VL4 - Depressive Störungen, Psychische Störungen im Alter

Depressive Episode (ICD-10)

• G1-G3: allgemeine Kriterien für depressive Episoden

• G1. Dauer mindestens zwei Wochen

• G2. Kriterien einer manischen oder hypomanischen Episode nicht erfüllt

• G3. Nicht zurückführbar auf Missbrauch psychotroper Substanzen oder organische psychische Störung
  

• Kodierung des Vorliegens eines somatischen Syndroms (4 aus 8):

• Interessenverlust oder Verlust der Freude an normalerweise angenehmen Aktivitäten

• mangelnde Fähigkeit einer emotionalen Reaktion auf Ereignisse/Aktivitäten

• Früherwachen

• Morgentief

• psychomotorische Hemmung oder Agitiertheit

• Appetitverlust

• Gewichtsverlust (5+ % im vergangenen Monat)

• Libidoverlust

Schweregrade Depression

• Leichte Episode (F32.0)

• Mittelgradige Episode (F32.1)

• Schwere Episode ohne psychotische Symptome (F32.2)

Leichte, mittelgradig, schwere depressive Episode (ICD-10: F32.0)

• Erfüllung der allgemeinen Kriterien

B. Mindestens 2 aus 3 von:

• 1. depressive Stimmung, in einem für die Betroffenen deutlich ungewöhnlichen Ausmaß, die meiste Zeit des Tages, fast jeden Tag, im Wesentlichen unbeeinflusst von den Umständen und mindestens zwei Wochen anhaltend

• 2. Interessen- oder Freudeverlust an Aktivitäten, die normalerweise angenehm waren

• 3. verminderter Antrieb oder gesteigerte Ermüdbarkeit

C. 1 oder mehr von (so dass insgesamt 4-5+):

• 1. Verlust des Selbstvertrauens oder des Selbstwertgefühls

• 2. Unbegründete Selbstvorwürfe oder ausgeprägte, unangemessene Schuldgefühle

• 3. wiederkehrende Gedanken an den Tod oder an Suizid oder suizidales Verhalten

• 4. Klagen über oder Nachweis eines verminderten Denk- oder Konzentrationsvermögens, Unschlüssigkeit oder Unentschlossenheit

• 5. psychomotorische Agitiertheit oder Hemmung (subjektiv oder objektiv)

• 6. Schlafstörungen jeder Art

• 7. Appetitverlust oder gesteigerter Appetit mit entsprechender Gewichtsveränderung

Für mittelgradige Episode (F32.1): 2 aus B., insgesamt 6-7+ Symptome
Für schwere Episode (F32.2): 3 aus B., insgesamt 8+ Symptome

Depressive Episode (ICD-10) - Kodierung mit/ohne psychotische Symptome

Entweder/Oder

• 1.Wahnideen oder Halluzinationen kommen vor, aber andere als „typisch schizophrene“, d.h. die Wahngedanken sind nicht bizarr oder kulturell unangemessen; bei den Halluzinationen handelt es sich nicht um Rede in der dritten Person oder kommentiere Stimmen. Am häufigsten sind depressiver, Schuld-, hypochondrischer, nihilistischer, Beziehungs- oder Verfolgungswahn
  

• 2. depressiver Stupor
  
  

Depressive Episode (ICD-10) - weitere Kodierung

• synthym (z.B. Schuldwahn, Wahn von Wertlosigkeit u.a.)

• oder parathym (z.B. Verfolgungs- oder Beziehungswahn)

Rezidivierende (wiederkehrend) depressive Störung (ICD-10: F33)

• Gekennzeichnet durch wiederholte depressive Episoden

• Keine Episoden mit gehobener Stimmung und vermehrtem Antrieb (Manie) (möglich in milder Form durch antidepressive Behandlung mitbedingt)
  

• G1. zuvor mindestens eine depressive Episode in der Anamnese, mindestens zwei Wochen Dauer, mindestens zwei Monate zurückliegend

• G2. keine manische/hypomanische Episode in der Anamnese

• G3. nicht zurückführbar auf Missbrauch psychotroper Substanzen oder organische psychische Störung
  

• Dazu Kodierung der Art der aktuellen Episode nach F32.0-2

• Auch als F33.4 möglich: „gegenwärtig remittiert“ (nachlassen)

Dysthymia (ICD-10: F34.1)

• A. Konstante oder konstant wiederkehrende Depression über einen Zeitraum von mindestens zwei Jahren

• Dazwischenliegende Perioden normaler Stimmung dauern selten länger als einige Wochen, hypomanische Episoden kommen nicht vor
  

• B. Keine oder nur sehr wenige der einzelnen depressiven Episoden während eines solchen Zwei-Jahres-Zeitraumes sind so schwer oder dauern so lange an, dass sie die Kriterien für eine rezidivierende leichte depressive Störung erfüllen

Dysthymia (ICD-10: F34.1)

• C. mindestens 3 aus:
  

• 1. verminderter Antrieb oder Aktivität

• 2. ausgeprägte Schlafstörungen

• 3. Verlust des Selbstvertrauens oder Gefühl von Unzulänglichkeit

• 4. Konzentrationsschwierigkeiten

• 5. Sozialer Rückzug

• 6. Verlust des Interesses oder der Freude an Sexualität und anderen angenehmen Aktivitäten

• 7. Verminderte Gesprächigkeit

• 8. Pessimismus im Hinblick auf die Zukunft oder Grübeln über die Vergangenheit

• 9. erkennbares Unvermögen, mit den Routineanforderungen des täglichen Lebens fertig zu werden

• 10. Neigung zum Weinen

• 11. Gefühl von Hoffnungslosigkeit und Verzweiflung

Depression im DSM-5

Depressive Störungen:

• Disruptive Affektregulationsstörung

• Major Depression, einzelne Episode

• Major Depression, rezidivierend

• Persistierende Depressive Störung (Dysthymie)

• Prämenstruelle Dysphorische Störung

• Substanz-/Medikamenteninduzierte Depressive Störung

• Andere

• Nicht näher bezeichnete

Psychodynamik der Depression

• symptomatisch: niedergedrückte Stimmung, Anhedonie, Antriebsminderung; Schlafstörungen, Suizidalität, Selbstwertprobleme etc.
  
  
  Psychodynamisches Modell:
  

• Versorgungskonflikte/orale Konflikte
  • Selbstwahrnehmung als gierig, eigene Wünsche als unangemessen oder

  unerfüllbar
  

• Ambivalenzkonflikte (interpersoneller Ausdruck „negativer“ Affekte)
  • Sorge, mit Ärger Beziehungen zu zerstören (Aggressionshemmung)
  

• Narzissmus
  • Zweifel am Selbstwert und daran, was man „verdient“ hat
  

Psychodynamik der Depression

Zusammenhang Versorgungswünsche, Aggressionshemmung und Selbstwert:

• Versorgungswünsche werden frustriert

• Aufgrund der Aggressionshemmung wird die Enttäuschungswut nicht gespürt oder geäußert (dann würde das Erfüllen der Wünsche noch unwahrscheinlicher)

• Stattdessen depressive Verarbeitung: „Ich hab es nicht verdient, das zu bekommen, was ich brauche.“

Psychodynamik der Depression - weiteres Modell

Depression als chronifizierter dysfunktionaler Trauerprozess

• Realer oder fantasierter Verlust (Person, Fähigkeit u.a.)

• „Rückzug in die Innerlichkeit“ (Anhedonie, Antriebsminderung etc.)

• Kein Durchgangsstadium wie bei gelingender Trauer

• Statt „Es ist schlimm, dass Du weg bist“, wird erlebt „Du bist weg, weil ich

Psychodynamik der Depression - zwei Arten

Anaklitische Depression

• „offen abhängige Depression“

• „anklammernd“, hoher Grad an Bedürftigkeit und geäußerter Versorgungswünsche → äußert sich (vor allem) interpersonell

Introjektive Depression

• „selbstkritische Depression“

• Pseudo-autark, strenges Über-Ich, Selbstzweifel, Schuld → äußert sich (vor allem) intrapsychisch

Psychodynamik der Depression - Leitende Abwehrmechanismen & Auslösende Situationen

Leitende Abwehrmechanismen

• Verdrängung, Verleugnung, Wendung gegen das Selbst, Affektisolation, Intellektualisierung, Rationalisierung, Introjektion

Auslösende Situationen

• „Versuchungs- oder Versagungssituation“

• Verluste

Psychodynamische Psychotherapie depressiver Störungen

Übertragung und Gegenübertragung als zentrale Elemente

• Mobilisierung der Symptomatik in der therapeutischen Beziehung: Verstehen und Verändern

• Durcharbeiten der eigenen Wünsche und der abgewehrten Aggression
  
  
  „klassische“ Übertragung:

• „depending and demanding“- Interaktionsverhalten

• (verdeckte) Versorgungswünsche, „Klagen und Jammern“

• Abgewehrte Aggression

• Angepasstheit
  
  

„klassische“ Gegenübertragung:

• Ärger (Patienten „durchschütteln“ wollen)

• „Problemtrance“

„Therapieresistenz“

• Therapieresistente Depression = zwei oder mehr fehlgeschlagene Versuche einer medikamentösen Therapie

• Transfer auf psychotherapeutische Behandlungen
  
  
  Psychodynamisch:

• Abwehr und Widerstand in der Behandlung von Menschen mit Diagnose einer Depression

• Dynamik, auch die Zuwendung und Wirkung einer Psychotherapie nicht verdient zu haben

• Therapieresistenz als Äußerungsform der Symptomatik im Prozess der Therapie

Psychische Störungen im Alter

• Somatoforme Störungen

• Demenz

• Abhängigkeitserkrankungen

• Angststörungen

Demenz in der ICD-10

• G1 Nachweis aller folgenden Bedingungen

1. Abnahme der Gedächtnisleistung - leicht, mittelgradig, schwer

2. Abnahme anderer kognitiver Fähigkeiten (z.B. Urteilsfähigkeit, Planung, Informationsverarbeitung)

• G2 Fehlen einer Bewusstseinstrübung
  

• G3 Verminderung der Affektkontrolle und des Antriebs oder eine Veränderung des Sozialverhaltens
  

• G4 Vorhandensein von G1 über mindestens sechs Monate

Demenz in der ICD-10

F0 Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen

• F00 Demenz bei Alzheimer-Krankheit

• F01 Vaskuläre Demenz
  → Plötzlicher Beginn, rasche Progredienz

• F02 Demenz bei andernorts klassifizierten Krankheiten

– Pick-Krankheit

– Creutzfeldt-Jakob-Krankheit

– Chorea Huntington

– Parkinson

– HIV

Psychodynamik der Depression im Alter

• Hohe Bedeutung von Verlusterfahrungen (Angehörige/Freunde, aber auch „Fähigkeiten“ und/oder eine veränderte Welt)
  

• Häufig Form/Beginn als eine somatisierte Depression (= Beschwerden werden als körperliche erlebt) → Gefahr einer Nicht- oder Fehldiagnose
  

• Stigmatisierung von psychischer Erkrankung und/oder Therapie-Bedarf
  

• „altersangepasste“ Therapieziele

• Aber nicht bloß Sich-Abfinden-Lernen!