90% dos casos.

Qual o esquema padrao de TB na crianca <10 anos e por que sem Etambutol?

2RHZ + 4RH (6 meses).
Sem Etambutol: impossibilidade de monitorar neurite optica nessa faixa etaria.
A partir dos 10 anos pode-se adicionar Etambutol com monitoramento oftalmologico.

Quais as doses dos farmacos de primeira linha em criancas ate 20 kg?

Rifampicina: 15 mg/kg/dia (10-20).
Isoniazida: 10 mg/kg/dia (7-15).
Pirazinamida: 35 mg/kg/dia (30-40).
Etambutol (>=10 anos): 20 mg/kg/dia (15-25).

Qual o tratamento encurtado para TB nao grave em crianca de 3 meses a <10 anos?

2RHZ + 2RH (total 4 meses).
Criterios de TB nao grave: TB em linfonodo periferico, TB intratoracica sem obstrucao/cavitacao/miliar, pleural nao complicada + TRM-TB negativo ou traco/very low/low + sintomas leves.

Qual o esquema para TB miliar ou meningoencefalite tuberculosa?

2RHZ + 10RH (total 12 meses) + corticosteroide por 4 a 8 semanas.
O corticoide e obrigatorio na meningoencefalite tuberculosa - reduz mortalidade com RR 0,75.

Qual o esquema de quimioprofilaxia primaria para RN coabitante de caso baciliero?

Iniciar H (isoniazida) ou R (rifampicina) imediatamente. Apos 3 meses: fazer PPD. Se PPD >=5 mm: manter H por mais 3 meses (ou R por 1 mes) e NAO vacinar BCG. Se PPD <5 mm: suspender e vacinar BCG.

Quais sao os esquemas disponiveis para tratar ILTB?

Isoniazida: 5-10 mg/kg/dia por 6-9 meses.
Rifampicina: 10 mg/kg/dia por 4 meses.
3HP: rifapentina + isoniazida semanais por 12 semanas.
Efetividade maior que 90%. Sempre descartar TB doenca antes.

Qual a efetividade da BCG neonatal contra formas graves de TB?

3 a 77% de efetividade contra meningite tuberculosa e TB miliar na infancia. Recomendada ao nascimento (peso >=2 kg). A revacinacao foi suspensa pelo MS em 2006 - ausencia de cicatriz apos 6 meses nao e indicacao de revacinar.

O PPD fica positivo para sempre apos tratamento de ILTB? Se houver novo contato, retratar?

Sim, o PPD geralmente permanece positivo - mede memoria imunologica, nao carga bacilar. Tratamento bem-sucedido nao negativara o PPD. Novo contato apos ILTB tratada: nao retratar de rotina. Excecao: imunossuprimidos graves - avaliar individualmente.

Me diz, qual a diferença entre tuberculose latente e tuberculose doença?"

ILTB = PPD positivo, RX normal, assintomático, sem transmissibilidade, bacilo contido pelo granuloma.
TB doença = bacilo em replicação ativa, com quadro clínico, alteração radiológica e/ou confirmação bacteriológica.
A ILTB trata-se com monoterapia.
A TB doença exige 3 a 4 fármacos.
Tratar ILTB com monoterapia na presença de TB doença ativa induz resistência.

Chegou uma criança de 3 anos com febre há 3 semanas e o avô tem TB bacilífera. O que você faz primeiro?

Faço a avaliação clínica completa: peso, exame físico, estado nutricional. Solicito RX de tórax, PPD e coleta de escarro induzido para BAAR, Xpert MTB/RIF Ultra e cultura.
Aplico o Escore do Ministério da Saúde com os dados disponíveis. Se o escore for ≥40 pontos, inicio o tratamento sem aguardar confirmação bacteriológica.

Me fala o Escore do Ministério da Saúde. Quanto vale cada critério?

Sintomas por mais de 2 semanas como febre, tosse, adinamia, emagrecimento ou sudorese: +15 pontos.
Adenomegalia hilar, padrão miliar ou condensação inalterada por mais de 2 semanas: +15 pontos.
Contato próximo com adulto com TB nos últimos 2 anos: +10 pontos. PPD entre 5 e 9 mm: +5 pontos.
PPD igual ou maior que 10 mm: +10 pontos.
Desnutrição grave abaixo do percentil 10: +5 pontos.
Melhora com antibiótico para germes comuns: menos 10 pontos.
Acima de 40 pontos: tratar.
30 a 35: avaliar.
Abaixo de 25: investigar diagnóstico diferencial.

Por que você não usa Etambutol em criança menor de 10 anos?

Porque o Etambutol causa neurite óptica de forma dose-dependente, afetando acuidade visual e discriminação de cores.
Em crianças menores de 10 anos é impossível realizar avaliação oftalmológica confiável para detectar esse efeito precocemente.
A partir dos 10 anos pode-se utilizar com monitorização periódica da acuidade visual.

O BAAR do escarro induzido veio negativo. Você exclui tuberculose?

Não. A sensibilidade do BAAR em crianças é de apenas 6,8% — um resultado negativo não exclui TB.
O diagnóstico na criança é predominantemente clínico-epidemiológico.
Se o Escore MS for igual ou maior que 40 pontos, inicio o tratamento independente do resultado do BAAR. A confirmação bacteriológica é tentada em paralelo, mas não é obrigatória para iniciar.

Qual a diferença entre TB primária e TB pós-primária? Qual delas a criança pequena faz?"

TB primária ocorre logo após a infecção, nos primeiros 2 anos.
É a forma típica da criança menor de 5 anos. É paucibacilífera, raramente transmite, e o achado radiológico clássico é o complexo de Ghon: foco de consolidação mais adenomegalia hilar.

TB pós-primária é reativação após anos de latência, forma do adolescente acima de 10 anos e do adulto.
É cavitária, altamente bacilífera e transmissível.

Crianças pequenas quase não fazem a forma pós-primária justamente porque ainda não tiveram tempo de latência prolongada.

Chegou um RN de 10 dias. A mãe tem TB bacilífera confirmada. A enfermeira quer vacinar BCG. Você deixa?

Não. Nunca vacinar BCG em recém-nascido coabitante de caso bacilífero sem profilaxia prévia.
O correto é iniciar isoniazida ou rifampicina imediatamente, sem aguardar o PPD.
Após 3 meses, realizo o PPD.
Se o PPD for igual ou maior que 5 mm, mantenho a isoniazida por mais 3 meses e não vacino BCG.
Se o PPD for menor que 5 mm, suspendo a profilaxia e vacino BCG.
A razão é que o BCG é uma vacina viva atenuada e pode causar BCGite disseminada em criança com infecção em evolução.

Criança de 4 anos, febre há 4 semanas, irritabilidade, vômitos, sonolenta. Paralisia do sexto nervo craniano. O que você está pensando?

Meningoencefalite tuberculosa estágio II.
Os critérios de estadiamento são: estágio I, lúcido sem déficit focal; estágio II, letargia ou confusão com possível paralisia de nervo craniano, que é este caso; estágio III, estupor, coma, convulsões e hemiplegia.

Solicito internação em UTI, TC de crânio, punção lombar, RX de tórax para pesquisar TB miliar associada, PPD e escarro induzido.
Inicio 2RHZ mais 10RH, total de 12 meses, mais dexametasona 0,4 mg/kg/dia por 4 a 8 semanas.
O corticoide é obrigatório pois reduz a mortalidade com RR de 0,75 em meta-análise Cochrane.

Por que o PPD continua positivo mesmo depois de tratar a ILTB? E se o paciente tiver novo contato, você retrata?

O PPD mede memória imunológica dos linfócitos T, não carga bacilar. O tratamento elimina o risco de progressão mas não apaga a sensibilização imunológica, então o PPD permanece positivo. Isso é esperado e não significa falha terapêutica. Em caso de novo contato após ILTB tratada, geralmente não se retrata de rotina, pois a proteção do tratamento anterior é duradoura.
A exceção são os imunossuprimidos graves, que devem ser avaliados individualmente dado o alto risco de progressão.

Qual a duração do tratamento da TB pulmonar em uma criança de 5 anos com TB não grave?

Pelo protocolo atual da Nota Informativa 5/2024 do Ministério da Saúde, crianças com mais de 3 meses e menos de 10 anos com TB pulmonar não grave fazem 2 meses de RHZ seguidos de 2 meses de RH, totalizando 4 meses.
Os critérios de TB não grave são: TB em linfonodo periférico, TB intratorácica sem obstrução de vias aéreas, sem cavitação, sem padrão miliar, confinada a um lobo, ou TB pleural não complicada, mais TRM-TB negativo ou com traço, very low ou low, mais sintomas leves que não exijam internação.

O Xpert MTB/RIF Ultra deuXZ resultado traço no escarro induzido de uma criança de 2 anos. O que você faz?

Resultado traço significa que o aparelho detectou sequências IS1081 e IS6110 do M. tuberculosis, mas em concentração muito baixa para analisar resistência à rifampicina.
Desde 2022 a OMS considera que em crianças, pelo caráter naturalmente paucibacilar, o resultado traço é confirmação bacteriológica de TB. Portanto inicio o tratamento. Mantenho a cultura em andamento para eventual teste de sensibilidade. Interpreto com cautela apenas se o paciente tiver diagnóstico prévio de TB ativa recente, pois pode ser fragmento de bacilo morto.

Adolescente de 15 anos, BAAR de escarro 2+, cavitação apical no RX. Qual o esquema e o que você faz diferente dessa criança de 5 anos?

Esse adolescente tem TB pós-primária bacilífera, padrão adulto. Diferente da criança de 5 anos, ele pode receber Etambutol pois tem mais de 10 anos e consegue fazer avaliação oftalmológica. O esquema é 2RHZE seguido de 4RH, total de 6 meses. Além disso, como tem BAAR positivo, ele é contagioso: isolamento respiratório até negativar a baciloscopia, o que geralmente ocorre após 2 semanas de tratamento. Notificação compulsória e investigação de todos os contatos domiciliares são obrigatórias. Idealmente oferecer tratamento diretamente observado.

Qual o prognóstico da meningoencefalite tuberculosa? Esse corticoide faz mesmo diferença?

A meningoencefalite tuberculosa tem mortalidade de aproximadamente 19% e sequelas em cerca de 54% dos sobreviventes. O estágio III é o de pior prognóstico. O corticoide faz diferença sim: a meta-análise Cochrane de 2016 de Prasad et al. demonstrou redução de mortalidade com risco relativo de 0,75, com número necessário para tratar favorável. Portanto o corticoide na meningoencefalite tuberculosa não é opcional, é parte obrigatória do protocolo de tratamento.

Me fala o protocolo de investigação de contato para uma criança menor de 10 anos."

Se a criança é sintomática, investigar TB doença diretamente com escore, RX, PPD e bacteriologia.
Se assintomática, solicito RX de tórax e PPD. Se o RX estiver alterado, investigo TB doença. Se o RX for normal e o PPD tiver critério para ILTB, trato ILTB. Se o RX for normal e o PPD não tiver critério, repito o PPD em 8 semanas porque pode estar na janela imunológica.
Se houver conversão, defino como ILTB e trato.
Se não houver conversão, dou alta com orientação.
O recém-nascido coabitante é caso especial: profilaxia primária imediata sem aguardar PPD.

Criança de 4 anos com pneumonia. Fez amoxicilina por 10 dias e não melhorou. Você trocaria o antibiótico?

Antes de trocar o antibiótico, eu investigaria TB. Pneumonia que não melhora após 2 semanas de antibiótico para germes comuns é um dos critérios clínicos clássicos de suspeita de TB na criança, e inclusive conta pontos negativos no escore se melhorar. Perguntaria sobre contato com adulto com TB, pesaria a criança para avaliar perda de peso, solicitaria RX de tórax e PPD. Se houver adenomegalia hilar ou infiltrado inalterado mais contato mais PPD positivo, o escore já pode ser suficiente para iniciar o tratamento antituberculose, e não mais um antibiótico para pneumonia bacteriana.

O diagnóstico de TB na criança é essencialmente clínico-epidemiológico, porque a confirmação bacteriológica ocorre em menos de 15% dos casos pelo caráter paucibacilar. Por isso o Escore do Ministério da Saúde existe — para permitir a decisão de tratar com segurança mesmo sem BAAR positivo.