Symptômes généraux

Quels signes cliniques de lutte respiratoire faut-il rechercher devant une détresse respiratoire ?

• cyanose

• polypnée

• sueurs

• tirage sus-claviculaire ou intercostal

• balancement thoraco-abdominal.

Quels sont les trois composantes et les scores de l'échelle de Glasgow ?

• Ouverture des yeux (4=spontanée, 3=aux ordres, 2=à la douleur, 1=nulle/aucune) ;

• Réponse verbale (5=propos adaptés, 4=propos confus, 3=propos incohérents, 2=inintelligible, 1=aucune) ;

• Réponse motrice (6=répond aux ordres, 5=localise la douleur, 4=évitement/retrait, 3=flexion stéréotypée, 2=extension stéréotypée, 1=aucune). Score total de 3 à 15.

Quels éléments de l'interrogatoire faut-il rechercher systématiquement devant une fièvre prolongée inexpliquée ?

• Origine ethnique et les antécédents familiaux,

• état vaccinal,

• mode de vie (toxicomanie, tabagisme, comportement sexuel à risque),

• séjour récent à l'étranger (paludisme, amibiase, typhoïde, hépatites…),

• activités professionnelles ou de loisirs (bains de rivière : spirochétose ; jardinage, chasse, promenades en forêt : maladie de Lyme).

Quelles grandes catégories étiologiques évoquer devant une fièvre prolongée inexpliquée ?

• Les infections (endocardite, tuberculose, brucellose, abcès profond, infection sur matériel étranger, rickettsiose)

• Les tumeurs (solides ou hémopathies comme les lymphomes)

• Les maladies inflammatoires (Horton, périartérite noueuse, lupus, maladie de Still, sarcoïdose)

• Divers (MTEV, progestatifs, hyperthyroidie)

Quel bilan biologique et d'imagerie de première intention devant une fièvre prolongée inexpliquée ?

• NFS, VS, CRP, bilan hépatique, ionogramme, créatininémie, électrophorèse des protides ;

• sérologies (VIH, CMV…), facteurs antinucléaires ; ECBU, hémocultures, coproculture si possible ;

• Rx de thorax

• 2ème intention: échographie cardiaque, scanner abdominal, et biopsie d'artère temporale si âge ≥ 60 ans.

Quelles sont les causes possibles d'une fièvre professionnelle ?

L'inhalation de vapeurs de polymères ou de métaux (cuivre, zinc, nickel, aluminium).

Quand apparaît typiquement une fièvre médicamenteuse et quels médicaments sont le plus souvent en cause ?

• Environ une semaine après le début du traitement (délai variable) ;

• le plus souvent des antibiotiques (pénicillines, céphalosporines, sulfaméthoxazole-triméthoprime).

Quels éléments cliniques évoquent une fièvre factice ?

Une fièvre résistante et prolongée, n'entraînant pas de tachycardie, une VS normale ;

3 causes de fièvre périodique et quelle est la cause la plus fréquente de fièvre récurrente/périodique ?

• Infectieuse (paludisme), tumorales (lymphomes), FMF

• La plus fréquente: La maladie périodique (fièvre méditerranéenne familiale).

Devant dyspnée : quelles sont les 2 circonstances de survenue a rechercher ?

• position du malade : orthopnée, platypnée

• horaire : nocturnes (asthme, ICG)

Dyspnée: examens paracliniques de 1ère intention ?

• Rx thorax, GDS, ECG

• D-dimères

En cas d’hésitation entre dyspnée d’origine cardiaque et dyspnée d’origine pulmonaire, que faire?

• dosage du Brain Natriuretic Peptide (BNP < 300 : pneumo | > 600 : cardio)

Quel est le schéma thérapeutique standard de la tuberculose (molécules, doses, durée) ?

Quadrithérapie :

1. isoniazide (3-5 mg/kg)

2. rifampicine (10 mg/kg, à jeun) pendant toute la durée du traitement

3. éthambutol (15 mg/kg)

4. pyrazinamide (20 mg/kg) pendant les 2 premiers mois.
   ↳ Durée totale : 6 mois (tuberculose pulmonaire), 9 mois (ganglionnaire), 12 mois (osseuse ou neuroméningée), minimum 9 mois si coinfection VIH.

Dans quelles localisations de tuberculose la corticothérapie est-elle systématiquement indiquée ?

Les localisations neuroméningée et péricardique (dose de 1,3 mg/kg).

Quelles sont les principales toxicités des antituberculeux ?

• Toxicité hépatique (la plus fréquente : pyrazinamide, isoniazide, rifampicine)

• Toxicité neurologique périphérique (isoniazide)

• Névrite optique rétrobulbaire (éthambutol surtout, isoniazide)

• néphrite interstitielle (rifampicine), hyperuricémie (pyrazinamide)

• coloration orangée des liquides biologiques (rifampicine, bénigne)

Pourquoi la rifampicine pose-t-elle un problème d'interactions médicamenteuses important (contraception orale, antirétroviraux) ?

C'est un puissant inducteur enzymatique, qui réduit les taux sériques et l'efficacité de nombreux traitements associés.

Comment définit-on la polypnée et la bradypnée ?

Polypnée : > de 25 cycles respiratoires par minute. Bradypnée : < de 15/min.

Quel est le traitement en urgence de l'œdème de la glotte dans le cadre d'un choc anaphylactique ?

• Position demi-assise, oxygénothérapie (8 à 10 L/min au masque selon la gravité), voie veineuse

• corticoïdes IV (par ex. Solumédrol 80 à 160 mg selon la gravité)

• dans les cas extrêmes, trachéotomie en urgence.

Quel est le traitement d'une pneumopathie d'hypersensibilité (poumon de fermier/d'éleveur d'oiseaux) ?

Les corticoïdes et l'identification puis l'éviction de l'allergène.

Quel traitement anticoagulant est utilisé en phase aiguë d'une embolie pulmonaire et quelle surveillance biologique est nécessaire ?

• héparine de bas poids moléculaire (par ex. Lovenox 100 UI anti-Xa/kg deux fois par jour, si clairance de la créatinine > 30 mL/min) ;

• surveillance des plaquettes deux fois par semaine, avec relais précoce par antivitamine K.

Pendant combien de temps faut-il poursuivre l'anticoagulation après un premier épisode d'embolie pulmonaire dont le facteur déclenchant est réversible ?

Six mois.

Quel geste thérapeutique est indiqué en urgence en cas de tamponnade péricardique mal tolérée ?

La ponction péricardique en urgence (ou chirurgicale), guidée par l'échocardiographie, associée aux mesures symptomatiques (oxygène, remplissage).

Quel est le traitement de l'intoxication au monoxyde de carbone (CO) ?

• Hospitalisation en urgence, oxygénothérapie pure à haut débit

• mesure de la carboxyhémoglobine

• éventuellement caisson hyperbare selon la gravité et le taux de CO

Causes de méthémoglobinémie à rechercher ?

• Dapsone: employée dans le traitement de la lèpre ou la polychondrite atrophiante

• anésthésiques locaux: benzocaine spray ou lidocaine gel

Comment classe-t-on les cardiomyopathies (CM) ?

• CM dilatée

• CM restrictive (fibrose, infiltrations myocardiques diverses…)

• CM hypertrophique

Selon les recommandations européennes 2005 pour l'IVG dilatée chronique, à quels stades les principaux traitements sont-ils indiqués ?

• IEC : indiqués à tous les stades.

• Diurétiques proximaux : si rétention hydrique puis à tous les stades.

• Antialdostérones : post-IDM récent puis tous stades.

• Bêtabloquants : post-IDM puis tous stades (sous surveillance aux stades avancés).

• Digitaliques : si fibrillation atriale.

• ARAII : si intolérance aux IEC, ou associés.

• Dérivés nitrés-hydralazine : si IEC et ARAII contre-indiqués ou non tolérés.

Par quel double effet les IEC agissent-ils dans l'IVG chronique et quel bénéfice ont-ils démontré sur la mortalité ?

Par leur double effet vasodilatateur artériel et veineux, ils réduisent les pressions intra-VG et freinent le remodelage ventriculaire gauche ; ils entraînent une réduction durable (au moins 4 ans) de la mortalité globale absolue de 4 à 9 %.

Comment doit-on surveiller l'introduction d'un IEC dans l'insuffisance cardiaque ?

Initiation à doses faibles avec augmentation progressive tous les 4 à 7 jours, sous surveillance répétée de la créatininémie et de la kaliémie.

Quels sont les principaux effets indésirables limitant le traitement par IEC dans l'insuffisance cardiaque ?

• La toux (oblige souvent à l'arrêter)

• l'hypotension orthostatique (impose de réduire au minimum les diurétiques)

• accroissement de la créatininémie inférieur à 30 % (par sténose des artères rénales, n'oblige pas à l'arrêt mais impose une surveillance renforcée).

Quel est l'avantage des ARAII par rapport aux IEC, et quand sont-ils recommandés ?

• Ils bloquent plus complètement la formation d'angiotensine II mais sont dépourvus d'action sur la bradykinine ;

• Ils sont recommandés comme alternative valide aux IEC en cas de toux.

Quelle est la dose usuelle de furosémide oral dans l'insuffisance cardiaque selon le stade ?

• stade III 20-60 mg

• stade IV: doublée ou triplée

À quelles doses la spironolactone est-elle prescrite aux stades III-IV de l'insuffisance cardiaque, et quelle surveillance est impérative ?

12,5 à 25 mg ; surveillance régulière de la créatininémie et de la kaliémie.

Quelle est la cause la plus fréquente d'insuffisance ventriculaire droite (IVD) chronique ?

Les hypertensions artérielles pulmonaires chroniques, le plus souvent secondaires à une insuffisance respiratoire chronique (cœur pulmonaire chronique) ou à une insuffisance cardiaque globale.

Quelle quantité d'eau peut être retenue dans le secteur interstitiel avant qu'un œdème ne devienne cliniquement visible ?

Jusqu'à 3 kg.

Que rechercher à l'examen devant des œdèmes, au niveau cardiaque, hépatique et rénal ?

• Cardiaque : un reflux hépatojugulaire (après compression abdominale pdt 10 sec).

• Hépatique : des signes d'HTP (VASCO) et/ou d'insuffisance hépatocellulaire.

• Rénal : une protéinurie.

Quel signe évoque un angio-œdème héréditaire chez un sujet jeune, et quel est le traitement préventif des accès ?

• Un œdème de survenue brutale pouvant réaliser un œdème de Quincke, voire un œdème laryngé mortel en l'absence de trachéotomie en urgence, souvent en contexte familial.

• Traitement préventif : danazol (Danatrol), dose d'attaque de 600 mg/jour.

Quelles classes médicamenteuses sont classiquement responsables d'œdèmes ?

• Les inhibiteurs calciques

• les dérivés nitrés

• IEC / ARAII

• Réglisse

Devant une anasarque chez une femme en période d'activité génitale, quelle cause faut-il rechercher ?

La prise de traitements inducteurs de l'ovulation (Gonadotrophines chorioniques en particulier).

Dans quelle pathologie endocrinienne les œdèmes prédominent-ils typiquement dans les régions prétibiales ?

Le myxœdème (hypothyroïdie).

Dans le cardre d’une entéropathie exsudative comme cause d'œdèmes: quelles sont les 3 examens à demander ?

• NFS: lymphopénie

• clairance fécale de l’alpha-1-antitrypsine

• Fiboscopie : recherche de gastrite hypertrophique de Ménétrier

Quel examen confirme le diagnostic de dermatomyosite ou polymyosite devant des CPK élevées ?

La biopsie musculaire.

Quelles sont les deux grandes formes de sclérodermie systémique, et laquelle est la plus grave ?

• Syndrome de Shulman (fasciite avec hyperéosinophilie, relativement bénin)

• Sclérodermie systémique diffuse (avec phénomène de Raynaud, mégacapillaires, atteintes viscérales dont la crise rénale, la plus grave).

Que faut-il rechercher systématiquement devant une fièvre associée à une cardiopathie valvulaire connue ou dépistée ?

Une endocardite d'Osler.

Quel traitement antibiotique est proposé dans l'endocardite ?

Amoxicilline (2 à 3 g/j pendant 2 semaines) ou ceftriaxone (Rocéphine, 1 g/j IV ou IM).

Quelles arthrites réactionnelles font partie du syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter ?

Des arthrites réactionnelles à une infection génitale à Chlamydiae, associées à une diarrhée, une conjonctivite, et des douleurs siégeant préférentiellement au rachis et aux sacro-iliaques + Urétrite.

Triade faisant suspecter la maladie de Whipple?

1. diarrhée

2. uvéite

3. troubles neurologiques centraux

Chez un enfant présentant une oligo-arthrite après une maladie éruptive, quel virus faut-il évoquer en premier lieu ?

Le parvovirus B19.

Comment se caractérisent les arthrites du lupus érythémateux systémique (LES) à la radiographie ?

Elles sont non érosives : les radiographies des mains sont normales (à l'exception du rhumatisme de Jaccoud).

Quel est l'intérêt des anticorps anti-CCP dans la polyarthrite rhumatoïde ?

Ils permettent un diagnostic plus précoce des formes érosives, aidant à prévenir l'apparition de déformations articulaires irréductibles.

Que signifie l'acronyme du CREST syndrome, et à quelle pathologie est-il associé ?

• Calcinose sous-cutanée

• Phénomène de Raynaud

• Atteinte OEsophagienne

• Sclérodactylie

• Télangiectasies ; associé à une forme de sclérodermie systémique.

Quels sont les critères cliniques du syndrome de Shulman (fasciite avec hyperéosinophilie) ?

• Fibrose sous-cutanée diffuse, souvent après un effort inhabituel

• absence de phénomène de Raynaud

• gêne par rétractions tendineuses (fléchisseurs des doigts)

• possible aplasie médullaire associée

Quelles vascularites des gros vaisseaux touchent le sujet jeune ?

L'artérite de Takayasu et la maladie de Behçet.

Quels organes sont atteints dans la maladie de Behçet et quels signes cliniques sont évocateurs ?

• Elle touche les veines dans 1/3 des cas et les artères dans moins de 10 % des cas ;

• signes évocateurs : aphtose buccale, aphtose génitale, uvéite/rétinite, érythème noueux, arthralgies (surtout des genoux).

Quels signes ORL et rénaux évoquent une granulomatose de Wegener ?

Sinusite chronique, otalgies et otites purulentes, épisclérite, nodules pulmonaires excavés, hématurie macroscopique, insuffisance rénale rapidement progressive.

Chez qui survient typiquement le purpura rhumatoïde et quels en sont les signes cliniques principaux ?

Chez l'enfant ou l'adulte jeune : arthralgies des membres inférieurs, purpura vasculaire infiltré prédominant dans les régions déclives, douleurs abdominales, hématurie.

Que constitue le syndrome de Löfgren dans la sarcoïdose ?

Des adénopathies médiastinales avec arthralgies inflammatoires (notamment des chevilles).

Sur quoi repose le diagnostic de la goutte ?

L'hyperuricémie et la mise en évidence de tophi (notamment sur le cartilage de l'oreille ou les doigts).

Après quel âge la pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR) s'observe-t-elle ?

Après 55 ans.

Quel est le traitement d'épreuve utilisé dans la goutte (par exemple dans le syndrome de la dent couronnée) ?

La colchicine.

Quels sont les critères diagnostiques classiques de la fibromyalgie (points sensibles) ?

Douleur à la palpation digitale d'au moins 11 des 18 points sensibles bilatéraux définis (occiput, cervical bas, trapèze, sus-épineux, 2e côte, épicondyle latéral, fessier, trochantérien, genou), en l'absence de signes inflammatoires.

Quelle est la prévalence et la répartition par sexe de la fibromyalgie ?

Environ 2 à 5 %, sex-ratio de 3 à 9 femmes pour 1 homme, âge moyen du diagnostic autour de 45 ans.

Sur quels examens repose le diagnostic de maladie cœliaque ?

Le dosage des anticorps antitransglutaminase (anti-endomysium), confirmé par la biopsie duodénale montrant une atrophie villositaire.

Quel est le traitement de l'insuffisance corticotrope (déficit en ACTH) ?

Hydrocortisone, un comprimé à 10 mg le matin et un le midi, habituellement suffisant, sans minéralocorticoïde associé.

Quel traitement médicamenteux est utilisé dans la narcolepsie (maladie de Gélineau) ?

Le modafinil (Modiodal®), qui a remplacé les tricycliques.

Sur quels examens repose le diagnostic du syndrome d'apnées du sommeil ?

L'oxymétrie nocturne et la polysomnographie.

Dans la prise en charge de la dénutrition, quel seuil d'albuminémie oriente entre supplémentation orale simple et alimentation entérale d'emblée ?

Si l'albuminémie est > 30 g/L : supplémentation nutritionnelle orale (ou entérale si sujet âgé et/ou affection cachectisante). Si l'albuminémie est < 30 g/L : alimentation entérale d'emblée.

Quels critères imposent l'hospitalisation d'une patiente anorexique malgré une prise en charge ambulatoire ?

Une consultation trop tardive avec cachexie sévère et risque vital, ou l'échec de la prise en charge ambulatoire (objectifs de poids non atteints, poursuite de l'amaigrissement).

Quel principe fondamental régit le séjour hospitalier d'une patiente anorexique ?

Le principe d'autorité : c'est toujours le médecin qui reste seul maître de la conduite thérapeutique ; l'isolement du milieu familial et amical doit être total, au moins initialement.

Qu'est-ce que le « contrat de poids » dans la prise en charge de l'anorexie mentale ?

Un contrat signé par le thérapeute et la patiente, fixant le poids qui permettra sa sortie d'hospitalisation.

Quel apport calorique et quelle prise de poids hebdomadaire sont habituellement visés lors de la renutrition d'une patiente anorexique ?

Un apport de 2000 à 3000 kcal/jour ; une prise de poids de 1 à 2 kg par semaine, permettant de remplir le contrat de poids en 6 à 10 semaines.

Quelles causes digestives aiguës évoquer devant des vomissements associés à des douleurs abdominales ?

Colique hépatique, cholécystite aiguë, pancréatite aiguë, hépatite virale, occlusion intestinale, infarctus mésentérique, péritonite aiguë.

Quelle cause obstétricale de vomissements du 3e trimestre de grossesse faut-il connaître ?

La stéatose aiguë gravidique (et le HELLP syndrome).

Par quel mécanisme le diabète peut-il entraîner des nausées et vomissements chroniques ?

Par une gastroparésie liée à l'atteinte du système nerveux autonome (neuropathie autonome diabétique).

Quelles sont les posologies usuelles du métoclopramide et de la dompéridone comme antiémétiques ?

Métoclopramide (Primpéran®) : 5 à 10 mg 3 fois/jour (ou 10 mg IV/IM). Dompéridone (Motilium®) : 10 à 20 mg 3 fois/jour, maximum 80 mg/jour.

Quels sont les trois critères qui définissent le « noyau démentiel » ?

Une altération des fonctions supérieures associant des troubles de la mémoire et au moins un trouble parmi aphasie, agnosie, apraxie, ou dysfonctions exécutives ; un déclin avec retentissement social ou professionnel significatif ; l'exclusion d'un syndrome confusionnel.

Comment définit-on l'agnosie et l'apraxie idéomotrice ?

L'agnosie est l'incapacité à reconnaître et identifier un objet avec l'un des sens, en dehors de tout déficit sensoriel. L'apraxie idéomotrice concerne des gestes n'impliquant pas d'outil (gestes symboliques comme l'autostop ou le salut militaire).

Quel outil permet une évaluation rapide des fonctions exécutives en pratique courante ?

La batterie rapide d'évaluation des fonctions exécutives (BREF).

Selon les critères NINCDS-ADRDA, quels sont les trois degrés de certitude diagnostique de la maladie d'Alzheimer ?

Possible, probable, et certaine (cette dernière n'étant retenue qu'avec confirmation histologique).

Quelles pathologies doivent être exclues avant de retenir le diagnostic de maladie d'Alzheimer ?

Les affections vasculaires, la maladie de Parkinson, la maladie de Huntington, l'hématome sous-dural, l'hydrocéphalie à pression normale, une tumeur cérébrale, et des causes générales (hypothyroïdie, carence en B12/folates, pellagre, hypercalcémie, neurosyphilis, infection VIH).

Quel critère supplémentaire est nécessaire pour poser le diagnostic de démence vasculaire ?

La présence de symptômes et signes neurologiques en foyer (exagération des réflexes ostéotendineux, réflexe cutané plantaire en extension, paralysie pseudobulbaire, troubles de la marche, faiblesse des extrémités).

Quelle association clinique caractérise la démence à corps de Lewy diffus ?

Un syndrome démentiel fluctuant associé à un syndrome extrapyramidal et des hallucinations ; le syndrome parkinsonien est volontiers bilatéral et peu sensible à la L-DOPA.

Quel est le rôle de l'allèle epsilon-4 de l'apolipoprotéine E dans la maladie d'Alzheimer ?

Chez les homozygotes, il est associé à un risque accru (8 à 30 fois) de développer une maladie d'Alzheimer par rapport aux sujets sans allèle epsilon-4.

Quel bilan biologique de première intention est recommandé devant un syndrome démentiel ?

Hémogramme, ionogramme, calcémie, TSH, albuminémie, glycémie ; puis bilan hépatique, sérologie VIH, sérologie syphilitique et ponction lombaire selon le contexte.

Quel lien a été mis en évidence entre l'hyperhomocystéinémie et la maladie d'Alzheimer ?

Un lien fort a été montré, mais le dosage systématique de l'homocystéinémie ne fait pas partie des recommandations en pratique courante.

Quelles molécules anticholinestérasiques sont utilisées dans le traitement de la maladie d'Alzheimer ?

Le donépézil, la rivastigmine, et la galantamine.

Quelles sont les deux principales étiologies à évoquer devant un tremblement d'attitude et d'action ?

Le tremblement essentiel et le tremblement iatrogène.

Quels sont les critères diagnostiques du tremblement essentiel ?

Durée d'évolution d'au moins 5 ans, absence de toute autre atteinte neurologique, absence d'exposition/de sevrage médicamenteux ou toxique récent, absence de terrain psychique évident, absence d'installation aiguë ou d'évolution par à-coups.

Quels traitements médicamenteux de première ligne sont utilisés dans le tremblement essentiel ?

Le propranolol (Avlocardyl®, 60 à 320 mg/jour) et la primidone (Mysoline®, 250 à 750 mg/jour), instaurés par paliers progressifs.

Quelles caractéristiques évoquent un tremblement orthostatique ?

Un tremblement rapide des membres inférieurs, absent en position couchée ou accroupie, survenant à la station debout immobile et s'effaçant à la marche ; confirmé par un enregistrement électrophysiologique.

Quelles règles de sécurité de base observer face à un patient agité en urgence psychiatrique ?

Se protéger soi-même (ne pas tenter seul de maîtriser physiquement le patient), s'assurer d'un environnement calme mais ouvert, ne pas imposer l'immobilité, garder une distance d'au moins un bras, retirer les objets dangereux (lunettes, stylos…), poser des questions courtes et directes, ne jamais parler plus fort que le patient, et établir une surveillance étroite.

Quelles sont les posologies usuelles (dose initiale → dose maximale) de quelques antidépresseurs utilisés dans les troubles anxieux (trouble panique, TOC) ?

Clomipramine (Anafranil®) : 25 → 75-150 (250) mg/j ; paroxétine (Deroxat®) : 10-20 → 20-60 mg/j ; venlafaxine (Effexor®) : 75 → 75-150 (225) mg/j ; fluvoxamine (Floxyfral®) : 50 → 100-300 mg/j ; fluoxétine (Prozac®) : 20 → 20-60 mg/j ; escitalopram (Seroplex®) : 5-10 → 10-20 mg/j ; citalopram (Seropram®) : 10-20 → 20-30 (60) mg/j.

Quelle est la définition d'une insomnie chronique ?

Une insomnie qui dure plus de trois semaines.

Quelles grandes causes neurologiques dégénératives peuvent entraîner une insomnie chronique ?

La maladie de Parkinson, le syndrome de Shy-Drager, la chorée de Huntington, la SLA, la SEP.

Quels traitements non médicamenteux sont proposés dans l'insomnie psychophysiologique ?

Les techniques de relaxation, la désensibilisation systématique, le biofeedback, le contrôle du stimulus, l'intention paradoxale.

Quelle règle de prescription des hypnotiques s'applique chez le sujet âgé ?

Utiliser la dose minimale efficace ; la prescription est d'une demi-dose chez le sujet âgé.

Quelles sont les contre-indications à un sevrage alcoolique ambulatoire ?

Une dépendance physique sévère, des antécédents de délirium tremens ou de crise convulsive de sevrage, un isolement social, l'échec d'un sevrage ambulatoire antérieur, la nécessité d'un éloignement familial, ou une pathologie psychiatrique associée.