BÀI 3 QUAN SÁT QUY TRÌNH THĂM KHÁM BỆNH NHÂN

1. TỔNG QUAN CÁC LOẠI THĂM KHÁM RĂNG HÀM MẶT

Phân loại các loại thăm khám

1.1.1. Thăm khám toàn diện (Comprehensive Examination)

• Định nghĩa:

  • Đánh giá chi tiết và có hệ thống tất cả các cấu trúc trong và ngoài miệng của bệnh nhân lần đầu hoặc sau thời gian dài không khám.

• Đặc điểm chuyên môn:

  • Thu thập và phân tích đầy đủ bệnh sử, tiền sử sức khỏe tổng quát và răng miệng.

  • Thăm khám hệ thống từ ngoài mặt đến trong miệng.

  • Chụp X-quang toàn bộ hoặc theo chỉ định.

  • Đánh giá tổng thể tình trạng răng, nha chu, niêm mạc, khớp cắn.

  • Lập kế hoạch điều trị dài hạn.

• Chỉ định:

  • Bệnh nhân mới đến lần đầu, bệnh nhân sau thời gian dài không khám (trên 3-5 năm), hoặc khi cần đánh giá toàn diện tình trạng răng miệng để lập kế hoạch điều trị dài hạn.

1.1.2. Thăm khám định kỳ (Periodic Examination)

• Định nghĩa:

  • Kiểm tra sức khỏe răng miệng định kỳ cho bệnh nhân đã có hồ sơ và kế hoạch điều trị.

• Đặc điểm chuyên môn:

  • Cập nhật thay đổi về sức khỏe tổng quát và răng miệng.

  • Kiểm tra tình trạng các răng được điều trị trước đó.

  • Phát hiện sớm các bệnh lý mới phát sinh.

  • Đánh giá hiệu quả vệ sinh răng miệng.

  • Điều chỉnh kế hoạch điều trị nếu cần.

• Chỉ định:

  • Bệnh nhân đã có hồ sơ khám toàn diện, thực hiện định kỳ sau 6 tháng đến 1 năm tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe răng miệng và mức độ nguy cơ của từng cá nhân.

1.1.3. Thăm khám tập trung vào vấn đề (Problem-Focused Examination)

• Định nghĩa:

  • Đánh giá chuyên sâu một vấn đề cụ thể mà bệnh nhân trình bày.

• Đặc điểm chuyên môn:

  • Tập trung vào triệu chứng chính và vùng liên quan.

  • Chẩn đoán phân biệt có mục tiêu.

  • Xử trí triệu chứng cấp tính trước.

  • Đánh giá mức độ nghiêm trọng và khả năng điều trị.

• Chỉ định:

  • Bệnh nhân có các triệu chứng cụ thể như đau răng cấp tính, sưng nướu khu trú, răng bị vỡ hoặc mẻ, chảy máu nướu bất thường, hoặc bất kỳ vấn đề răng miệng nào cần được giải quyết ngay lập tức.

1.1.4. Thăm khám cấp cứu (Emergency Examination)

• Định nghĩa:

  • Đánh giá và xử trí nhanh các tình huống cấp cứu răng hàm mặt.

• Đặc điểm chuyên môn:

  • Ưu tiên xử lý triệu chứng đe dọa tính mạng hoặc gây đau dữ dội.

  • Chẩn đoán nhanh, chính xác.

  • Can thiệp khẩn cấp để ổn định tình trạng.

  • Hướng dẫn chăm sóc tại nhà và tái khám.

• Chỉ định:

  • Các tình huống đe dọa tính mạng như chấn thương nghiêm trọng vùng đầu mặt, nhiễm trùng lan tràn gây khó thở, xuất huyết không kiểm soát được, hoặc các trường hợp đau dữ dội không đáp ứng với các biện pháp giảm đau thông thường.

Nguyên tắc xác định loại thăm khám

• Yếu tố quyết định:

  • Tình trạng bệnh nhân: Mới/cũ, có triệu chứng/không triệu chứng.

  • Mức độ cấp thiết: Cấp cứu, cấp tính, mạn tính.

  • Thời gian từ lần khám cuối: < 1 năm, 1-3 năm, > 3 năm.

  • Mục đích khám: Tầm soát, điều trị, theo dõi.

• Quy trình ra quyết định:

  • Bước 1: Đánh giá sơ bộ tình trạng bệnh nhân.

  • Bước 2: Xác định mức độ ưu tiên xử lý.

  • Bước 3: Lựa chọn loại thăm khám phù hợp.

  • Bước 4: Thực hiện theo quy trình chuẩn.

Lưu ý quan trọng

• Tính linh hoạt trong thực hành:

  • Có thể chuyển đổi giữa các loại thăm khám tùy tình huống.

  • Ví dụ: Bệnh nhân đến khám định kỳ nhưng phát hiện vấn đề cấp tính.

• Yêu cầu về tài liệu:

  • Ghi chép đầy đủ, chính xác cho mọi loại thăm khám.

  • Lưu trữ hồ sơ theo quy định pháp luật.

  • Đảm bảo tính liên tục trong chăm sóc.

2. THĂM KHÁM TOÀN DIỆN (COMPREHENSIVE EXAMINATION)

Khái niệm và nguyên tắc

• Định nghĩa:

  • Thăm khám toàn diện là quá trình đánh giá có hệ thống và chi tiết tất cả các yếu tố liên quan đến sức khỏe răng miệng của bệnh nhân, bao gồm tiền sử bệnh tật, khám lâm sàng và các xét nghiệm cần thiết.

• Mục tiêu:

  • Thiết lập cơ sở dữ liệu hoàn chỉnh về bệnh nhân.

  • Phát hiện tất cả các vấn đề về răng miệng hiện tại và tiềm ẩn.

  • Đánh giá nguy cơ và tiên lượng.

  • Lập kế hoạch điều trị tổng thể.

• Nguyên tắc thực hiện:

  • Tuân thủ trình tự có hệ thống.

  • Thu thập thông tin đầy đủ, chính xác.

  • Ghi chép chi tiết, khách quan.

  • Đảm bảo an toàn và thoải mái cho bệnh nhân.

2.2.1. Quy trình thăm khám phổ biến - Thu thập thông tin bệnh nhân

• a) Thông tin nhân khẩu học:

  • Họ tên, tuổi, giới tính, địa chỉ

  • Nghề nghiệp, trình độ học vấn

  • Thông tin liên lạc khẩn cấp

  • Thông tin bảo hiểm y tế.

• b) Lý do chính đến khám (Chief Complaint):

  • Kỹ thuật hỏi: "Điều gì khiến anh/chị đến khám hôm nay?", "Có vấn đề gì mà anh/chị hy vọng tôi có thể giúp đỡ?".

  • Ghi chép:

    • Sử dụng nguyên văn lời bệnh nhân, đặt trong dấu ngoặc kép. (Ví dụ: "Răng hàm dưới bên trái đau nhói 3 ngày nay, đau tăng khi ăn đồ lạnh").

• c) Tiền sử bệnh (History of Present Illness):

  • Thời gian xuất hiện triệu chứng.

  • Tính chất, mức độ, thời điểm đau.

  • Các yếu tố làm tăng/giảm triệu chứng.

  • Các biện pháp đã áp dụng và hiệu quả.

• d) Tiền sử sức khỏe tổng quát (Các hệ thống cần đánh giá):

  • Tim mạch: Tăng huyết áp, đau ngực, khó thở?

  • Hô hấp: Ho, khó thở, hen suyễn?

  • Nội tiết: Đái tháo đường, bệnh tuyến giáp?

  • Tiêu hóa: Trào ngược dạ dày thực quản?

  • Thần kinh: Đau đầu, co giật, ngất xỉu?

  • Cơ xương khớp: Viêm khớp, khó ngồi/nằm?

• e) Tiền sử dùng thuốc:

  • Thuốc theo toa của bác sĩ:

    • Ghi chép đầy đủ:

      • Tên biệt dược và hoạt chất chính (VD: Amlodipine 5mg), liều lượng cụ thể (5mg x 1 viên/ngày), thời gian sử dụng (đã dùng 2 năm), mục đích điều trị.

    • Thuốc chống đông:

      • Warfarin (Coumadin®) 2.5-10mg/ngày $\rightarrow$ có thể cần xét nghiệm INR trước phẫu thuật.

    • Thuốc chống kết tập tiểu cầu:

      • Aspirin 75-100mg/ngày, Clopidogrel (Plavix®) 75mg/ngày.

    • Thuốc ức chế miễn dịch:

      • Methotrexate, Prednisone $\rightarrow$ tăng nguy cơ nhiễm trùng.

    • Thuốc tim mạch:

      • Thuốc ức chế men chuyển (ACE inhibitors) có thể gây ho khô

      • Beta-blockers làm giảm phản ứng với epinephrine.

  • Thuốc không kê đơn và thảo dược:

    • Thuốc giảm đau:

      • Paracetamol, Ibuprofen - liều lượng và tần suất sử dụng.

    • Vitamin và khoáng chất:

      • Vitamin C, D, Calcium - có thể ảnh hưởng đến quá trình lành thương.

    • Thảo dược:

      • Bạch quả (Ginkgo biloba), nhân sâm (Ginseng) có thể tăng nguy cơ chảy máu

      • Cây Ban Âu (St. John's Wort) có thể tương tác với thuốc an thần.

  • Dị ứng thuốc:

    • Mức độ nghiêm trọng:

      • Phân biệt dị ứng thực sự (nổi mề đay, khó thở, sốc phản vệ) và tác dụng phụ (buồn nôn, chóng mặt).

    • Thuốc thường gây dị ứng:

      • Penicillin và nhóm beta-lactam, Lidocaine và thuốc tê cục bộ, Latex trong găng tay.

    • Ghi chép chi tiết:

      • Tên thuốc, triệu chứng, thời gian xuất hiện, cách xử trí.

• f) Tiền sử răng miệng:

  • Thói quen vệ sinh răng miệng.

  • Lần khám răng cuối cùng.

  • Các can thiệp điều trị đã thực hiện.

  • Lo lắng/sợ hãi về điều trị nha khoa.

  • Thói quen có hại: Nghiến răng, cắn vật cứng.

2.2.2. Thăm khám tổng trạng

• a) Đánh giá tổng quát:

  • Tình trạng ý thức, khả năng giao tiếp

  • Dáng đi, tư thế, biểu hiện đau đớn

  • Màu sắc da, mắt, khả năng thở.

• b) Sinh hiệu:

  • Huyết áp (Theo American Heart Association):

    • Bình thường: <120/<80 mmHg $\rightarrow$ Điều trị bình thường.

    • Huyết áp cao giai đoạn 1:

      → 130-139/80-89 mmHg $\rightarrow$ Theo dõi, điều trị thận trọng.

    • Huyết áp cao giai đoạn 2:

      → $\ge$ 140/$\ge$90 mmHg $\rightarrow$ Tư vấn bác sĩ tim mạch, hạn chế epinephrine.

    • Khủng hoảng tăng huyết áp:

      → >180/>120 mmHg $\rightarrow$ Hoãn điều trị không cấp thiết, chuyển cấp cứu nếu có triệu chứng.

    • Huyết áp thấp:

      → < 90/<60 mmHg $\rightarrow$ Đánh giá nguyên nhân, thận trọng khi thay đổi tư thế.

  • Mạch:

    • Tần số bình thường: 60-100 lần/phút ở người lớn.

    • Nhịp chậm (Bradycardia):

      → < 60 lần/phút $\rightarrow$ Gặp ở vận động viên hoặc do thuốc beta-blocker.

    • Nhịp nhanh (Tachycardia):

      → > 100 lần/phút $\rightarrow$ Do lo âu, sốt, thuốc kích thích, bệnh tim mạch.

    • Đặc điểm mạch: Đều, mạnh, không có nhịp thêm.

  • Nhiệt độ:

    • Bình thường: 36.1-37.2°C.

    • Sốt nhẹ: 37.3 - 38.0°C $\rightarrow$ Nhiễm trùng nhẹ.

    • Sốt vừa: 38.1 - 39.0°C $\rightarrow$ Đánh giá nguồn nhiễm trùng.

    • Sốt cao: > 39.1°C $\rightarrow$ Xử trí cấp tính.

• c) Thăm khám ngoài mặt:

  • Quan sát tổng thể:

    • Đối xứng khuôn mặt

    • Sưng, bầm tím, vết thương

    • Màu sắc da bất thường.

  • Khớp thái dương hàm:

    • Quan sát chuyển động:

      • Khả năng mở miệng tối đa, bình thường 35-45mm.

    • Nghe âm thanh bất thường:

      • Lục cục, lạo xạo (clicking), nghiến (grinding).

    • Sờ nắn đánh giá:

      • Đặt ngón tay trước lỗ tai cảm nhận chuyển động cầu xương hàm.

  • Hạch lympho:

    • Vị trí (Dưới hàm, cổ, sau tai)

    • Đặc điểm (Kích thước, tính chất, di động).

  • Tuyến nước bọt:

    • Tuyến mang tai (Sưng, đau)

    • Tuyến dưới hàm (Sờ nắn, đau).

  • Cơ nhai và biểu hiện:

    • Cơ thái dương (Căng thẳng, đau)

    • Cơ cắn (Phì đại, đau khi ấn)

    • Biểu hiện mệt mỏi cơ mặt.

• d) Thăm khám trong miệng:

  • Chuẩn bị:

    • Vệ sinh tay và đeo bảo hộ (Quy tắc 6 bước).

    • Bộ dụng cụ cơ bản tối thiểu: Gương nha khoa, kẹp gắp (forceps), thám châm (explorer).

    • Dụng cụ bổ trợ:

      • Thước đo nha chu, máy hút nước bọt, bóng thổi khí, bông gạc.

    • Điều kiện môi trường:

      • Đèn khám đủ sáng tối thiểu 1000 lux.

  • Niêm mạc và mô mềm:

    • Môi:

      • Màu sắc, độ ẩm, vết loét, tính đối xứng.

    • Lưỡi:

      • Màu sắc, bề mặt (láng, có rãnh, lông lưỡi).

    • Niêm mạc má:

      • Màu hồng bình thường, đường màu trắng (linea alba).

    • Nướu:

      • Màu hồng san hô (bình thường), viêm (đỏ, sưng), tụt nướu.

    • Khẩu cái:

      • Khẩu cái cứng (Hồng bình thường, không biến dạng xương)

      • Khẩu cái mềm (Cử động khi phát âm "A", tình trạng uvula).

    • Vùng họng (Oropharynx):

      • Quan sát amidan, thành sau họng.

  • Thăm khám nha chu:

    • Đánh giá tổng quát:

      • Chỉ số mảng bám O'Leary (bình thường <20%, có vấn đề 20-50%, kém >50%)

      • Tình trạng nướu (Đỏ tươi: viêm cấp, Đỏ tím: viêm mãn).

    • Đo độ sâu túi nha chu:

      • Que đo Williams (1-2-3-5-7-8-9-10mm) hoặc UNC-15; Đặt song song trục răng, lực nhẹ (20-25g); Vị trí đo:

        • 6 điểm/răng (MB, Mid-B, DB, ML, Mid-L, DL).

    • Đánh giá kết quả đo túi nha chu:

      • Bình thường:

        → 1-3mm không chảy máu.

      • Viêm nướu:

        → 3 - 4mm có chảy máu.

      • Viêm nha chu nhẹ:

        → 4 - 6mm với mất bám dính.

      • Viêm nha chu vừa:

        → 6 - 8mm.

      • Viêm nha chu nặng: > 8mm với lung lay răng.

    • Đánh giá lung lay răng (Phân độ Miller):

      • Độ 0: Không lung lay.

      • Độ 1: <1mm theo chiều ngang.

      • Độ 2: 1-2mm theo chiều ngang.

      • Độ 3: > 2mm theo chiều ngang + thẳng đứng.

  • Thăm khám răng:

    • Chuẩn bị:

      • Lau khô răng

      • Thổi khô nhẹ nhàng

      • Lấy cao/vôi răng.

    • Quy trình:

      • Khám theo thứ tự từ răng 18 đến 48 (hệ thống FDI)

      • Quan sát trực quan $\rightarrow$ Sử dụng thám châm nhẹ nhàng.

    • Các vấn đề cần phát hiện:

      • Sâu răng

      • Răng trám

      • Răng mất

      • Mòn răng

      • Đổi màu răng.

  • Đánh giá khớp cắn:

    • Quan sát tĩnh:

      • Đường giữa răng trước

      • Độ cắn sâu, cắn trùm

      • Phân loại khớp cắn Angle.

    • Chức năng nhai:

      • Vị trí liên hệ tâm

      • Chuyển động sang hai bên

      • Chuyển động ra trước

      • Tiếp xúc sớm, can thiệp.

Chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm bổ trợ

• 2.3.1. Chỉ định chụp X-quang:

  • Bệnh nhân mới

  • Có triệu chứng đau

  • Nghi ngờ sâu răng giữa các răng

  • Đánh giá xương nha chu

  • Phát hiện răng mọc ngầm, u nang.

• 2.3.2. Các loại phim thường chụp:

  • Phim cắn cánh (Bitewing):

    • Phát hiện sâu răng giữa các răng

    • Đánh giá mức xương nha chu

    • Thường chụp 4 phim cho toàn hàm.

  • Phim quanh chóp (Periapical):

    • Xem toàn bộ răng và xương

    • Chỉ định khi có triệu chứng đau

    • Đánh giá tủy răng, chóp răng.

  • Phim toàn cảnh (Panoramic):

    • Cái nhìn tổng quát hai hàm

    • Phát hiện răng mọc ngầm, u nang

    • Đánh giá khớp thái dương hàm.

• 2.3.3. Xét nghiệm khác:

  • Đường huyết

  • Thời gian đông máu

  • Sinh thiết.

Ghi chép và tài liệu hóa

• Nguyên tắc: Chính xác, tránh viết tắt, ký tên, đóng dấu.

• Sơ đồ răng: Sử dụng ký hiệu thống nhất, màu sắc khác nhau.

• Kế hoạch điều trị: Ưu tiên vấn đề cấp tính, sắp xếp logic.

Lưu ý:

• An toàn và kiểm soát nhiễm khuẩn.

• Giao tiếp với bệnh nhân.

• Đánh giá nguy cơ (Xác định bệnh nhân nguy cơ cao).

3. THĂM KHÁM ĐỊNH KỲ (PERIODIC EXAMINATION)

Khái niệm và nguyên tắc

• Định nghĩa:

  • Kiểm tra sức khỏe răng miệng theo lịch trình đã định cho bệnh nhân đã có hồ sơ, nhằm duy trì sức khỏe và phát hiện sớm vấn đề mới.

• Tần suất khám định kỳ được cá nhân hóa:

  • Bệnh nhân nguy cơ thấp:

    • 12 tháng/lần (Vệ sinh tốt, không sâu răng trong 3 năm qua).

  • Bệnh nhân nguy cơ trung bình:

    • 6 tháng/lần (Có vài yếu tố nguy cơ nhưng kiểm soát tốt).

  • Bệnh nhân nguy cơ cao:

    • 3 - 4 tháng/lần (Tiền sử viêm nha chu, đái tháo đường, hút thuốc, vệ sinh kém).

Đánh giá nguy cơ và phân tầng bệnh nhân

• 3.2.1. Yếu tố nguy cơ bệnh sâu răng:

  • Nguy cơ cao:

    • Xuất hiện sâu răng mới trong 12-24 tháng qua

    • Mảng bám > 30%, đánh răng <1 lần/ngày

    • Tiêu thụ đường > 4 lần/ngày

    • Giảm tiết nước bọt < 1ml/phút

    • pH <5.5

    • Streptococcus mutans cao

    • Đái tháo đường (HbA1c >7%)

    • Xạ trị.

  • Nguy cơ trung bình:

    • Có sâu răng trong quá khứ nhưng kiểm soát tốt trong 2 - 3 năm

    • Đánh răng 2 lần/ngày nhưng kỹ thuật chưa đúng.

  • Nguy cơ thấp:

    • Không có sâu răng mới trong 3 - 5 năm qua.

• 3.2.2. Yếu tố nguy cơ bệnh nha chu:

  • Nguy cơ cao:

    • Tiền sử viêm nha chu nặng

    • Hút thuốc

    • Đái tháo đường

    • Suy giảm miễn dịch.

Quy trình thăm khám định kỳ

• 3.3.1. Cập nhật thông tin:

  • Thay đổi sức khỏe tổng quát

  • Triệu chứng răng miệng mới

  • Thói quen chăm sóc răng miệng.

• 3.3.2. Thăm khám lâm sàng tập trung:

  • Đánh giá tổng quát

  • Thăm khám ngoài mặt

  • Kiểm tra niêm mạc

  • Đánh giá mô nha chu (So sánh độ sâu túi, Chỉ số mảng bám - Plaque Index)

  • Kiểm tra răng có mục tiêu.

• 3.3.3. Đánh giá X-quang khi có chỉ định:

  • Chỉ định phim cắn cánh định kỳ

    • Nguy cơ cao: 6-12 tháng

    • Trung bình: 12-18 tháng

    • Thấp: 18-36 tháng.

Chăm sóc dự phòng và tư vấn

• 3.4.1. Vệ sinh răng miệng:

  • Đánh răng (2 lần/ngày, 2-3 phút, kỹ thuật Bass cải tiến)

  • Chỉ nha khoa

  • Nước súc miệng.

• 3.4.2. Tư vấn chế độ ăn uống:

  • Chờ ít nhất 30 phút sau ăn mới đánh răng.

• 3.4.3. Các biện pháp dự phòng đặc biệt:

  • a) Fluoride bổ sung:

    • Gel fluoride nồng độ cao:

      • Gel Fluoride 1.23% APF.

      • Bôi trong 4 phút, không ăn uống 30 phút sau đó.

      • Tần suất 2-4 lần/năm.

    • Varnish fluoride chuyên nghiệp:

      • Duraphat® (22,600 ppm)

      • Fluor Protector® (7,000 ppm).

      • Bám dính 6-24h.

      • Tần suất mỗi 3-6 tháng.

    • Kem đánh răng chứa fluoride cao:

      • Chuẩn: 1350 - 1500 ppm

      • Cao: 5000 ppm.

  • b) Trám bít hố rãnh (Pit and fissure sealants):

    • Chỉ định:

      • Răng cối lớn 1 (6-8 tuổi)

      • Răng cối lớn 2 (11-13 tuổi).

    • Quy trình:

      • Làm sạch $\rightarrow$ Cô lập (rubber dam) $\rightarrow$ Acid etching (37% Phosphoric acid) trong 15-30 giây $\rightarrow$ Rửa, sấy $\rightarrow$ Đặt sealant (Resin-based hoặc Glass ionomer) $\rightarrow$ Chiếu đèn 20-40 giây.

        → Thời gian hiệu lực 5-10 năm.

Lịch trình và kế hoạch theo dõi

• 3.5.1. Xác định tần suất khám tiếp theo:

  • Ổn định (12 tháng)

  • Vấn đề nhỏ (6 tháng)

  • Vấn đề mới/Nguy cơ cao/Phụ nữ mang thai (3-4 tháng).

• 3.6 & 3.7 Ghi chép, theo dõi & Tình huống đặc biệt:

  • Bệnh nhân lâu không khám (>2 năm cần khám toàn diện lại).

Lưu ý và kinh nghiệm

• Các lỗi thường gặp:

  • Chủ quan với bệnh nhân "quen"

  • Bỏ qua cập nhật tiền sử.

• Nguyên tắc:

  • Duy trì khách quan, ghi chép chi tiết, cá nhân hóa.

4. THĂM KHÁM TẬP TRUNG VÀO VẤN ĐỀ VÀ CẤP CỨU

Thăm khám tập trung vào vấn đề (Problem-focused Examination)

4.1.1. Khái niệm và nguyên tắc

• Định nghĩa:

  • Phương pháp đánh giá có mục tiêu để chẩn đoán và xử trí một triệu chứng hoặc vấn đề cụ thể mà bệnh nhân trình bày.

• Nguyên tắc chính:

  • Tập trung: Hướng vào triệu chứng chính và vùng liên quan.

  • Hiệu quả: Tiết kiệm thời gian, chi phí cho bệnh nhân.

  • An toàn: Không bỏ sót các dấu hiệu nghiêm trọng.

  • Hệ thống: Vẫn tuân thủ quy trình khoa học.

• Mục tiêu:

  • Xác định nguyên nhân gây ra triệu chứng.

  • Đánh giá mức độ nghiêm trọng.

  • Xử trí triệu chứng cấp tính.

  • Quyết định cần can thiệp tiếp theo hay không.

4.1.2. Quy trình thăm khám có mục tiêu

• a) Thu thập thông tin có định hướng:

  • Phân tích triệu chứng chính:

    • Vị trí: Răng nào, vùng nào chính xác.

    • Tính chất: Đau nhói, âm ỉ, kêu, tê.

    • Thời gian: Khi nào bắt đầu, thay đổi như thế nào.

    • Mức độ: Thang điểm 1-10.

    • Yếu tố kích thích: Lạnh, nóng, ngọt, nhai.

    • Yếu tố giảm đau: Thuốc giảm đau, tư thế.

    • Triệu chứng kèm theo: Sưng, sốt, khó nuốt.

  • Tiền sử liên quan:

    • Điều trị răng gần đây tại vị trí đau

    • Chấn thương vùng mặt

    • Sử dụng thuốc giảm đau và hiệu quả.

  • Đánh giá tính cấp thiết:

    • Đau có ảnh hưởng đến ăn, ngủ không

    • Sưng có lan rộng không

    • Có sốt kèm theo không.

• b) Thăm khám lâm sàng tập trung:

  • Quan sát tổng quát:

    • Biểu hiện đau đớn, khó chịu

    • Sưng bất đối xứng vùng mặt

    • Khó mở miệng, khó nói.

  • Thăm khám ngoài mặt có mục tiêu:

    • Sờ nắn vùng sưng đau

    • Kiểm tra hạch lympho vùng tương ứng

    • Đánh giá độ mở miệng

    • Test nhạy cảm thần kinh nếu có chấn thương.

  • Thăm khám trong miệng:

    • Tập trung vào răng/vùng có triệu chứng

    • Kiểm tra các răng xung quanh

    • Đánh giá niêm mạc, nướu vùng đó

    • Test tủy răng (Lạnh, nóng, điện).

  • Các test đặc hiệu:

    • Test nhạy cảm tủy răng:

      • Test lạnh: Bông cotton tẩm ethyl chloride.

      • Test nóng: Gutta percha nóng.

      • Test điện: Máy test tủy điện tử.

      • Đánh giá: Có phản ứng, mức độ, thời gian kéo dài.

    • Test gõ răng (Percussion test):

      • Kỹ thuật:

        • Dùng tay cầm gương gõ nhẹ theo trục răng.

      • Đánh giá: Đau (+) hay (-), mức độ.

    • Test cắn (Bite test):

      • Dụng cụ: Que gỗ nhỏ hoặc Tooth Slooth.

      • Kỹ thuật: Để bệnh nhân cắn và nhả ra.

      • Đánh giá: Đau khi cắn hay khi nhả.

• c) Chẩn đoán phân biệt có mục tiêu:

  • Đau răng nguồn gốc tủy:

    • Viêm tủy hồi phục:

      • Đau khi kích thích, nhanh hết.

    • Viêm tủy không hồi phục:

      • Đau tự phát, kéo dài.

    • Hoại tử tủy:

      • Không phản ứng test tủy, đau gõ.

  • Đau răng nguồn gốc nha chu:

    • Viêm nha chu cấp: Đau gõ, lung lay, sưng nướu.

    • Áp xe nha chu: Sưng, chảy mủ, đau dữ dội.

  • Đau không phải răng:

    • Viêm xoang: Đau nhiều răng cùng lúc, đau khi cúi đầu.

    • Đau thần kinh tam thoa: Đau giật, theo vùng chi phối.

    • Đau cơ thái dương: Đau lan tỏa, căng cơ.

4.1.3. Các tình huống lâm sàng thường gặp

• a) Đau răng cấp tính:

  • Triệu chứng điển hình:

    • Đau dữ dội, liên tục hoặc từng cơn

    • Mất ngủ ban đêm

    • Thuốc giảm đau thông thường không hiệu quả.

  • Quy trình thăm khám:

    • Xác định răng gây đau

    • Test tủy và test gõ

    • Chụp X-quang vùng tương ứng

    • Đánh giá khả năng điều trị bảo tồn.

  • Xử trí cấp tính (Phác đồ phổ biến):

    • Giảm đau ngay lập tức:

      • Lựa chọn 1:

        → Ibuprofen 400-600mg x 3 lần/ngày + Paracetamol 500-1000mg x 4 lần/ngày (không quá 4g/24h).

      • Lựa chọn 2:

        → Metamizole 500mg x 3 lần/ngày (chỉ dùng ngắn hạn do nguy cơ giảm bạch cầu).

      • Trường hợp nặng:

        → Tramadol 50-100mg x 4 lần/ngày (thuốc kiểm soát đặc biệt, cần đơn đặc biệt).

    • Mở tủy giảm áp:

      • Khi có chỉ định rõ ràng, sử dụng kim tủy số 10 - 15, để hở để dẫn lưu, tránh đóng kín.

    • Kháng sinh khi có nhiễm trùng:

      • Lựa chọn đầu tiên:

        → Amoxicillin 500mg x 3 lần/ngày x 7 ngày.

      • Dị ứng Penicillin:

        → Clindamycin 300mg x 4 lần/ngày x 7 ngày.

      • Nhiễm trùng nặng:

        → Amoxicillin/Clavulanic acid 625mg x 3 lần/ngày.

    • Hẹn tái khám:

      → Trong 24 - 48h để đánh giá đáp ứng và lên kế hoạch nội nha hoặc nhổ răng.

• b) Sưng do nhiễm trùng răng:

  • Mức độ nghiêm trọng:

    • Nhẹ: Sưng khu trú, không sốt.

    • Trung bình: Sưng lan rộng, sốt nhẹ.

    • Nặng: Sưng cổ, khó thở, sốt cao.

  • Đánh giá ban đầu:

    • Vị trí/mức độ sưng

    • Nhiệt độ, mạch, huyết áp

    • Khả năng mở miệng, nuốt

    • Tình trạng hô hấp.

  • Xử trí theo mức độ:

    • Nhẹ (Kháng sinh uống, theo dõi)

    • Trung bình (Kháng sinh mạnh, tái khám sớm)

    • Nặng (Chuyển bệnh viện ngay lập tức).

• c) Chấn thương răng:

  • Phân loại tổn thương:

    • Vỡ men (Chỉ ảnh hưởng lớp men)

    • Vỡ men ngà (Lộ ngà, có thể nhạy cảm)

    • Vỡ lộ tủy (Cần xử lý tủy khẩn cấp)

    • Lệch răng (Cần nắn chỉnh và cố định)

    • Lung lay răng (Có thể ảnh hưởng tủy sau này).

  • Xử trí khẩn cấp:

    • Cầm máu

    • Giảm đau, chống viêm

    • Bảo vệ tủy

    • Cố định răng

    • Tư vấn ăn mềm.

• d) Chấn thương răng và vùng mặt:

  • Phân loại chấn thương răng theo WHO:

    • Chấn thương mô cứng răng:

      • Nứt men:

        • Vết nứt không hoàn toàn, không mất chất răng.

      • Gãy men:

        • Mất chất răng chỉ ở lớp men, không nhạy cảm.

      • Gãy men-ngà:

        • Lộ ngà răng màu vàng, có thể nhạy cảm.

      • Gãy phức tạp:

        • Lộ tủy răng, có chấm đỏ chảy máu ở trung tâm.

    • Chấn thương mô nha chu:

      • Lung lay (Concussion):

        • Răng nhạy cảm khi gõ nhưng không lung lay.

      • Lệch vị trí (Subluxation):

        • Lung lay nhẹ, có thể chảy máu nướu.

      • Lệch nặng (Luxation):

        • Lệch rõ ràng về vị trí (ra ngoài, vào trong, sang bên).

      • Bật khỏi ổ răng (Avulsion):

        • Răng bị bật khỏi ổ răng hoàn toàn.

  • Đánh giá ban đầu:

    • Tiền sử (Thời gian, cơ chế, mất ý thức?)

    • Triệu chứng hiện tại (Đau, nhạy cảm, khó nhai, lệch khớp cắn)

    • Khám lâm sàng (Vị trí gãy, độ lung lay, màu sắc, test tủy)

    • Đánh giá tổng thể.

  • Xử trí cấp cứu chấn thương răng:

    • Gãy răng lộ tủy:

      • Xử trí ngay (Che phủ tủy bằng MTA hoặc Calcium hydroxide, trám tạm)

      • Giảm đau (Ibuprofen 400mg x 3 lần/ngày)

      • Kháng sinh dự phòng (Amoxicillin 500mg x 3 lần/ngày x 5 ngày nếu có nguy cơ nhiễm trùng)

      • Tái khám trong 24 - 48h.

    • Lệch vị trí răng:

      • Nắn chỉnh (Đưa về vị trí bằng lực nhẹ nhàng)

      • Cố định (Splint dây thép + composite trong 2-4 tuần)

      • Theo dõi tủy (Test tủy, chụp X-quang sau 1, 3, 6 tháng).

    • Răng bật ra ngoài hoàn toàn (Avulsion):

      • Thời gian vàng (<60 phút cho răng vĩnh viễn)

      • Bảo quản răng (Ngâm trong nước muối sinh lý, sữa tươi, hoặc dưới lưỡi)

      • Cấy lại (Rửa sạch ổ răng, đặt răng vào, cố định splint)

      • Điều trị hỗ trợ (Kháng sinh, vacxin phòng uốn ván, theo dõi tủy).

    • Chấn thương vùng mặt:

      • Gãy xương hàm:

        • Dấu hiệu (Đau, sưng, lệch khớp cắn, tê môi dưới do gãy hàm dưới)

        • Đánh giá (Chụp X-quang panoramic, CT scan)

        • Xử trí (Cố định tạm thời, giảm đau, chuyển khoa Phẫu thuật Hàm Mặt).

      • Chấn thương mô mềm:

        • Vết thương trong miệng (Rửa sạch, khâu nếu >5mm, kháng sinh dự phòng)

        • Vết thương ngoài da (Cầm máu, chuyển khoa phẫu thuật nếu cần).

• 4.1.4. Sút miếng trám hoặc vỡ răng:

  • Đánh giá:

    • Mức độ mất chất

    • Có lộ tủy không

    • Độ nhạy cảm

    • Khả năng phục hình.

  • Xử trí tạm thời:

    • Làm sạch

    • Đặt trám tạm thời

    • Tư vấn tránh nhai vùng đó

    • Hẹn điều trị chính thức.

Thăm khám cấp cứu (Emergency Examination)

4.2.1. Định nghĩa và phân loại

• a) Định nghĩa:

  • Đánh giá và xử trí nhanh chóng các tình huống đe dọa tính mạng, chức năng hoặc gây đau đớn dữ dội cần can thiệp ngay lập tức.

• b) Phân loại mức độ cấp cứu:

  • Cấp cứu mức độ 1 (Nguy hiểm tính mạng):

    • Khó thở do sưng cổ

    • Xuất huyết không cầm được

    • Phản ứng dị ứng nặng

    • Chấn thương đa tổn thương.

  • Cấp cứu mức độ 2 (Cấp tính nặng):

    • Đau dữ dội không kiểm soát được

    • Nhiễm trùng lan tràn có sốt

    • Chấn thương nặng vùng mặt

    • Trật khớp hàm.

  • Cấp cứu mức độ 3 (Cần xử lý sớm):

    • Đau răng cấp tính

    • Sưng khu trú

    • Chấn thương răng

    • Viêm nướu cấp.

4.2.2. Quy trình xử trí cấp cứu

• a) Đánh giá sơ cấp:

  • ABC Assessment:

    • Airway (Đường thở)

    • Breathing (Hô hấp)

    • Circulation (Tuần hoàn).

  • Đánh giá ý thức:

    • Tỉnh táo/Định hướng

    • Phản ứng kích thích

    • Thang điểm Glasgow nếu cần.

  • Sinh hiệu quan trọng:

    • Huyết áp, mạch, nhiệt độ

    • SpO2

    • Đường huyết.

• b) Xử trí khẩn cấp theo mức độ:

  • Mức độ 1:

    • Đường thở tắc (Tư thế Fowler, hút đờm, gọi 115)

    • Xuất huyết nặng (Ép chỗ chảy máu, truyền dịch)

    • Dị ứng nặng (Epinephrine, corticosteroid, chuyển viện)

    • Shock (Nằm ngửa, kê chân cao, truyền dịch).

  • Mức độ 2:

    • Đau không kiểm soát (Giảm đau mạnh)

    • Nhiễm trùng nặng (Kháng sinh tĩnh mạch, chuyển viện)

    • Chấn thương mặt (Cầm máu, cố định, chụp CT nếu cần).

  • Mức độ 3:

    • Đau răng cấp (Giảm đau, mở tủy giảm áp)

    • Sưng khu trú (Kháng sinh, chăm sóc tại nhà)

    • Chấn thương răng (Cố định, bảo vệ tủy).

4.2.3. Các tình huống cấp cứu đặc biệt

• a) Viêm mô tế bào (Cellulitis) vùng mặt cổ:

  • Dấu hiệu nguy hiểm:

    • Sưng lan đến cổ

    • Khó nuốt, nói khó

    • Sốt > 38.5°C; Khó thở.

  • Xử trí:

    • Đánh giá đường thở ngay lập tức

    • Kháng sinh tĩnh mạch liều cao

    • Corticosteroid giảm sưng

    • Chuyển viện khẩn cấp.

• b) Xuất huyết sau phẫu thuật:

  • Nguyên nhân:

    • Tổn thương mạch máu lớn

    • Rối loạn đông máu

    • Nhiễm trùng thứ phát

    • Không tuân thủ hướng dẫn.

  • Xử trí:

    • Ép trực tiếp

    • Gạc cắn đủ thời gian

    • Đánh giá toàn thân

    • Khâu cầm máu nếu cần.

• c) Trật khớp thái dương hàm:

  • Triệu chứng:

    • Không thể đóng miệng

    • Đau dữ dội vùng khớp

    • Lệch hàm về một bên.

  • Xử trí:

    • Giảm đau, giãn cơ

    • Nắn khớp về vị trí

    • Băng ép cố định

    • Tư vấn ăn mềm, hạn chế mở miệng.

• d) Phản ứng dị ứng:

  • Phân độ:

    • Độ 1 (Ngứa, mề đay khu trú)

    • Độ 2 (Ngứa toàn thân, khó thở nhẹ)

    • Độ 3 (Khó thở nặng, tụt huyết áp)

    • Độ 4 (Ngưng tim, ngưng thở).

  • Xử trí:

    • Độ 1-2 (Ngưng thuốc, antihistamine)

    • Độ 3 (Epinephrine, corticosteroid, oxy)

    • Độ 4 (CPR, chuyển viện cấp cứu).

Thuốc và trang thiết bị cấp cứu

• 4.3.1. Thuốc cấp cứu cơ bản (Liều lượng và cách sử dụng):

  • a) Epinephrine (Adrenaline):

    • Dạng dung dịch 1:1000 (1mg/ml), bút tiêm tự động EpiPen® 0.3mg.

    • Liều: 0.3 - 0.5ml tiêm bắp cho phản ứng phản vệ, lặp lại sau 5-15 phút.

    • Chỉ định: Sốc phản vệ, dị ứng nghiêm trọng độ III-IV.

  • b) Dexamethasone:

    • Liều: 8-12mg tiêm tĩnh mạch hoặc bắp, lặp lại sau 6-8h.

    • Chỉ định:

      → Chống viêm mạnh, giảm sưng phù mạch.

  • c) Morphine:

    • Liều: 5 - 10mg tiêm bắp, 2 - 5mg tiêm tĩnh mạch chậm.

    • Lưu ý: Thuốc kiểm soát đặc biệt, theo dõi hô hấp.

  • d) Kháng sinh tiêm:

    • Ceftriaxone (1-2g/ngày tĩnh mạch) cho nhiễm trùng nặng

    • Clindamycin (600-900mg x 3 lần/ngày tĩnh mạch).

  • e) Thuốc giãn cơ:

    • Diazepam:

      • 5 - 10mg tiêm bắp hoặc uống, cho co thắt cơ hàm.

      • Lưu ý: Có thể gây ức chế hô hấp.

• 4.3.2. Trang thiết bị:

  • Máy đo huyết áp, SpO2

  • Bóng bóp oxy, mặt nạ

  • Bộ khâu cầm máu

  • Thuốc ép chỗ chảy máu

  • Bộ dụng cụ đặt nội khí quản.

Ghi chép và tài liệu hóa cấp cứu

• Nguyên tắc:

  • Ghi thời gian chính xác từng bước

  • Ghi nhận tình trạng ban đầu

  • Các biện pháp xử trí

  • Phản ứng của bệnh nhân

  • Quyết định cuối cùng.

• Mẫu ghi chép cấp cứu (Ví dụ bóc tách 100%):

  • Ngày khám: 15/3/2024.

  • Bệnh nhân: Nguyễn Văn A, 35 tuổi.

  • Triệu chứng chính: "Đau dữ dội răng hàm dưới bên trái từ đêm qua, không ngủ được".

  • Sinh hiệu:

    • Huyết áp 140/90 mmHg

    • Mạch 100 lần/phút

    • Nhiệt độ 38.2°C.

  • Khám lâm sàng:

    • Răng 36 sâu lớn lộ tủy, test lạnh (+++) kéo dài, gõ đau (++), sưng nướu khu trú.

  • X-quang: cận chóp răng 36 cho thấy sâu răng sâu đến tủy, không có tổn thương quanh chóp.

  • Chẩn đoán: Viêm tủy không hồi phục răng 36.

  • Xử trí thực hiện:

    • Giảm đau (Ibuprofen 600mg + Paracetamol 1000mg)

    • Mở tủy giảm áp răng 36, đặt cotton nước muối sinh lý

    • Kê đơn (Amoxicillin 500mg x 3 lần/ngày x 7 ngày).

  • Kết quả: Đau giảm từ mức 9/10 xuống 4/10 sau can thiệp.

  • Hướng dẫn: Uống thuốc đúng giờ, tránh nhai cứng bên trái, tái khám sau 2 ngày để điều trị nội nha.

Quyết định chuyển tuyến

• 4.5.1. Chỉ định chuyển viện:

  • a) Chuyển viện khẩn cấp:

    • Khó thở do sưng cổ

    • Nhiễm trùng lan tràn

    • Chấn thương phức tạp đa tổn thương; Xuất huyết không cầm được.

  • b) Chuyển tuyến trên:

    • Phẫu thuật vượt quá khả năng

    • Cần trang thiết bị chuyên khoa

    • Bệnh nhân không đáp ứng điều trị

    • Có biến chứng nặng.

• 4.5.2. Thông tin cần cung cấp khi chuyển:

  • Báo cáo miệng:

    • Tình trạng hiện tại

    • Các xử trí đã thực hiện

    • Thuốc đã dùng và liều lượng

    • Dị ứng thuốc.

  • Hồ sơ giấy tờ:

    • Bản sao hồ sơ bệnh án

    • Kết quả X-quang, xét nghiệm

    • Đơn thuốc và hướng dẫn

    • Thông tin liên lạc.

Theo dõi và đánh giá

• 4.6.1. Theo dõi sau xử trí:

  • Gọi điện kiểm tra sau 24h

  • Hẹn tái khám trong 48-72h

  • Hướng dẫn dấu hiệu cần đến viện ngay.

• 4.6.2. Đánh giá hiệu quả/đáp ứng điều trị:

  • Mức độ giảm đau

  • Kiểm soát nhiễm trùng

  • Phục hồi chức năng

  • Sự hài lòng của bệnh nhân.

• 4.6.3. Rút kinh nghiệm:

  • Phân tích các trường hợp khó

  • Cập nhật kiến thức

  • Cải thiện quy trình

  • Tăng cường trang thiết bị.