GERIATRÍA

SD geriátricos, que son

Conjunto de cuadros clínicos:

• Con alta incidencia y prevalencia en paciente mayor

• Resultados plurietiológicos

• Precisa un abordaje multidimensional y multiprofesional

• Suelen producir consecuencias importantes médicas y producen alteraciones significativas en la capacidad funcional

• Su prevalencia es mas elevada en pacientes mayores dependientes e institucionalizados que en los pacientes mayores hospitalizados

Mejor predictor de eventos adversos y discapacidad en personas mayores??

Fragilidad

Cuestionario de Fried, para que es y los ítems

Para valorar fragilidad

• Perdida de peso

• Fatigabilidad

• Actividad física

• Velocidad de la marcha

• Debilidad

• Regla: PD FAV

Cada 1 vale un punto:

• Fragiles: 3-5 puntos

• Pre frágiles: 1-2 puntos

• Robustos: 0 puntos

Cuestionaria Frail: para que es e items

5 preguntas sencillas para cribado de fragilidad, se utiliza cuando no hay instrumentos para medir:

• Fatigabilidad en las ultimas 4 semanas

• Resistencia—> incapacidad de subir un puso de escaleras

• Andar (deambulación)—> puedes caminar una manzana

• Illness—> comorbilidad para 5 o mas enfermedades

• Perdida de peso en el ultimo año

Cada 1 vale un punto

• Fragiles: 3-5 puntos

• Pre frágiles: 1-2 puntos

• Robustos: 0 puntos

Escala clínica de fragilidad

Se basa en el juicio clínico del profesional sanitario por lo tanto es la mas subjetiva

Se trata de una escala de 9 posiciones

• Muy robusto, activo

• Bien, sin enfermedad activa

• En buen estado, con enfermedad crónica tratada

• Aparentemente vulnerable

• Levemente frágil—> necesita ayuda para actividades instrumentales

• Moderadamente frágil—> necesita ayuda para actividades instrumentales y no instrumentales

• Severamente frágil—> completamente dependiente pero expectativa de vida mayor a 5 meses

• Severamente muy frágil—→ completamente dependiente, cercano al final de la vida

• Enfermedad terminal—> expectativa de vida inferior a 6 meses

SPPB (short physical Performance Battery)

Se recomienda como cribado inicial de fragilidad en atención primaria y combina 3 factores: equilibrio, velocidad de la machar y levantarse de la silla

Entre 0-12 puntos, si inferior a 10 puntos—> fragilidad

Test time up and go (TUG)

Prueba cronometrada que valora marcha y movilidad

Mides el tiempo que tarda en levantarse de una silla, caminar 3 metros, girarse y regresar a la silla y sentarse

• Se hace una a modo de prueba y luego dos veces cronometrada

PUNTUACIÓN

• Correcto si lo hace en 10 segundos

• 10-20 fragilidad

• Mayor o igual a 20 segundos—> elevado riesgo de caídas

Test de levantarse de la silla

Valora la fuerza de las extremidades inferiores

Se tienen que sentar y levantar de la silla con los brazos cruzados sobre el tórax

2 MANERAS DE MEDIR:

Medir el tiempo que tarda en sentarse y levantarse 5 veces

• <12—> bajo riesgo de caídas

• >15 segundos: alto riesgo de caídas

Medir el numero de repeticiones que hace en 30 segundos

• >12—> bajo riesgo

• <8—> alto riesgo de caídas

Cuales son las herramientas recomendadas en atención primaria para valorar la fragilidad??

Las pruebas de ejecución mediante escalas, pero no existe ninguna gold standar

Cualquiera de las escalas de fragilidad por si solas no son diagnosticas, sino que son pruebas complementarias que junto con antecedentes clínicos nos orientan sobre el riesgo de caídas del paciente

Las pruebas que en las que tener mas numero es peor:

Cuestionario de Fried, Frail, Rockwood, escala clinica de fragilidad

En las que se mide tiempo, cuanto mas tiempo peor

Inmovilidad se relaciona con: balance cálcico y nitrogenado negativo, hipotensión ortostatica, neumonía por aspiración, estreñimiento, impactacion fecal (pero tmb se puede relacionar con incontinencia urinario y/o fecal)

Sd piernas inquietas

Urgencia irresistible de mover las piernas en reposo, se alivia con movimiento o masajeando la zona

Diagnóstico clínico y de exclusión

Existe forma familiar

Prevalencia aumenta a partir de 70 y mas en mujeres

Deficit de hierro FR—> dar hierro si ferrita serica <100 ng/ml o saturación <20%

Antes agonías dopaminergicos como ropirinol o pramipexol pero debido al aumento de sintomas ahora:

• De primera linea: gabapentinoides—> gabapentina, pregabalin…

• Segunda linea: opioides debiles y estiulacion peroneal

Que factores de riesgo se han asociado específicamente a mayor riesgo caídas en población geriátrica??

• Deficit de agudeza visual

• Afectación del sistema auditivo

• Afectación del sistema nervioso

• Afectación del sistema músculo esquelético: artrosis, sobre todo de EEII

• Polifarmacia

• Osteoporosis NO MAYOR RIESGO DE CAIDAS

Tres tipos de caídas

Accidentales

Sin sincope: hipotensión ortostática, enfermedades neurológicas, anihipertensivos—> diuréticos, IECA y fármacos de acción central como ISRS (fluoxetina, sertralina, escitalopram)

Con sincope: 50% de origen cardiovascular

Toda persona mayor que entre en contacto con un profesional de salud deberá ser interrogada sobre…

Si ha sufrido una caída en los últimos 12 meses

Que tipo de ayuda para andar en cada paciente

BASTON RECTO

• Solo limitación de una extremidad, por ejemplo una artrosis de cadera

BASTÓN CUATRO PUNTAS Y ANDADOR CONVENCIONAL

• NO en parkinson porque puede inestabilizar y producir caída

ANDADOR CON RUEDAS

• Estabiliza al anciano y es el que mas evita la caida

• De elección en Parkinson y en ancianos con antecedentes de caída y miedo secundario a esta

SILLA DE RUEDAS

• Ultima opción para no limitar al máximo la movilidad del anciano

Úlceras por presión

Sitio mas frecuente: regin sacra y coxis, luego talones

Estadio 1

• Eritema que no palidece tras presión. Piel intacta

Estadio 2

• Perdida parcial de piel, puede afectar a epidermis, dermis o ambas.

Estadio 3:

• Perdida completa de piel, se ve hasta la grasa pero no la atraviesa (no se ve tendones, músculos…)

• Se pueden ver esfacelos, tejido necrotico y tunelizaciones

Estadio IV

• Perdida de todo con exposición de tendones, musculo, hueso…

• Puede haber esfacelos, tejido necrotico, tunelizaciones

• A menudo los bordes engrosados, excavados

Inestadiable

• No conoces la profundidad real porque la lesión esta completamente oscurecida por esfacelos y o escaras

TTO de las ulceras

TTO PREVENTIVO

• Evitar la presión o apoyos prolongados es lo mas importante—> cambios posturales, colchones antiescaras

  • Si sentados cada hora, si encamados cada 2 horas

• Educación

• Inspección de la piel, buena hidratación, sin humedades

TTO CONSERVADOR

• No utilizar de rutina antisépticos o ATB tópicos

• ATB sistémicos NO indicador si NO hay signos de infección sistémica (fiebre, leucocitosis…)

• Gérmenes + frecuentes en orden de frecuencia:

  • Estafilococos

  • Enterococos

  • E coli

  • Pseudomonas

TTO QX

• Cobertura frecuentemente con colgajos musculares o musculocutaneos.

NO indicado cultivos rutinarios en ausencia de signos de infección

Instrumento mas utilizado para detectar pacientes con riesgo de úlceras por presión??

Escala de Norton tiene 5 parámetros: estado físico general, estado mental, actividad, movilidad e incontinencia

• 5-9: riesgo muy alto

• 10-12—> riesgo alto

• 13-14—> riesgo medio

• Mayor de 14 puntos—> riesgo mínimo o sin riesgo

Tambien existe la escala de Braden que tiene 6 parámetros

Que es el sindrome confusional agudo y factores predisponentes

Deterioro agudo y fluctuante del nivel de conciencia con desatención y el nivel de conciencia puede ser hiperactivo, hipoactivo o mixto. Etiología multifactorial

FACTORES PREDISPONENTES

• Sensoriales: cambios ambientales, deprivación sensorial

• Enfermedades: infecciones, trastornos metabólicos, deshidratación, implantación fecal, Alzheimer…

• Farmacos: benzos, esteroides, sulpiride, anticolinergicos (oxibutinina), antiHTA, aines

En situación de delírium o sindrome confesional agudo

• Orientación continua y permitir asistencia de familiares

• No restringir movilidad, reducir restricciones físicas. Movilización precoz

• Si de dan sedantes, mejor antipsicóticos que benzodiacepinas, a menor dosis eficaz. No antipsicóticos de manera preventiva

• Situar al pacientes en una habitación controlada

• Entre otras

Que es la sarcopenia

Enfermedad generalizada del músculo esquelético caracterizada por la disminución de la masa y fuerza muscular

Puede ser reversible mediante dieta y ejercicio físico

DX de sarcopenia

En fuerza muscular tmb puedes hacer el test de la silla

De pruebas de imagen tmb eco muscular

INCONTIENENCIA URINARIA

Hiperactividad del detrusor es la causa patologica mas frecuente de incontienencia urinaria en ancianos ingresados

Prevalencia de incontienencia—> mayor en pacientes con patologia neurológica y/o sd de inmovilidad que en pacientes hospitalizados por enfermedad aguda

Forma mas frecuente de incontinencia en ancianos—> de urgencia

Causas + frec: hipertrofia positiva benigna—> primera causa de incontinencia por rebosamiento, farmacos como anticolinergicos

Medida terapéutica mas adecuada

• Medidas higiénicas ficcionales con terapia conductual vesical: ejercicios suelo pélvico (Kegel), reentrenamiento vesical…

• TTo farmacologico mas efectividad en incontinencia de urgencia que en otras: tamsulosin, finasteride para incontienencia de urgencia/vejiga hiperactiva

• NO ANTIMUSCARINICOS (oxibutinina) EN PACIENTES CON DETECTO COGNITIVO porque puede empeorarlo, ademas producen incontinencia urinaria

Defecto cognitivo

Ya no se llama ni demencia ni deterioro cognitivo

Escala de Global Deterioration Scale (GDS)

• Define evolución típica de deterioro cognitivo y demencias

• GDS1—> normalidad cognitiva

• GDS7—> fase mas grave

• GDS6 Y 7—> tiene una subescala FAST

Fármacos para depresión en ancianos

ISRS—> fluoxetina, escitalopram, sertralina—> de primera linea por su seguridad

NO antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) por efectos adversos

Terapia electroconvulsiva para casos graves o resistentes

Insomnio

Su etiologia puede asociarse a dolor crónico

Polifarmacia y deterioro cognitivo agravan el riesgo pero inmovilidad y aislamiento social actual como desencadenantes

Abordaje inicial—> tratar la causa y medidas no farmacológicas

• Higiene del sueño, TCC para insomnio y exposición a luz natural para sincronizar ritmo circadiano

NO hipnóticos como benzos o zolpidem

Antidepresivos sedativos como trazadona o mirtazapina son una opción con menos efectos secundarios

NO antihistamínicos u cplinericos como doxilamina

Triada de fecaloma

• Estreñimiento intenso

• Meteorismo progresivo

• Distensión hipogástrica con palpación de masa en trayecto de colon izquierdo

Malnutrición que es y valores

Alteración de la composición corporal por deprivación absoluta o relativa de nutrientes que produce disminución de los parámetros nutricionales por debajo del percentil 75

• Indice de masa corporal <22, hipoalbuminemia <3.5 g/dl

• Porcentaje de pérdida de peso involuntaria, mayor del 5% en un mes

• Criterios de GLIM—> principal herramienta para el dx

Que es la valoración geriatrica integral??

Método dx multidimensional e interdisciplinar para determinar y cuantificar en un anciano los problemas médicos, psicológicos, sociales, nutricionales y su capacidad funcional con el objetivo de desarrollar un plan integral de tto y seguimiento a largo plazo

5 areas

Que elementos son clave para conseguir la eficacia de los programas de valoración geriátrica integral

• Liderazgo clinico

• Uso de escalas e instrumentos estandarizados, no sustituyen una valoración clínica individualizada

• Plan por objetivos con trabajo en equipo interdisciplinar

• Intervención intensa de forma continuada

Esfera clínica

La mas complicada de cuantificar

Anamnesis detallada y EF exhaustiva

Conocer sus comorbilidades para proveer posibles agudizaciones y para tomar decisiones gracias a escalas como indice de Charlson o índice de CIRS-G

INDICE DE CHARLSON: relaciona mortalidad a largo plazo con comorbilidad del paciente

• No comorbilidad: 0 sin comorbilidad significativa, mayor o igual 5 comorbilidad alta

INDICE DE CIRS-G: evalua gravedad de commorbilidades en adultos mayores mediante 14 sistemas orgánicos

• 0 sin enfermedad, 4 fallo terminal para cada órgano

• 0 sin enfermedad; mayor o igual a 14 comorbilidad alta—> mayor riesgo de discapacidad y mortalidad

Reflejar cantidad de principio activos que consume el paciente, uso de oxigeno crónico domiciliario asi como si es portador de sonda vesical permanente o déficits sensoriales, asi como síndromes geriátricos y fragilidad

Esfera funcional

Tiene en cuenta:

Actividades básicas de la vida diaria

• Katz, Barthel

Actividades instruméntales de la vida diaria

• Lawton Brody

Actividades avanzadas de la vida diaria

Marcha y caídas

• FAC: 0.0 no camina, 0.1 camina con dos personas… y 5 independiente en todas las superficies, sube y baja escaleras

• Tinetti: <19 alto riesgo caídas

• Downtown: puntuación superior o igual a 3—> riesgo de caídas

Esfera mental

COGNITIVA

CRIBADO

• Minimental State (MMSE) de Folstein

  • Mayor o igual a 27 es normal

  • Menor a 24 es demencia

  • En España, hay una versión adaptada que es el test de Lobo

• Montreal Cognitive Assessment (MoCA)

  • Mayor o igual a 26 es normal

  • Menos de 26 posible deterioro cognitivo leve o demencia

• Test de Pfeiffer

  • 0-2 errores—> normal

  • 8-10 errores—> deterioro grave

CLASIFICACION

• GDS—> escala de deterioro global

  • GDS1—> normalidad cognitiva

  • GDS7—> deficit cognitivo muy grave, Alzheimer grave

  • GDS6 Y 7—> tiene una subescala FAST

• Escala de incapacidad mental Cruz roja

  • 0: completamente normal

  • 5: demencia avanzada

AFECTIVA

• Escala de depresión o Yesavage: no valida si defecto cognitivo asociado

• Hamilton: validada para deterioro cognitivo—> leve 8-13 y mayor o igual a 23 grave

• Para síndrome confusional agudo: test 4T y test CAM o delírium rating scale (DRS)

• Insomnio

• Cornell: evalua sintomas depresivos en pacientes con demencia

  • Requiere entrevistas tanto con el paciente como con un familiar o cuidador para mejorar la precisión

ESFERA NUTRICIONAL

MINI NUTRITIONAL ASSESMENT (MNA)

• de 23.5 puntos—> bien nutrido

• <17—> malnutrición

• Existe Version reducida MNA-SF

Criterios GLIM

		CRITERIOS FENOTÍPICOS:
		• Pérdida de peso (½):
		> 5 en los últimos 6 meses, o >10 en más de 6 meses
		• Reducción usando técnica de medición validada bajo IMC:
		<20 kg/m2 si <70 años o
		<22 kg/m2 si >70 años
		CRITERIOS ETIOLÓGICOS
		• Inflamación:
		En presencia de enfermedad aguda o relacionada a enfermedades crónicas.
		• Ingesta alimentaria reducida:
		<50% del requerimiento energético >1 semana o cualquier reducción >2 semanas o cualquier condición Crónica del tracto gastrointestinal que afecte la absorción/asimilación.

DISFAGIA OROFARINGEA

EAT 10: test autoadministrado

MÉTODO DE EXPLORACIÓN CLÍNICA VOLUMEN VISCOSIDAD

Esfera social

• Escala de Zarit sobre la carga del cuidador: grado de sobrecarga física, emocional y social de los cuidadores

• Escala euro QOL-5D: para medir la calidad de vida relacionada con salud

• Escala de gijon: evalúa riesgo social y vulnerabilidad en adultos mayores

  • Bajo riesgo 5-8, alto riesgo 13-15

Actividades básicas de la vida diaria

Indice Barthel—> 10 ABVD, 0-100 puntos

Alimentación, baño, vestido, uso del WC, traslados cama silla, deambulación, control de esfínteres, subir escaleras y aseo personal

• 100 autonomo—> no significa que ek paciente pueda vivir solo

• 60-95—> dependencia leve

• 40-55—> dependencia moderada

• 30-45—> dependencia grave

• <20: gran dependencia

Indice de Katz: tiene en cuenta 6ABVD, A—> independencia total y G—> dependencia completa

Actividades instrumentales de la vida diaria

LAWTON BRODY

• Se analizan 8 areas: teléfono, compras, comidas, limpieza, lavado ropa, uso transporte, medicación, gestión finanzas. Cada una 0 o 1 puntos.

• 0-8 en muejres, si menos de 4—> dependencia significativa

• 0-5 en hombres, <2—> dependencia significativa

Actividades avanzadas de la vida diaria

Son complejas, involucran participacion social, comunitaria, ocupacional

Requieren mayor capacidad cognitiva, adaptación y habilidades psicosociales

Que es polifarmacia o polimedicación

Prescripción de cinco o mas principio activos o el uso cualitativo inadecuado de estos

Principales implicados en la reacción adversa a los medicamentos en ancianos??

• AINES

• Digoxina

• Diuréticos

• Hipoglucemiantes orales—> NO sulfoniloureas que son las que empiezan por gli-

• Bifosfonatos NO si presenta hipocalcemia porque se emplean en el tto de hipercalcemia aguda

• IECAS—> tos, angioedema

Hallmarks

PRIMARIOS (CAUSALES)

• Inestabilidad genómica

• Desgaste de los telómeros

• Alteraciones epigençeticas

• Pérdida de protestases

• Macroautofagia desactivada

ANTAGONISTAS—> Respuestas dañinas

• Detección de nutrientes desregulada

• Disfunción mitocondrial

• Senescencia celular

INTEGRATIVAS—> disfunciones finales

• Agotamiento de las células madre

• Comunicación intercelular alterada

• Inflamación crónica

• Disbiosis

Critrerios START Y STOP

En que pacientes se hace cribado de dependencia??

>70 años con Barthel >90

Se hace SPPB TUG FRAIL

Cual es el mejor ejercicio físico para los ancianos??

Programas multicomponente como VIVIFRAIL

• FUERZA + EQUILIBRIO + RESISTENCIA + FLEXIBILIDAD + MARCHA

Diferencia entre sd confusional, demencia y depresión

PALIAR Y PROFUND

• PALIAR → herramienta para identificar pacientes con necesidad de cuidados paliativos y valorar su situación.

• PROFUND → índice pronóstico en pacientes con pluripatología crónica, que estima el riesgo de mortalidad a 1 año.

  • No tiene en cuenta la nutrición

Criterios START

Criterios STOP