TEMA 44: RETROVIRUS (VIH)

VIH: Taxonomia

Virus RNA ss+ icosaèdric embolcallat amb transcriptasa inversa. 80-100 nm de diàmetre.

Baltimore classe VI.

La glicoproteïna SU (gp120) permet enganxar-se al receptor de CD4 i interaccionar després amb el correceptor de quimiocina (CXCR4 i CCR5). La internalització es dona per clatrina i la glicoproteïna TM (gp41).

Hi ha de 2 tipus:

• VIH1 (majoritari): a partir de l’evolució del VIS dels monos del Congo, subtipus A-J. El B és el mé habitual a la UE i EEUU.

• VIH2: de VIS dels monos a l’Àfrica oest, menys virulent.

VIH: Font

Antroponosi

VIH: Transmissió

Parenteral

Sexual (homes homosexuals sobretot)

Perinatal (gestació: 2-30%; part: 50%; lactància 20%)

VIH: Prevenció

Sexe segur, PrEP i control de l’embaràs

VIH: Patogènia

A

En primer lloc cal diferenciar els dos tipus principals de virus pel que fa al tropisme:

• Els que reconeixen el CCR5 (els R5), que tenen tropisme per monòcits i macròfags i es transmeten per les mucoses.

• Els que reconeixen el receptor de quimiocines CXCR4 (els X4) que tenen tropisme pels limfòcits T i no es poden transmetre per les mucoses.

En tot cas ambdós poden integrar-se en limfòcits CD4 naïve o de memòria (perquè tenen ambdós receptors). La infecció doncs comença amb virus amb tropisme R5 i van evolucionant cap a X4.

El punt d’infecció habitual és la mucosa rectal, vaginal o penis. A partir d’allà es transporten als ganglis limfàtics locals.

És molt important el paper de CD, capaces de interaccionar amb la gp120, facilitant la infecció dels limfòcits CD4 i la seva destrucció.

VIH: Clínica

La infecció pot generar una simptomatologia gripal, però pot passar desapercebuda, i el nombre de CD4 va davallant, generant una immunodepressió que facilita la infecció per altres microorganismes.

Hi ha una sèrie de malalties indicatives de sida. Com es pot veure a Catalunya la primera causa de diagnosi actual es fa majoritàriament amb una pneumònia per Pneumocystis jirovecii.

La classificació de la infecció per HIV té en compte el nº de CD4 circulants i les categories clíniques:

VIH: Diagnosi

El diagnòstic es realitza mitjançant la detecció d’anticossos específics, sovint amb metodologies ràpides tipus POC (point-of-care).

Al laboratori, habitualment s’utilitzen proves de 4ª generació, que permeten detectar de manera simultània tant els anticossos específics com l’antigen de la càpsida viral (p24). Això és important perquè redueix el període finestra, és a dir, el temps en què la infecció ja hi és però encara no es pot detectar amb proves convencionals. Aquestes proves tenen una sensibilitat gairebé comparable a la detecció d’RNA viral mitjançant RT-PCR (càrrega viral).

Tot i així, qualsevol resultat positiu s’ha de confirmar posteriorment amb una prova de recomprovació com el western blot. Aquesta tècnica detecta anticossos contra diversos antígens del virus, concretament p24, gp41 i gp160/gp120, i es considera positiva quan hi ha reactivitat contra almenys dos d’aquests antígens. Aquesta confirmació és essencial perquè els tests POC tenen una sensibilitat molt elevada però una especificitat més baixa, fet que pot generar fins a un 10% de falsos positius.

Finalment, cal tenir en compte que si no es detecten anticossos contra l’antigen p31, això és indicatiu d’una infecció recent (menys de 3 mesos). En aquests casos, és obligatori notificar-ho a Salut Pública per tal de realitzar l’estudi de contactes corresponent.

VIH: Tractament

Els pacients amb infecció per VIH han de rebre tractament de per vida amb una combinació de diversos fàrmacs, amb l’objectiu d’aconseguir que la càrrega viral en plasma sigui inferior a 20 còpies.

Aquest tractament combinat s’anomena TARGA (Teràpia Antiretroviral de Gran Activitat). Consisteix habitualment en l’ús de tres fàrmacs que actuen sobre dues dianes diferents del virus: normalment dos inhibidors de la transcriptasa inversa (IRT) i un tercer fàrmac que pot ser un inhibidor de la integrasa (II) o un inhibidor de la proteasa (IP).

Actualment, hi ha més de 20 combinacions diferents que es poden administrar en un sol comprimit, cosa que facilita molt l’adherència al tractament. A més, també existeixen opcions d’administració intramuscular amb una periodicitat mensual o bimensual.

En persones seronegatives però amb alt risc d’infecció pel VIH, es pot utilitzar la profilaxi preexposició (PPrE o PrEP). El fàrmac aprovat per a aquesta indicació és Truvada, que combina emtricitabina i tenofovir, dos inhibidors de la transcriptasa inversa anàlegs de nucleòtids.

Una nova estratègia prometedora és l’ús del lenacapavir, un fàrmac que s’administra per via subcutània cada sis mesos i que també proporciona protecció davant la infecció. Encara s’ha de veure com s’implementarà en la pràctica clínica, però podria ser especialment útil en països amb alta incidència de VIH i recursos limitats.

VIH: Incidència

Globalment ja han mort 24M de persones degut a la infecció per HIV.

A Catalunya la incidència de sida ha davallat molt des del 1997, si bé la tendència d’infecció per VIH es manté. Probablement la davallada experimentada al 2020 i 2021 es deu a la pandèmia de la COVID-19.