thema 3 - alles 1

hematurie

kan afkomstig zijn uit urinewegen of uit glomerulus

• glomerulaire oorsprong wordt waarschijnlijk waneer in het urinesediment dysmorfische erytrocyten (rode bloedcellen met afwijkende vorm) en erytorcytencilinders zitten

  • ontstaan doordat erytrocyten tijdens passage door beschadigde glomerulaire filtratiebarriere vervormen

• moet onderscheidt gemaakt worden tussen:

  • glomerulaire hematurie

  • niet-glomerulaire hematurie (bv tumoren, stenen, infecties van urinewegen)

IgA-nefropathie

• meest voorkomende primaire glomerulonefritis wereldwijd

• gekenmerkt door: IgA-antilichamen in het mesangium (steunweefsel in glomerulus) → geeft onstekingen + beschadiging van glomerulus

• typisch hiervoor is dat macroscopische hematurie optreedt kort na luchtweginfectie

• ziektebeloop varieert sterk: ene patient jaren stabiele nierfunctie, andere snel achteruit

• risicofactoren voor progressie:

  • proteïnurie > 1 g/24h

  • hypertensie

  • verlaagde GFR bij presentatie

• op biopt is IgA-depositie zichtbaar

• klachten: bloeding, hematurie, infectie rond prikplaats, ( lichte hypertensie)

risicofactoren voor progressie bij IgA-nefropathie

• proteïnurie > 1 g/24h

• hypertensie

• verlaagde GFR bij presentatie

nierbiopsie

verricht waanneer de uitslag therapeutisch of prognostisch consequenties heeft

behandeling IgA-nefropathie

vooral gericht op verminderen van progressie van nierschade:

• zoutbeperking

• beperking van overmatige eiwitinname\stoppen met nicotine-gebruik

• ACE-remmer bij hypertensie, albuminurie of persisterende hematurie

  • verlagen intraglomerulaire druk doordat zij efferente arteriole dilateren → glomerulaire filtratiedruk afnemen + vermintert proteïnurie

acute glomerulonefritis

• hierbij onstaat plotselinge onstekingsreactie in de glomerulus

• kenmerken:

  • hematurie

  • proteinurie

  • verminderde nierfunctie

  • soms hyptertensie + vochtretentie

• is een nefrologische spoedsituatie → vroeg herkennen van belang om irreversible nierschade te voorkomen

aanvullend onderzoek bij acute glomerulonefritis

• urinediment

• albumine/creatinine-ratio

• complementfactoren

• auto-antistoffen; ANA, ANCA, anti-GBM

• nierbiopsie

anti-GBM-nefritis

• hierbij worden anti-antistoffen tegen glomerulaire basaalmembraan gevormd

• deze activeren complementeiwitten en veroorzaken een ernstige onstekingsreactie met beschadiding van filtratiebarriere

• de onsteking kan leiden tot:

  • beschadiding van capillairen

  • eiwitverlies

  • hematurie

  • snel nierfunctieverlies

nefrotisch syndroom

• gekenmerkt door:

  • proteinurie > 3,4g/24h

  • hypoalbuminemie

  • oedeem

  • hyperlipidemie

• onstaat doordat glomerulaire filtratiebarriere grote hoeveelheden eiwit doorlaat

• albumineverlies verlaagt colloïd-osmotische druk van plasma → vocht naar interstitium verplaatsen = oedeem vorming

• nier activeert natrium- waterretentie → wat oedeem versterkt

• complicaties van ernstig eiwitverlies

  • infecties

  • trombo-embolische complicaties

  • ondervoeding

nefrotisch syndroom - kenmerken

• proteinurie > 3,4g/24h

• hypoalbuminemie

• oedeem

• hyperlipidemie

minimale-changeziekte

• nierziekte waarbij de glomeruli onder gewone micrscoop vrijwel normaal lijken, maar toch eiwitten doorlaten

• beschadigins zit vooral in podocyten (speciale cellen van nierfilters), waardoor veel eiwit uit bloed → urine lekt

• meest waarschijnlijke oorzaak voor nefrotisch syndroom bij adolescenten

  • gezien als: immunologisch gemedieerde podocytopathie

• reageert goed op corticosteroiden

  • nierbiopsie vaak niet direct nodig

behandeling nefrotisch syndroom

• prednison

• eventueel ACE-remmers

• diuretica bij ernstig oedeem

• zoutbeperking

microalbuminurie

• vroeg teken nva glomerulaire schade

• persisterend vooral gezien bij

  • diabeter millitus

  • hypertensie

  • metabool syndroom

  • atherosclerose

bij diabetes kan glomerulaire schade onstaan door:

• chronische hyperglykemie

• endotheeldisfunctie

• verlies van normale autoregulatie

• verhoogde intraglomerulaire druk

diabetische nefropathie

• chronische nierschade die onstaat als complicatie van DM (T1 of T2) → belangrijkste oorzaak van chronische nierziekte/-falen

• langdrug verhoogde bloedglucosewaarden leiden tot:

  • verdikking van glommerularie basaalmembraan

  • mesangiale expansie

  • glomerulosclerose

  • toenemende permeabiliteit van glomerulus voor eiwitten

• onstaat door langdurige hyperglykemie een structurele verandering van de glomerulus met prgressieve albuminurie en uiteindelijk nierfunctieverlies

• hierbij kan glomerulaire hyperfiltratie onstaan → de verhoogde glomerulaire druk beschadigt op termij de filterbarriere, waardoor albumine in urine komt

diabetische nefropathie - klinische kenmerken

• Microalbuminurie (vroeg stadium)

  • 30–300 mg albumine/24 uur

• Macroalbuminurie (proteïnurie)

  • 300 mg albumine/24h

• Progressieve daling van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR)

• Vaak geassocieerd met:

  • Hypertensie

  • Diabetische retinopathie

  • Perifeer oedeem (later stadium)

diabetische nefropatie behandeldoelen

• strikte bloeddrukregulatie (systolisch < 130 mmHg)

• goede glucoseregulatie

• vermindering van albuminurie

• cardiovasculaire risicoreductie

diabetische nefropathie - therapie

• ACE-remmers of ARB’s

• optimaliseren van diabetsbehandeling (insuline of orale middelen)

• gewichtsreductie

• zoutbeperking

• behandeling van dyslipidemie met staties

culturele aspecten: kunnen invloed hebben op voedingsadviezen + therapietrouw → goede communicatie + cultuursensitieve voorlichting is essentieel

afwijkingen in urine geven info over locatie + ernst van nierziekten:

• hematurie met dysmorfe erytrocyten = glomerulaire oorzaak

• albuminurie + proteinurie zijn markers voor = glomerulaire schade + vorospellers nierfunctieverlies

• onderscheid nefritisch syndroom (hematurie, ontering, nierfunctieverlies) en nefrotisch syndroom (massale proteinurie, hypoalbuminemiew, oedeem) is essentieel voor diagnose + behandeling

• broege herkenning IgA-nefropatie, anti-GBM-nefritis, minimale-changeziekte en diabetische nefroptaie belangrijk voorkomen chronische nierschade

niergrootte

• normaal 9-12cm

• afwijkend geeft vaak aanwijzingen over de aard + duur van nierziekte

• vergrote nieren passen bij obstructie, chronische aandoeningen + infiltratieve ziekten

• kleine nieren wijzen mestal op langdruig bestaand chronisch nierlijden met verlies van functioneel nierweefsel

hydronefrose

is verwijding van pyelum en nierkelken als gevolg van obstructie in de urineafvoer

• op echo zichtbaar

• als opstructie langer is = nier groter worden

• obstructie kan zitten in ureter, t.h.v blaasuitgang en in urethra

• oudere mannen = subvesicale obstructie door begigne prostaathyperplasie (BPH) vaak oorzaak

kleine nieren

• belangrijk teken vna chronische nierziekte

• langdrurige schade onstaat: fibrose, verlies van nefronen, corticale atrofie

• wijzen vrijwel altijd op irreversibel proces dat al langere tijd bestaat

kenmerken van chronische nierschade

• langzaam stijgende creatinine

• proteinurie

• afwezig acief urinesediment

• verkleinde nieren op echo

autosomaal dominante polycysteuze nierziekte (ADPKD)

• mest voorkomende erfelijke cystenierziekte

• gekenmerkt door:

  • progressieve vorming van talrijke niercysten

  • toename van niergrootte

  • hypertensie

  • hematurie

  • buikomvang neemt toe

  • uiteindelijk nierfunctieverlies

uretersteen

• veroorzaakt obstructie van urineafvoer

• klachten:

  • koliekpijn

  • hematurie

  • soms hydronefrose (verwijding van het nierbekken en de nierkelken door een belemmerde afvoer van urine uit de nier)

• diagnose: CT-abdomen → heeft hoge sensitiviteit + specificiteit

  • steen zichtbaar als hyperdens concrement

renovasculaire hypertensie

• ontstaat door een vernauwing van de nierarterie (nierarteriestenose)

• gevolgen:

  • verminderde nierdoorbloeding

  • activatie van renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS)

  • ernstige hypertensie

  • uiteindelijk verkleining van de aangedane nier

» verdenking op nierarteriestenose = ACE-remmers met voorzichtigheid gebruikt omdat nierfunctie flink kan verslechteren met stenose

atherosclerotische plaque

ophoping van vetten, cholesterol, ontstekingscellen en bindweefsel in wand van slagader

nierinfarct

ontstaat door acute afsluiting van een nierarterie of een van haar vertakkingen

• kenmerken

  • acute flankpijn

  • hematurie

  • verhoogde LDH

  • vaak een embolische bron, bv atriumfibrilleren

• Ct met contrast toont een wigvormig gebied zonder contrastopname passend bij ischemie

anatomie van nier

• zit retroperitoneaal aan achterzijde van buikholte

• grootte 9-12cm

• bestaat uit buitenste cortex en binnenste medulla, omgeven door stevig fibreus kapsel = bescherming

• functionele eenheid = neuron (ong 1 miljoen in elke nier)

  • bestaat uit: glomerulus, proximale tumulus, lis van Hendle, distale tubulus en verzamelbuis

nefron

• bestaat uit: glomerulus, proximale tumulus, lis van Hendle, distale tubulus en verzamelbuis

• glomerulus fungeert als microscopische filter waarin bloedplasma gefilterd wordt

• dan worden water en opgeloste stoffen in tubulaire segmenten selectief teruggeresorbeerd of uitgescheden

fysiologische functies van de nier

vervult meerdere vitale fysiologische functies

• verandwoordelijk voor uitscheiding van afvalstoffen + geneesmiddelen

  • verwijderen stoffan als ureum + creatinine uit bloed en via urine uitgescheden

• cruciale rol in regulatie water-, elektrolyt, zuur-base balans

  • door nauwkeurige contole op Na+, K=, waterstofionen en vochtvolume handhaaft de nier de homeostase van lichaam

• endocriene functies

  • produceert Renine (hormoon betrokken bij regulatie van bloeddruk via Renine-angiotensie-aldosteronsysteem)

  • produceert erytropoetine (EPO) → stimuleert aanmaak rode bloedcellen in beenmerg

  • activeert vitamine D = essentieel voor calciumabsorptie + botmetabolisme

symptomen en gevolgen van nierfalen

• door accumulatie van afvalstoffen in het bloed kunnen algemene klachten: malaise, vermoeidheid + jeuk optreden

• verminderde uitscheiding van vocht + elektrolyten → vochtretentie + verstoring van elektrolytenbalans → oedeem, hypertensie + cardiale complicaties

• tekort aan erytropoetine → anemie

• onvoldoende vit. D → bosziekten + stoornissen in mineraal metabolisme

  • nierfalen is geen lokaal probleem van 1 orgaan, maar systemische aandoeng met effecten op alle orgaansystemen

diagnostiek van nierfunctie en nierziekten

• lab: serumcreatinine (endogene marker die vaak gebruikt wordt als indicator van nierfunctie)

  • op basis hiervan kan glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) worden geschat →

• urineonderzoek

6 bealngrijke functies nier

• uitscheidng van afvalstoffen: ureum, creatinine, meds, toxines, urinezuur

• regulatie van vloeistoffen + elektrolytenbalans: Na+, K+, Mg2+, Ca2+, HCO3-, PO4^3-

• regulatie bloeddruk: via RAAS

• zuur-base balnas: uitsicheidng H+, reabsorptie van bicarbonaat

• erytropoese: productie van EPO → essentieel aanmaak rode bloedcellen

• endocriene + metabole functies: activatie van vit. D

anatomie van nier

• glomeruli: waar filtratieprocess plaatsvind, maakt 200L urine per dag

• arteriële: reguleren hoeveelheid bloed dat door glomeruli gaan

• tubuli: vocht- + elektrolytenhuishouding

• urinewegen: afvoer van urine

indeling van nierziekten op basis van anatomie:

• perenaal: probleem voor nier (nierarterie, arteriële)

• renaal: probleem in glomerulus, tubuli of interstitium

• postregaal: obstructie in urinewegen

glomerulaire aandoeningen

sprake van hematurie en/of proteinurie

• hematurie wijst → glomerulonefritis

• proteïnurie wijst → glomerulaire schade of permeabiliteitsstoornis

glomerulaire schade of permeabiliteitsstoornis

• vaak is schade aan basaalmembraan waardoor eiwitten lekken → kan zonder of met onsteking plaatsvinden

• bij hypercholesterolemie is sprake van nefrotisch syndroom

  • kan primair zijn, waarbij beperkt is tot neir

  • kan secundair zijn → onderdeel van systeemziekte; diabetes of SLE

glomerulonefritis

• Capillairen zijn beschadigd waardoor erytrocyten lekken en worden dysmorfe erytrocyten en erytrocytencilinders gevonden in urinesediment

  • dysmorfe erytrocyten zijn misvormde rode bloedcellen die geen ronde vorm meer hebben

indeling glomerulaire aandoeningen

volgens patroon van immuunfluorescentie

• lineair: anti-GBM-nefritis

• granulair:

  • poststreptokokken GN

  • SLE-nefrtitis

  • IgA-nefropathie

• IF-negatief:

  • ANCA-vasculitis

  • Churg-Stauss, GPA, MPA

IgA nefropathie VS Post-streptokokken GN

tubulo-interstitiele nefritis (TIN)

• ontsteking van nierinterstitium (steunweefsel tussen de nierbuisjes) en vaak ook van de niertubuli

• oorzaken: medicaties, infecties, auto-immuunziekten

• klachten: koorts, huiduitslag,eosinofilie, vermoeidheid, misselijkheid, klankpijn, verminderde nierfunctie

• kan chronisch of acuut zijn

gestoorde nierfunctie zie je

• verhoogde creatinine = verlaagde eGFR

• proteïnurie/macro-albuminurie = > 300mg/L eiwit

• erytrocyturie = vaak dysmorfe erytrocyten bij glomerulaire oorzaak

acute tubulusnecrose (ATN)

• veel voorkomende oorzaak van acute nierschade

• cellen van niertubuli raken beschadigd, waardoor nieren afvalstoffen en vocht minder goed verwerken

  • RAAS zorgt normaal bij verminderde nierdoorbloeding voor herstellen hiervan → bij ernstige ischemie of langdurig = tubuluscellen beschadigd → onstaat ATN

• oorzaak: ischemie, te lage bloeddruk of toxische effecten van meds

• klachten: (soms) minder urineproductie (oligurie), vocht vasthouden (oedeem), misselijkheid, braken, vermoeidheid, verwardheid bij ernstige nierfunctiestoornis

• 3 fase: initiatiefase (beschadiging onstaat), onderhoudsfase (verminderde nfunctie), herstelfase(nierfunctie geleidelijk beter - tijdelijk veel urineproductie)

urineanalyse

• dipstick/urine-teststrip: detecteert bloed, eiwit, nitriet + leukocyten

  • bloed: hoeft niet altijd erytrocyten te zijn, kan ook hemoglobine

  • eiwit: albumine, detectie vanaf > 300mg/L

  • nitriet en leukocyten: blaasonsteking uitsluiten

• portie-urie: eiwit en natrium bepaling

• sediment: dysmorfe erytrocyten + cilinders bepalen

schema hematurie

schema proteïnurie

schema acute nierisufficiëntie

schema chronische nierinsuffiëntie

bloedvaten knijpen samen door

• verwonding

• kou

• stress/inspanning = minder actieve organen

• plotselinge bloeddrukdaling = voorkomen flauwvallen - in benen + buik direct samentrekken

• door medische aandoeningen of stoffen = vaatspasmen, roken, etc

meest voorkomende oorzaak van nefrotisch syndroom bij kids

minimal-change nefropathie

claudicatio intermittens

etalagebenen

• is pijn, kramp of vermoeidheid in de benen tijdens het lopen, veroorzaakt door onvoldoende bloedtoevoer naar de spieren, meestal door vernauwing van de slagaders (perifeer arterieel vaatlijden).

dipstick/urinestick

• nitriet: wijst op blaasonsteking

  • enige vorm van roze verkleuring = afwijkend

• leukocyten: wijst op blaasontsteking of koorts

  • beoordeling niet exact, elke verkleuring = afwijkend

• erytrocyten: hemoglobine en erytrocyten

  • uniforme kleur = hemoglobine, spikkels = kapotte ery’s, afwijkend = > 5-10 ery’ s/microgram

  • nb. contaminatie met menstruatie of na extreme inspanning of bacteriuria

  • dipstick is positief bij zowel ery’s, myoglobinurie als hemoglobinurie, sediment alleen bij hematurie

• proteïnurie: meest gevoelig voor albumine

  • pas detectbaar bij macroalbumine

urinesediment

• bepalen aantal erytrocyten per gezichtsveld en vorm

• > 20 bac per gezichtveld of >5 leukocyten pgv

• onderscheid maken tussen nefrologische oorzaak (voor neuron) en urologische oorzaak (na nefron)

glomerulaire oorsprong erytrocyten

• erytrocyten passeren de glomerulus en tubuli en vervormen tot dysmorfe erytrocyten

• komt door achade aan glomerulus

• dysmorfe ery’s kunnen samenklonten tot erytrocyten cilinders → komt vaak voor bij actieve inflammatoire nierziekte (glomerulonefritis, ANCA vasculitis + snel progressieve GN)

urologische oorsprong erytrocyten

• bloed in urine na het nefron, dus in ureter, blaas of urethre

• ery’s blijven hierdoor normaal van vorm = isomorfe erytrocyten

  • komt voor bij urineweginfecties, nierstenen, blaas/niercarcinoom, benigne prostaathyperplasie

hematurie beeld

• microscopisch: enkel zichtbaar bij dipstick/sediment → verwijsizng uroloog wanneer >3ery’s per gezichtsveld + risicofactoren voor maligniteit

• macroscopisch: zichtbaar met blote oog

• asymptomatisch macroscopische hematurie → direct verwijzing uroloog - kan duiden maligniteit

proteinurie oorzaken

kan

• overflow lichte ketens

• tubulair

• glomerulair z

zijn

overflow lichte ketens (Kahler) - proteinurie

• probleem zit niet in glomerulus, maar prerenaal

• er is namelijk te veel bloedaanvoer met extreem veel eiwit in het bloed

• tubuli kunnen deze eiwitten niet goed terugresorberen, waardoor eiwiten ‘overstromen’

tubulair - proteinurie

• onderverdeeld in

  • interstitiele nefritis = veroorzaakt door ontsteking van de tubuli en interstitium of door meds (NSAID’s/antibiotica)

  • acute tubulusnecrose = veroorzaakt door ischemie of toxiteit meds → hierbij worden tubuluscellen beschadigd = verlies van eiwitreabsorptie

glomerulair - proteinurie

• kan nefrotische en niet-nefrotisch zijn

  • niet-nefrotische oorzaak iss vaak ook hematurie

    • bv: IgA-nefropathie, postinfectieuze GN, ANCA vasculitis en lichte vorm van diabetes nefropathie

    • nefrotisch syndrook vaak gekenmerkt door eiwitlekkage met zwellingen

      • primaire oorzaken: minimal change disease of membraneuze nefropathie

      • secundaire oorzaken: diabetische nefropathie of lupus nefritis

diabetische nefropatie presentatie

kan nefrotisch of niet-nefrotisch zijn afhankelijk van stadium

onderscheid maken tussen nefritisch en nefrotisch bij glomerulaire ziekten

glomerualire ziekten geven bijna altijd combi van hematurie & proteinurie

• nefritisch dominant: veel hematurie en minder proteinurie, bij bv IgA nefropathie

• nefrotisch dominant: veel proteinurie en minder hematurie, bij bv diabetische nefropathie

• gemengd beeld: vaak zowel proteinurie als hematurie duidelijk aanwezig, bij bv lupus nefritis/vasculitis

gezonde eiwituitscheiding urine

midner dan 100mg per dag aan totaal eiwit, waarvan max 30mg albumine

• urine bevat hiernaast 30-50mg Tamm-Horsfall-eiwit → een tubulair eiwit

mate van albuminurie worst geclassificeerd op basis van albumine/creatinine ratio (ACR)

• normaal: ACR < 3mg/mmol

• microalbuminurie: ACR 3-30mg/mmol, albumine 30-300mg

• microalbuminurie (proteïnurie): ACR > 30mg/mmol, albumine >300mg

ACR > 30mg/mmol duid op pathologishce eiwituitscheiding en vereist evaluatie

• normale urine heeft tot 10.000 rode bloedcellen/ml en bij zware inspanning tot wel 30.000/ml

glomerulaire barrière bestaat uit 3 lagen:

• glycocalyx: suikerlaag op endotheel vormt eerste barriere tegen albumineverlies + beschermt opp van endotheelcellen tegen onstekingscellen

  • verlies hiervan → verhoogde permeabiliteit voor eiwitten + resulteert in albuminurie

• podocyten: vormen uitlopers (foot processes) een sleutelstructuur in de filtratie

  • bij beschadiging raken processsen vervlakt → ‘foot process effacement’ en proteinurie

• glomerulaire basaalmembraan (GBM): vormt laatste selectieve barriere tegen eiwitverlies

bij verlies of beschadiging van 1 van deze lagen onstaat lekkage van eiwitte, meestal albumine naar urine

genetische oorzaken van proteinurie

• diverse mutaties bekend → vroeg optreden proteinurie, vooral bij kids

• NPHS1 (nefrine) en NPHS2 (polocine) → mutaties in podocyt-eiwitten → kunnen congenitaal nefrotisch syndroom veroorzaken

• erfelijkheidsonderzoek is aangewezen bij jonge patienten met therapieresistente nefrotische syndromen

ACE-remmers/ARBs effect

blokkeren RAAS systeem → verlagen intraglomerulaire druk en albuminurie

SGLT2-remmers

remmen terugresoptie van natrium + glucose → reductie proteinurie, ook geen diabets (herstelt glomerulaire hyperfiltratie)

GLP1-agonisten

remt snelheid maagontlediging → glucose- en gewichtsreductie

differentiatie verschil tussen glomerulaire en extra-glomerulair

acanthocyten (‘Mickey Mouse cellen’)

sterk argument voor glomerulaire bloeding

• bij vaststellen van glomerulaire hematurie is belangrijk om oorzaak te onderzoeken

macroscopische hematurie

• bloed in urine met ogen zien

• rode urine → sediment onderin en daarop supernatant → als supernatant helder is = hematurie

  • supernatant rood = dipstick nodig om te controleren of er heem in zit

  • dipstick neg = supernatrant verkleurd door kleurstof

  • dipstick pos = onderzoek worden of myoglobine o hemoglobine is > gedaan door naar plasma te kijken

  • helder plasma = myoglobine, rood = hemoglobine

• dit gevonden (ongeacht leeftijd) → urologisch onderzoek

microscopische hematurie

• urine nier verkleurd

• contaminatie door bv menstruatie, infecties uitsluiten

• analyse van urine moet na aantal dagen herhaalt worden

• normale urine heeft tot 10.000 rode bloedcellen/ml en bij zware inspanning tot wel 30.000/ml

• testen + herhaling test van belang, oorzaak vaak onschuldig

• korte tijd vaker hematurie vinden bij iemand > 50j → vervolgonderzoek doen

oorzaken hematurie

• niet-glomerulaire oorzaken: < 50j vaak onschuldige aandoeningen

  • in hoge urinewegen denken aan steenlijden → pyelonefritis en polycystic kidney disease (PKD)

  • in lage urinewegen denken aan cystitis, prostatitis en urethritis

    • > 50j = ook denken aan blaas / niercelkanker

  • autosomal dominant polystitic kidney disease (ADPKD) = kan ook oorzaak zijn van hematurie

    • fam anamnese belangrijk voor diagnose

    • meestal cysten in nier als lever gevonden

persisterende geïsoleerde (glomerulaire) hematurie

• < 50j meest voorkomende oorzaken: IgA nefropathie, dunne basaalmembraan ziekte (thin basment membrane disease), Alport syndrom en andere oorzaken

• > 50j: nefropathie en Alport syndroom

• naast hematurie niks aan hand → volgen pt

• ook hypertensoe en/of proteinurie → ingrijpen

meest voorkomende oorzaak van glomerulaire hematurie na bovensteluchtweg infectie

IgA-nefropathie, post-streptokokken glomerulonefritis en non-specifieke mesangiale proliferatieve glomerulonefritis

• post-streptokokken glomerulonefritis = vaak 2 weken na BLWI of 3w na huidinfectie

primaire IgA nefropathie

• meest voorkomende oorzaak van primaire glomerulonefritis in ontwikkelde landen

• ong helft van patienten heeft hematurie na 3-5d na een BLWI

• 30-40% heeft asymtopatische hematurie

• kan ook systemishc zijn: Henoch Schönlein purpura

• kan ook secundair zijn (bij leverziekten, coeliakie, HIV en andere oorzaken)

  • bij onderzoek goed kijken huid van pt → geeft info over mogelijke systeemziekten

  • Transplantatie kan mogelijk zijn, maar IgA n. kan terugkomen omdat in hele lichaam zit

• passen prestatie episodes van macrosocopische hematurie en neg famgeschiedenis

Alport syndroom

erfelijke aandoenign waarbij collageen van basaalmembranen in nieren, oren en ogen afwijkend is

• geeft nierproblemen, gehoorverlies en soms oogafwijkingen

• X-gebonden - vaak op COL4A3, COL4A4 of COL4A5 (type 4-collageen mutatie)

rode urine of hematurie schema

TBMN - thin basement membrane nephropathie

erfelijke aandoening, waarbij glomerulaire basaalmembraan dunner is dan normaal

• geen nierfalen in fam voorkomt (X-gebonden of autosomaal recessief)

• vaak op COL4A3, COL4A4 of COL4A5 (type 4-collageen mutatie)

• aandoening kan aangetoond worden door middel van licht microscopie

• 5-9% van algemene bevolking heeft dit

• goede prognose zonder speciefieke behandeling

• pt’s om het jaar controleren

Alport-syndroom vs TBMN kenmerken

aanhoudende, geisoleerde (glomerulaire) hematurie

• kan komen door IgA nefropathie, TBMN en Alport syndroom

• onderscheidt maken op basis van fam.geschiedenis + analyse urine

• voorbeeldcasussen allemaal pt van 40j:

  • episoden van massale hemature + neg famgesch. = meest waarschijnlijk IgA-n.

  • aanhoudend microscopische hematurie, geen nierfalen in fam.gesc. = vaak TBMN

  • famgeschied. met nierfalen + sommige gevallen doofheid = vaak Alport syndroom

functie van immuunsysteem

• verdediging tegen blootgestelde pathogenen

• manier van verdediging verschilt per soort pathoogeen

• betrokken in toom houden maligniteiten

• kan ook tegen mens werken, door bv vorm van auto-immuunziekten of na transplantatie

• traditioneel ingedeeld in humorale (oplosbare factoren) en cellulaire factoren als granulocyten, macrofagen en B/T lymfocyten

• onderscheid tussen aangeboren (innate) en verworven (adaptieve) componenten

auto-immuun nierziekten

bijvoorbeeld

• goodpasture syndroom

• systemische lupus erythematosus (SLE)

• wegener’s granulomatosis (GPA of ANCA-casculitis)

in deze situaties spelen antilichamen + auto-antigenen een belangrijke rol

antilichaam

bestaat uit 2 zware en 2 lichte ketens, verbonden door zwavelbruggen

• Fab-gedelte van antilichaam zorgt voor herkenning antigeen

  • uniek voor ieder antilichaam en dus voor elke ziekte/conditie

• Fc-gedeelte is constante deel van antilichaam → van belang voor effector functie

  • via Fc-gedeelte kunnen neutrofielen direct een cel activeren

  • zorgt voor complementactiviteit

goodpasture syndroom

antilichamen tegen type IV-collageen als onderdeel van de glomerulaire basaalmembraan (GBM)

systemische lupus erythematosus (SLE)

vorming van immuuncomplexen met depositie onder het endotheel

wegener’s granulomatosis (GPA of ANCA-casculitis)

antistoffen tegen neutrofiele proteinase 3 leidend tot nefritis

• teken vna complementactivatie zichtbaar, maar niet van antistoffen → daarom pauci immuunziekte genoemd

complementsysteem

• cascade die op 3 verschillende manieren geinitieerd kan worden

  • klassieke pathway

  • lectine pathway

  • alternatieve pathway

→ aantal verschillende complementfactoren gebruikt met als centraal punt de activatie van C3

→ alle pathways komen samen op niveau van C3 klieving

• antistoffen kunnen complementsysteem voornamelijk via klassieke route activeren → sprake van antistof-immuuncomplex-gemedieerde activatie

• Fc-deel is belangrijk voor effectorfunctie → heeft verschillende varianten: IgA, IgD, IgG, IgM, IgE → heeft impact op complements.

• alleen IgG en IgM kunnen klassieke pathway activeren

• niet elk type antistof is even goed instaat om complement te activeren (via klassieke route)

wat is complement

Complement is een groep eiwitten die altijd in je bloed aanwezig zijn. Ze circuleren in een inactieve vorm en worden actief zodra er een infectie is.

Hun taak is om indringers te helpen bestrijden.

C3 is een van die complementeiwitten. Wanneer het complementsysteem wordt geactiveerd, wordt C3 in twee stukken geknipt:

C3→C3a+C3b

Die twee stukken krijgen verschillende taken.

• C3a = alarmbel

• C3b = naamsticker op de bacterie

C3-klieving

• activatie van C3 geeft klieving in C3b en C3a

  • C3b = belang bij opsonisatie (markeren) van pathogenen voor afweersysteem

  • C3a = belang bij chemo-attractie en vasodilatatie

• activatie van C5 zijn → via cascade met factoren C6-C9 leidt tot vorming van membrane attack complex (MAC)

een bac kan complement activeren door binding anitlichamen → eerst is dan vorming van C3b op opp van bac → hierna lyse van bac door vorming van MAC, dit perforeert celmembraan → C3a + C5a zorgen voor aantrekken neutrofielen = van belang bij herkenning van de bac en daarmee fagocytose

» systeem is verantwoordelijk voor opruimen bac, maar ook voor opruimen immuuncomplexen

klassieke route

wordt geinniteerd door C1q molecuul

lectine route

volgt min of meer dezelfde route als klassiek, hierbij zijn ook C2 en C4 van belang

• initierende molecuul is echter MBL

• MBL is lectine dat suikers herkent op lichaamsvreemde stoffen, zoals dat van gisten

alternatieve route

• Deze route is bijzonder omdat hij spontaan en continu op laag niveau actief is.

  1. Spontane activatie van C3

  • In het bloed wordt C3 lichtjes “instabiel” en kan spontaan splitsen tot C3b.

  • C3b kan zich binden aan oppervlakken.

  2. Herkenning van pathogenen

  • Als C3b bindt aan een bacterieel oppervlak (geen eigen lichaamscel), wordt de cascade versterkt.

  • Eigen cellen worden beschermd door regulerende eiwitten.

  3. Vorming van C3-convertase

  • C3b bindt factor B

  • Factor D knipt factor B → vormt C3bBb

  • Dit complex is de C3-convertase van de alternatieve route

  4. Amplificatie

  • C3-convertase maakt nog meer C3b aan → positieve feedback

  • Hierdoor wordt het systeem snel sterker

  5. Eindresultaat

  • Vorming van:

    • Opsonisatie (C3b “labelt” microben)

    • Ontsteking (C3a, C5a)

    • MAC-complex (membraanaanvalcomplex) → kan bacteriën perforeren

• in bloed zitten plasma-eiwitten, waaronder factor H → zit in oplossingen en kan positieve loop doorbrenen en afremmen → niet eigen lichaamscellen aanvallen

• zitten op oppervlakte van cellen, membraangebonden complementfactoren → zorgen voor regulatie alternatieve route

complement systeem schema

pathologie nier

• nier is opgebouwd uit glomeruli, vaten en tubuli

  • tubuli vormt 80% van weefsel

  • schade in een van deze → kan nierziekte geven

• grootste deel van pathologie is gerelateerd aan glomeruli

  • bestaat uit kluwen van capillairen

• tussen tubuli liggen kleine vaatjes die tubuli van bloed voorzien en waar onstekingscellen uittreden

kleuringen lichtmicroscopie

• gebruikt voor nierbiopt

• hematoxyline-eosine kleuring(HE-kleuring) = celkernen blauw en cytoplasma +collageen bindweefsel roze

  • ernstige onsteking = veel blauw celkernen

• PAS-kleuring = lijkt op dat hierboven, hier is echter ook kapsel van Bowman goed zichtbaar

• zilverkleuring = scherp zwart randje een cappilaire wand weergeven. rood = bloedcellen

  • kan hiermee podocyten en masengium onderscheiden

  • kan zien of onsteking in of buiten capillair zit