PP11: ziekenhuispsychiatrie en delier

Wat is proportionaliteit?

Staat het middel in verhouding tot het doel?

Wat is subsidiariteit?

Is de gekozen maatregel de minst ingrijpende maatregel?

Wat is doelmatigheid?

Wordt met het middel het beoogde doel bereikt?

Wat is de definitie van een delier?

Een reversibele (tov dementie!!) globale stoornis van het cerebraal metabolisme met acute onset.

Altijd het gevolg van lichamelijke aandoening of geneesmiddel

Wat houdt de beuwstzijnsstoornis van een delier in?

Mensen met een delier hebben een wisselend bewustzijn bestaande uit
-verminderde aandacht: geheugenproblemen, desoriëntatie, onrust
-verminderde realiteitstoetsing: visuele hallucinaties, plukkerige onrust, paranoïde wanen

Hoe differentieer je tussen primaire psychose, dementie en delier?

Delier: acute onset (dementie insluipend), delier is reversibel dementie niet.
Bij delier mn visuele hallucinaties, bij psychose mn auditief

Oorzaken delier

'alles'
dementie, epilepsie, infecties, kanker, cva, laag zuurstof, schildklier/lever/nier problemen, hypoglycemie, operatie etc

exogene toxines: het gebruik of onttrekking daarvan zoals veel soorten drugs, en voorgeschreven medicatie zoals steroiden, opiaten pyschostimulantia, etc

Delier behandeling + preventie

1. behandeling onderliggende aandoening
2. helpen met orientatie dmv klok, foto's, bezoek
3. symptoombestrijding: benzodiazepines voor herstel slaap-waak ritme. antipsychotica (haloperidol, olanzapine) bij zeer onrustige patient. psychostimulantia bij hypoactief delier. geen haloperidol bij parkinson (gebruik clozapine) en bij intoxicatie met anticholinerg middel (gebruik cholinesteraseremmer)

Preventie: bij risicopatiënten geen sederende of pijnmedicatie, orientatie bevorderen met bril en gehoorapparaat, voorkom dehydratie en ondervoeding

Wat moet je vragen/doen bij delier door intoxicatie of onttrekking?

-welk middel? via (hetero)anamnese, drugsscreen, jas/tas controle
-uitzoeken: intoxicatie of onttrekking?
-behandel somatische problemen, zonodig somatische opname
-bij buiten gevaar en stabiel: gesprek over verslavingszorg en evt psychiatrische diagnostiek

Hoe herken je een delier door onttrekking aan alcohol? Behandeling?

Niet meteen aan denken, meestal genoeg reden om delirant te zijn.
-begint na uren tot wel week na staken gebruik!!
-klinisch lastig te onderscheiden van andere delieren. let daarom op autonome ontregeling: tremor, zweten, misselijk, braken, insulten, aspiratie
-puur een alcoholhallucinose is GEEN delier (daarbij nl geen bewustzijnsstoornis)
-behandeling met benzodiapinen forse dosis in het begin, antipsychoticum alleen bij psychose

Aan welke neurotransmitter is GHB verwant?

GABA (de inhiberende neurotransmitter)

Hoe werkt GHB en wat is het effect van lage/hoge dosis?

GHB bindt aan GABA-B en GHB-receptoren. Deze binding heeft wisselende invloed op dopamine (zie hieronder), zorgt voor verhoogd acetylcholine (n vagus --> bradycardie) en verhoogd serotonine --> veranderd slaapritme, stemming, eetlust en braakcentrum

Lage dosis zorgt voor verhoogd dopamine en dus verslaving
Hoge dosis zorgt voor laag dopamine en dus sedatie

Wat maakt GHB intoxicatie voor de zorg zo lastig?

Het is een hoog risico verslavingsmiddel wat potentiaal letaal is bij acuut staken. Maar: detoxen kan alleen op speciale verslavingsafdeling
Bij onttrekking ernstige/onhoudbare agitatie

Wat zijn de positieve GHB effecten?

-vrolijk (eufoor, praten)
-seksuele opwinding
-ontspanning/sloom/slaperig
-minder angst en remmingen

Wat zijn negatieve GHB effecten

-hoofdpijn
-duizelig/misselijk/overgeven/aspiratie/pneu
-hypotonie/hypothermie
-bradycardie/bradypneu
-tremor
-bewustzijnsverlies/amnesie

Wat zijn risico's van GHB?

-ontremming
-overdosering
-onttrekking: onrust, angst, rillen, tachycardie/hartstilstand, hyperthermie, overlijden
-slokdarm/pharynx erosie
-verkeersongeval
-verslaving
-cognitieve klachten bij langdurig gebruik

Symptomen GHB intoxicatie

-myoclonie
-bradycardie
-ademhalingsdepressie
-coma (>260mg/l)
-overlijden
-hypothermie
-agressie
-tonisch/clonische insulten

Behandeling GHB intox

Behandeling bij eenmalig:
-afwachten op uitwerking: meestal binnen 6u spontaan en restloos herstel
-ondersteunende interventies
-geen antidotum

Behandeling bij onttrekking
-symptomatische behandeling
-benzo's bij agitatie, eventueel xyrem (oxbutyraat, medicinale GHB) voor afbouw

Wat is maligne neuroleptica syndroom (MNS)?

zeldzame ziekte die kan ontstaan bij de behandeling met antipsychotica of stake dopamine-agonisten. is levensbedreigend

ontstaat binnen 30 dagen van starten/staken/veranderen dosis antipsychotica

Symptomen MNS:

-koorts/hyperthermie met tachypneu, tremor en zweten
-gestoord/wisselend bewustzijn
-spierrigiditeit!!! kan lijken op katatonie --> herkenbaar aan hoog CK, rhabdomyolyse, slikproblemen
-autonomie instabilieteit
-leukocytose
-leverfunctiestoornissen
-incontinentie
-mutisme, coma

Risicofactoren/DD MNS

Risico bij eerdere MNS, uitdroging, agitatie, uitputting, IM toediening

DD:
-katatonie
-meningitis/encefalitis
-delier
-serotonine syndroom

MNS behandeling

-stoppen antipsychotica
-vitale functies monitoren
-benzo's IM
-koelen (of dantoleen, om metabolisme te vertragen)
-bromocriptine, amantadine, rehydratie, beademing
-ECT als benzo's niet werken (dus al eerder in dit schema)

Criteria delirium DSM5

-stoornis in bewustzijn en aandacht
-ontwikkelt in korte tijd (uren tot dagen), fluctueert in ernst over de dag
-bijkomende stoornis in cognitieve functies (geheugen antergrade amnesie, oriëntatie in tijd/plaats/mensen, taal, waarneming zoals hallucinaties, vervorming en vervalsing meestal visueel)
-aanwijzingen dat dit het gevolg is van iets somatisch

intoxicatiedelier bij wie?

vooral bij ouderen met veranderd medicatiemetabolisme. let op delier kan ook ontstaan bij juist genomen medicatie. verder bij overdosis of recreatieve drugs

delier door onttrekking benzo's herkennen

bij plots staken benzo's vaak al slapeloosheid, angst, prikkelbaarheid, misselijk, spierpijn, hoofdpijn en tremoren.

bij het bijpassende delier naast de delirante symptomen ook licht en geluid gevoelig, myokloniën eninsulten

Wat zijn vaak de eerste symptomen van een delirium?

-slapeloosheid snachts, sufheid overdag
-levendige dromen of nachtmerries
-illusoire vervalsingen, korte momenten van desoriëntatie
-moeite met denken of concentreren
-rusteloosheid en teruggetrokkenheid
-geïrriteerdheid, angst, gespannenheid

Diagnostiek delirium

-heteroanamnese
-intern en neurologisch onderzoek voor oorzaak
-delirium observatie screening scale (DOSS) voor symptomen en beloop

Predisponerende factoren delier

-hoge leeftijd
-cognitieve symptomen
-ernstige ziekte
-visus/gehoorstoornissen
-ADL stoornissen
-gebruik van alcohol en opioids
-VG met delier, alcohol abusus, TIA, CVA, depressie

Luxerende factoren delier

Polyfarmacie
-gebruik van nieuwe psychomedicatie
-operatie/trauma
-acute ziekenhuis opname
-somatische ziekte

Wat is de etiologie van delier?

-door veranderd oxidatief metabolisme in de hersenen minder cholinerge activiteit
-toename dopamine afgifte (hangt samen met afname cholinerge functie)
-cytokinen

Hoe kan een somatische ziekte leiden tot depressie?

Chronische stressreacties door een somatische ziekte kunnen zorgen voor disregulatie in de hypothalamus-hypofyse-bijnier as --> teveel cortisol --> depressieve klachten

Waaruit bestaat de normale veroudering van het zenuwstelsel?

-op 70 jarige leeftijd 5-20% afname van hersengewicht, mn in neuronen van de hippocampus, cortex, substantia nigra en cerebellum
-ischemische laesies in meer dan de helft van de 65 plussers
-plaques in neocortex, amygdala, hippocampus, neurfibrillen in hippocampus
-vertraagde perifere zenuwgeleiding

Wat zijn de gevolgen van veroudering zenuwstelsel?

Lichamelijk
-cognitieve achteruitgang (mn trager tempo en snelheid, flexibiliteit, verminderde inprenting en werkgeheugen)
-IQ afname
-verminderde inspanningstolerantie, moeheid

Daar door sociaal gezien moeizamere contact en mogelijk isolatie met depressieve stemming tot gevolg

Wat is dementie?

Klachten > 6 maanden
-geheugenproblemen
-gedragsverandering (meestal verruwing)
-stoornissen in spraak en handelen
-psychose (50%)
-stemmingsstoornis
-vaak geen ziekte besef

Wat zijn symptomen van alzheimer?

-korte termijn geheugen is verminderd
-dysfasie
-apraxie
-verminderd reukvermogen
-gedragsveranderingen
-psychose

Pathologie alzheimer

-neurofbirillen in neuronen (Tau eiwit)
-aymoid deposities

Wat is vasculaire dementie

veroorzaakt door multipele kleine infarcten, verergering bij elk nieuw infarct
-komt vaker voor bij personen met CVS risicofactoren
-lastige differentiatie met alzheimer, verschil wordt met name op beeldvorming gezien

wat is Lewy body dementie

-fluctuerende cognitieve stoornissen, gekenmerkt door visuele hallucinaties! en depressie!
-alfa synucleine deposities
-overlap met parkinson

wat is frontotemporale dementie

-vooral in frontaalkwabben
-meestal mutatie in Tau gen of progranuline gen
-vooral verandering in gedrag en persoonlijkheid

Differentiaal diagnose dementie

Normale ouderdomsvergeetachtigheid
Beperkte neurocognitieve stoornis (het belangrijkste verschil is dat bij dementie een beperking van zelfredzaamheid optreedt)
Depressieve stoornis
Delirium
Focale neurocognitieve stoornissen (verschil: dit is slechts op één gebied)
Afasie