CNS - dutiny, mozkové pleny, cévní zásobení mozku

DUTINY CNS

↓↓↓

dutina neurální trubice se během vývoje formuje v rozšířené a zúžené části ->

- mozkové komory (rozšířené)

- kanálky (zúžené)

- části dutinového systému vzájemně komunikují

- dutinový systém navíc komunikuje otvory ve stropu IV. komory se subarachnoidálním prostorem

dutiny jsou vystlány vrstvou buněk zvanou

- ependym

na stropu komor ependym přiléhá na pia mater a spolu tvoří dvojvrstvu označovanou jako

- tela choroidea

- pia mater přivádí cévy, které se na určitých místech vtlačují do stropu komor a vytvářejí klubíčka pleteně zvané plexus choroideus

Plexus choroideus je místem

produkce mozkomíšního moku = likvoru

Části dutinového systému

▪ Canalis centralis

▪ Ventriculus quartus

▪ Aqueductus cerebri (canalis Sylvii)

▪ Ventriculus tertius

▪ Ventriculi laterales

▪ Canalis centralis

- centrální kanálek míšní

- prostupuje celou délkou míchy a zasahuje i

do kaudální oblongaty

- je úzký, kruhového průřezu, na kaudálním konci slepý

- pro cirkulaci likvoru nemá zásadní význam

▪ Ventriculus quartus

– IV. mozková komora

- rozšířená část dutinového systému v části zadního mozku

- mezi mozkovým kmenem a mozečkem

– v rostrální oblongatě a celém pontu

➢ spodinu IV. komory tvoří

fossa rhomboidea

➢ ze stran ohraničují IV. komoru

pedunculi cerebellares

➢ strop IV. komory tvoří

mozeček + velum medullare superius et inferius

- proti mozečku vybíhá strop jako fastigium

- ve velum medulare inf. jsou otvory, jimiž dutinový systém komunikuje se subarachnoidálním prostorem:

-> apertura lateralis ventriculi quarti (párová)

-> apertura mediana ventriculi quarti (nepárová)

-> apertura lateralis ventriculi quarti (párová)

-> apertura mediana ventriculi quarti (nepárová)

- otvory mají význam pro cirkulaci likvoru

▪ Aqueductus cerebri (canalis Sylvii)

- zúžená část dutinového systému v úrovni středního mozku

- slouží jako spojka pro mozkomíšní mok (likvor) mezi třetí a čtvrtou mozkovou komorou

▪ Ventriculus tertius

- III. mozková komora

- v úrovni diencefala

- má tvar sagitálně postavené štěrbiny a dopředu a dozadu vybíhá v několik výchlipek (recesů)

▪ Ventriculus tertius - recesy

➢ recessus infundibularis – výchlipka do stopky hypofýzy

➢ recessus supraopticus – výchlipka proti chiasma opticum

➢ recesus suprapinealis – výchlipka nad corpus pineale

➢ recesus pinealis – výchlipka do corpus pineale

➢ strop III. komory tvoří

tela choroidea ventriculi tertii

➢ boční stěny III. komory tvoří

talamy spojené nekonstantně prostřednictvím adhesio

interthalamica

➢ spodinu III. komory tvoří

hypothalamus

➢ přední stěnu III. komory tvoří

lamina terminalis

▪ Ventriculi laterales

- postranní komory v úrovni hemisféry mozkové

- jediná párová část dutinového systému

- neoznačují se číslem, ale jako pravá a levá postranní komora

▪ Ventriculi laterales - tvar

- jsou to obloukovité struktury, procházejí všemi čtyřmi hlavními laloky hemisfér

- ze střední části vybíhá postranní komora ve 3 rohy – cornua

▪ Ventriculi laterales - popis částí

➢ Pars centralis

➢ Cornu frontale (anterius)

➢ Cornu occipitale (posterius)

➢ Cornu temporale (inferius)

➢ Pars centralis

- střední úsek postranní komory

- zde každá z postranních komor komunikuje s III. komorou v její horní přední části prostřednictvím foramen

interventriculare (Monroi)

- součást mediální stěny zde tvoří fornix

- horní stěnu tvoří corpus callosum

➢ Cornu frontale (anterius)

- ohraničeno mediálně septum pellucidum

- laterálně caput ncl. caudati

➢ Cornu occipitale (posterius)

- slepý výběžek do týlního laloku

- na mediální stěně je patrné vyklenutí kůry sulcus calcarinus označované jako calcar avis

➢ Cornu temporale (inferius)

- na spodní stěně se vyklenuje hippocampus

– kůra temporálního laloku v oblasti sulcus hippocampi

schéma mozkových komor

Plexus choroideus

= vyklenutí cévních klubíček z tela choroidea do každé z mozkových komor

▪ Plexus choroideus ventriculi tertii a párový plexus choroideus ventriculi lateralis

- spolu souvisejí přes for. interventriculare

- plexus choroideus postranní komory má v prostoru tvar oblouku mezi for. interventriculare a temporálním rohem

-> nezasahuje tedy do frontálního a okcipitálního rohu

v Sylviově mokovodu je plexus přerušen a objevuje se znova až ve čtvrté komoře jako

- plexus choroideus ventriculi quarti

- je uložen ve velum medulare inf., kde má při pohledu shora tvar písmene M

přívodné cévy se označují jako

- aa. choroideae

- největší je a. choroidea ant.

- největší ze žil je v. choroidea sup.

MENINGES, MOZKOVÉ OBALY (PLENY)

- obalují míchu v páteřním kanálu a mozek v lebeční dutině

- jsou tři:

1) dura mater – tvrdá plena

- a 2 měkké pleny (leptomeningy):

2) arachnoidea (pavučnice)

3) pia mater

vývoj plen

- původně mají meningy jednotný základ – meninx primitiva

- ten se později diferencuje v zevní ectomeninx a vnitřní endomeninx

- z nich se postupně vydiferencují tři definitivní listy s malými odlišnostmi mezi částí spinální a kraniální

v lebeční dutině srůstá dura s

- s periostem lebečních kostí (nejpevněji přirůstá v místě

lebečních švů)

- povrchové žíly tvrdé pleny jsou do tohoto srůstu zavzaty a vytvoří typické sinus durae matris s redukovanou cévní stěnou, tvořenou pouze endotelem

- epidurální prostor v lebeční dutině není za přirozených podmínek vytvořen

v páteřním kanálu sroste vnější vrstva tvrdé pleny s periostem páteřního

kanálu v

- v endorhachis

- vnitřní list se v definitivní úpravě označuje jako tvrdá plena

páteřního kanálu

- nepřirůstá k páteřnímu kanálu a vyvíjí se v saccus durae matris

- mezi endorhachis a tvrdou plenou je přirozeně vytvořen prostor epidurální, v němž zůstávají volně žilní pleteně – plexus venosus vertebrales interni

Anatomický popis mozkových plen

▪ Dura mater cranialis

▪ Arachnoidea cranialis

▪ Pia mater cranialis

▪ Dura mater cranialis

- nejsilnější a nejvíce tuhý ze tří obalů mozku

- konzistence dury připomíná aponeurózu

- s kostmi baze srůstá velmi pevně, ale od kostí kalvy jej lze odloupnout při použití síly (a stejně i při krvácení pod tepenným tlakem)

▪ Dura mater cranialis

- na určitých místech je dura vtažena směrem dovnitř cavitas cranii a vytváří v jejím prostoru dvojvrstevné řasy – duplikatury tvrdé pleny

- duplikatury částečně dělí lebeční dutinu na menší pododdíly a ve svých okrajích a úponech obsahují žilní splavy –> sinus durae matris

▪ Dura mater cranialis - duplikatury

➢ Falx cerebri

➢ Falx cerebelli

➢ Tentorium cerebelli

➢ Diaphragma sellae

➢ Cavum trigeminale (Meckeli)

➢ Vagina externa nervi optici

➢ Falx cerebri

- srpovitá řasa ve střední čáře

- sleduje celou konkavitu kalvy

- zasahuje do fissura longitudinalis cerebri a odděluje od sebe levou a pravou hemisféru až po corpus callosum

- v předu je falx připojen ke crista galli, dorzálně

k protuberantia occipitalis int.

- do konvexity je zavzat sinus sagittalis superior

- do konkavity sinus sagittalis inferior.

➢ Falx cerebelli

- obdoba výše zmíněné řasy, ale mnohem kratší

- v mediánní rovině v zadní jámě lební

- částečně odděluje hemisféry mozečku

- probíhá v ní sinus occipitalis

➢ Tentorium cerebelli

- řasa postavená ve zhruba vodorovné rovině

- lokalizovaná v zadní jámě lební

- mezi okcipitálními laloky hemisfér nahoře a mozečkem + mozkovým kmenem dole

- fixace - k eminentia cruciformis a ke crista pyramidis

- v okrajích běží sinus transversus, vprostřed sagitálně sinus rectus

➢ Tentorium cerebelli - výhřez

= incisura tentorii

- pro mozkový kmen, prochází jím mesencephalon

- při patologicky zvýšeném nitrolebečním tlaku může část mozku (většinou uncus gyri hippocampi) vyhřeznout skrz

incisuru do infratentoriálního prostoru a způsobit tak akutní útlak kmene s bezprostředním ohrožením života

mozkové struktury zadní jámy lební uložené pod tentoriem se nazývají:

- infratentoriální struktury:

-> mozkový kmen

-> mozeček

➢ Diaphragma sellae

- vodorovná řasa, která překrývá prostor fossa hypophysialis

- ponechává průchod pouze pro stopku hypofýzy

➢ Cavum trigeminale (Meckeli)

- durální pouzdro pro ganglion trigeminale (Gasseri) na horní ploše hrotu pyramidy

➢ Vagina externa nervi optici

- výběžek tvrdé pleny

- pokračuje podél zrakového nervu skrz canalis opticus do

orbity až k očnímu bulbu, s nímž splývá

ventrolaterální pohled na duplikatury dura mater

tvrdou plenu mozkovou vyživují

- aa. meningeae

- žilní krev z ní je odváděna stejnojmennými meningeálními žilami do sinus durae matris

- ramus meningeus anterior

- odstupuje z a. ethmoidalis anterior

- je jediná z povodí a. carotis interna

- do lebky vstupuje přes lamina cribrosa čichové kosti

- pro duru v rozsahu přední jámy lební (!)

- a. meningea media

- větev a. maxillaris

- do střední jámy lební vstupuje přes foramen spinosum

- a. meningea posterior

- větev a. pharyngea ascendens

- do zadní jámy lební vstupuje přes foramen jugulare

Dura je senzitivně inervovaná

- podílejí se všechny větve:

- n.V

- n. IX

- n. X

- plexus cervicalis

- dostává i vegetativní vlákna pro inervaci cév

▪ Arachnoidea cranialis

- jedna z měkkých plen

- tenká bezcévná blána bez senzitivní inervace

- podél sinus sagittalis superior vytváří výběžky = granulationes arachnoidales (Pacchionské

granulace), které se skrz tvrdou plenu vyklenují pod endotel sinus sagittalis superior

-> v nich se mozkomíšní mok vstřebává do žilní krve sinu

▪ Pia mater cranialis

- další z měkkých plen

– velmi jemný, průsvitný obal, který kopíruje povrch mozku

- pia zasahuje do všech rýh a záhybů povrchu CNS a je s ním pevně spojená

- ve stropu komor mozkových je těsně přiložena k ependymu komor a srůstá s ním, čímž vytváří ploténku zvanou tela choroidea

- po povrchu mozku v ní probíhají krevní cévy (korové tepny a povrchové žíly mozku)

Pia mater má senzitivní inervaci ze

ze stejných zdrojů jako dura mater

- pia i dura mají též lymfatickou drenáž

Prostory mezi obaly

▪ Spatium epidurale

▪ Spatium subdurale

▪ Spatium subarachnoidale

▪ Spatium epidurale

- na rozdíl od páteřního kanálu, v lebeční dutině není fyziologicky vůbec vytvořen

- lze jej vytvořit instrumentálně odloučením tvrdé pleny od vnitřního periostu lebečních kostí

- patologicky se vytváří v důsledku tepenného epidurálního krvácení z přetržené meningeální tepny, kdy tlakem tryskající tepenné krve dojde k odtržení tvrdé pleny od

vnitřního povrchu lebečních kostí

- nejčastěji je krvácením postižena a. meningea media vzhledem ke své tloušťce a k průběhu tepny po vnitřní straně squama temporalis

▪ Spatium subdurale

- vytvořen je pod tvrdou plenou, mezi ní a arachnoideou

- Arachnoidea je však přiložena k duře tlakem moku, takže za normálních podmínek je prostor minimální

- existuje však subdurální krvácení, které může prostor rozšířit -> je žilního původu

- (při prudkém nárazu do hlavy mozek vykoná pohyb uvnitř nitrolebeční dutiny, tím se napnou a přetrhnou vv. cerebri superiores, které přemosťují subdurální prostor z povrchu mozku směrem do sinus durae matris)

- oba zmíněné hematomy zvyšují tlak v nitrolebním prostoru, čímž ohrožují život a jsou indikací k neurochirurgickému zákroku

▪ Spatium subarachnoidale

- vytvořen je pod arachnoideou - mezi ní a pia mater - obsahuje mozkomíšní mok -> proto nejširším ze všech jmenovaných prostorů

- prostor souvisí s dutinovým systémem CNS pomocí

otvorů ve stropu IV. komory

- je protkán vazivovými trámečky

v místech větších nerovností na povrchu mozku je rozšířen v

- v mozkové cisterny

- zde se od sebe obě pleny vzdalují, protože hlouběji uložená pia mater zabíhá do všech zářezů

Nejdůležitější mozkové cisterny:

➢ Cisterna cerebellomedullaris posterior (cisterna magna)

➢ Cisterna chiasmatica

➢ Cisterna interpeduncularis

➢ Cisterna fossae lateralis cerebri

➢ Cisterna venae cerebri magnae (cisterna quadrigeminalis)

➢ Cisterna cerebellomedullaris posterior (cisterna magna)

- je nejprostornější a klinicky důležitá

- představuje alternativní místo odběru likvoru (subokcipitální punkce)

- je vytvořena mezi dorzální plochou oblongaty a spodní plochou mozečku

➢ Cisterna chiasmatica

- vyplňuje nerovnosti kolem chiasma opticum

➢ Cisterna interpeduncularis

- vyplňuje fossa interpeduncularis

➢ Cisterna fossae lateralis cerebri

- mezi inzulou a operkuly

➢ Cisterna venae cerebri magnae (cisterna quadrigeminalis)

- mezi splenium corporis callosi, corpora quadrigemina a horní plochou mozečku

- obsahuje v. cerebri magna a corpus pineale

- rostrálně je vychlípena mezi diencephalon a corpus callosum jakožto fissura transversa cerebri (fissura telodiencephalica)

Virchow-Robinovy prostory

- na mikroskopické úrovni lze popsat i další typickou součást subarachnoideálního prostoru

-> pia mater sleduje tepny, vstupující z povrchu mozku do mozkového parenchymu

- tím vznikají perivaskulární výchlipky subarachnoidálního prostoru, nazvývané Virchow-Robinovy prostory

subarachnoidální krvácení vzniká z prasklé tepny mozkové, probíhající po povrchu mozku v pia mater - nejčastěji jako důsledek ->

prasknutí patologické tepenné výdutě - aneurysmatu

schéma subarachnoideálních cisteren na mediánním řezu

MOZKOMÍŠNÍ MOK - LIQUOR CEREBROSPINALIS

= čirá tekutina charakteristického složení:

- obsahuje zejména bílkoviny, cukry, chloridy, malé

množství buněk

- vzhled a složení likvoru se charakteristicky mění u řady chorob CNS

- důležitým diagnostickým kritériem je i změna tlaku likvoru (měří se při lumbální punkci nasazením manometru na punkční jehlu)

MOZKOMÍŠNÍ MOK - LIQUOR CEREBROSPINALIS - funkce

- v mozku zastává funkci lymfy (parenchym mozku nemá lymfatické cévy).

- podílí se na udržení stálosti vnitřního prostředí CNS, má funkci nutriční a transportní

- zásadní funkce je ale mechanická ochrana

-> vrstva tekutiny mezi mozkovými obaly nadnáší mozek a chrání CNS před nárazy

MOZKOMÍŠNÍ MOK - LIQUOR CEREBROSPINALIS - objem

- objem je cca 150 ml

- z toho v mozkových komorách je jen asi 1/4 celkového množství likvoru

- většina se nachází v subarachnoidálním prostoru

tvorba likvoru

- v plexus choroideus postranních komor, III. a IV. komory

- rychlost tvorby: 0,35 ml/min -> asi 500 ml/den

- tvorba není pouhou filtrací plazmy, ale jedná se o regulovaný proces v souladu s principem hematolikvorové bariéry (HLB)

vlastní cirkulace likvoru

- průtok celým dutinovým systémem

- odtok do subarachnoidálního prostoru otvory ve stropu IV. komory přes apertura mediana et aperturae laterales ventriculi quarti

resorpce likvoru

- do sinus sagittalis superior

- prostřednictvím granulationes arachnoidales

- malé množství se též vstřebává do lymfatického systému při výstupu míšních nervů

odběr likvoru

- odběr likvoru se provádí při diagnostické či terapeutické lumbální nebo subokcipitální punkci

- přímo do likvoru mohou být podány léky (tzv.

intrathekální podání)

hydrocefalus

= patologické rozšíření dutinového systému, které vzniká

při zvětšení objemu likvoru v mozkových komorách

- obvykle bývá způsoben překážkami v jeho

cirkulaci (např. nádorová obstrukce likvorových cest), ale může vzniknout i zvýšenou sekrecí likvoru nebo

poruchou jeho vstřebávání

CÉVNÍ ZÁSOBENÍ MOZKU

- mozkek je orgán nejcitlivější na nedostatek kyslíku

- z hlediska krevního oběhu je navíc hydrostaticky nevýhodně uložen, proto pokles krevního tlaku se může projevit ztrátou vědomí

- při srdeční zástavě dochází k bezvědomí během několika sekund

- cévní mozková příhoda („mrtvice“, iktus) je jednou z nejčastějších příčin úmrtí

- není přitom velký klinický rozdíl mezi ischémií při ucpané cévě a krvácením z prasklé mozkové cévy – devastující dopad na postiženou tkáň má oboje

TEPNY MOZKU

- mozek je zásobován tepennou krví ze dvou zdrojů:

1) povodí a. carotis interna

2) povodí a. vertebralis

1) povodí a. carotis interna

- je to větev a. carotis communis

- vzestupuje na krku, prochází lebkou skrze canalis caroticus a vstupuje do sinus cavernosus

- její konečná část pod bazí mozku se nazývá pars communicans (dříve pars cerebralis)

- a. carotis interna se při sella turcica rozdělí na a. cerebri anterior (ACA) a a. cerebri media (ACM)

2) povodí a. vertebralis

– je to větev a. subclavia

- vzestupuje v páteři ve foramina transversaria

- prochází lebkou skrze for. magnum

- po vstupu do lebky se obě aa. vertebrales spojí v arteria basilaris, která probíhá na klivu a podmiňuje na spodní straně Varolova mostu otisk sulcus basilaris

- a. basilaris se za dorsum sellae rozdělí na dvě aa. cerebri posteriores (ACP)

oba systémy jsou párové a anastomozují spolu - anastomózy jsou vytvořeny:

- na bazi mozkové v podobě circulus arteriosus Willisi, kde spolu anastomozují počáteční úseky korových tepen

Mozkové tepny na bazálním povrchu mozku

Circulus arteriosus Willisi (CAW, circulus arteriosus cerebri)

- anastomotický tepenný okruh

- prostřednictvím aa. communicantes vzájemně propojuje počáteční úseky korových tepen a tím také karotické a vertebro-bazilární řečiště

- CAW je zřídka vytvořen jako přesně symetrický

- časté jsou stranové asymetrie, např. rozdílná

tloušťka aa. communicantes post. vlevo a vpravo

Circulus arteriosus Willisi (CAW, circulus arteriosus cerebri) - poloha

▪ vztah k bazi lebeční: kolem sella turcica;

▪ vztah k mozku: na bázi mozkové kolem corpora mamillaria a hypofýzy

k Circulus arteriosus Willisi má vztah 5 typů tepen:

1) Zdrojové tepny

2) Aa. communicantes

3) Aa. cerebri – tepny korové

4) Aa. centrales (basales)

5) Aa. choroideae

1) Zdrojové tepny

➢ a. carotis interna

➢ a. basilaris

2) Aa. communicantes

- spojují oba zmíněné zdroje a uzavírají tak okruh

➢ a. communicans anterior

➢ a. communicans posterior

3) Aa. cerebri – tepny korové

- probíhají po povrchu mozku v pia mater a jsou určeny pro výživu mozkové kůry a bílé hmoty hemisféry do hloubky asi 3 cm

- 3 páry:

➢ A. cerebri anterior (ACA)

➢ A. cerebri media (ACM)

➢ A. cerebri posterior (ACP)

➢ A. cerebri anterior (ACA) - průběh

- z CAW pokračuje zprvu dopředu po vnitřní ploše hemisféry

- pak se obtáčí dozadu kolem kalózního tělesa

➢ A. cerebri anterior (ACA) - zásobovací oblast

- kůra a podkoří na většině vnitřní plochy hemisféry (frontální a parietální lalok)

- ve jmenovaných lalocích částečně přesahuje i na zevní plochu hemisféry

- bazální plocha čelního laloku

➢ A. cerebri anterior (ACA) - větve

- a. frontobasalis med

- a. pericallosa

- a. callosomarginalis

➢ A. cerebri media (ACM) - průběh

- Z CAW pokračuje horizontálně laterálním směrem na povrch inzuly

- zde se stáčí šikmo vzhůru a vzestupuje ve fossa cerebri lat.

- ze sulcus lateralis pak větve arterie vystupují mezi operkuly

- a pokračují na samotný zevní povrch mozku jak vzhůru k frontálnímu a parietálnímu laloku, tak kaudálně na zevní povrch temporálního laloku

➢ A. cerebri media (ACM) - zásobovací oblast

- převážná část kůry a podkorové bílé hmoty na zevní ploše hemisféry

- výjimkou je úzký pruh v horní části konvexity vyživovaný z ACA a dorzální část lobus occipitalis vyživovaný z ACP

- na spodní ploše hemisféry zásobuje část frontálního laloku

➢ A. cerebri posterior (ACP) - průběh

- po rozdělení a. basilaris vede ACP krátce laterálně k odstupu a. communicans post.

- poté obíhá kolem mezencefala

- dále již sleduje bazální plochu hemisféry

- zde se dělí na a. occipitalis lateralis a a. occipitalis medialis

➢ A. cerebri posterior (ACP) - zásobovací oblast

- kůra a podkorová bílá hmota:

-> vnitřní plocha hemisféry v rozsahu okcipitálního a temporálního laloku

-> zevní plocha hemisféry – oblast polus occipitali

Klinická poznámka

- při obstrukci korové tepny se postižení mozku projeví výpadkem funkce zásobených korových center

- nejnápadnější bývá postižení hybnosti

při poruše zásobení kůry v povodí ACM vzniká

- kontralaterální paréza horní končetiny

při poruše zásobení kůry v povodí ACA vzniká

- kontralaterální obrna dolní končetiny