26 douleur abdo femme enceinte

Les 3 grands cadres étiologiques d'une douleur abdominale aiguë chez la femme enceinte

1. Causes obstétricales. 2. Causes gynécologiques non obstétricales. 3. Causes non gynécologiques (digestives, urinaires, vasculaires).

Premier réflexe clinique devant toute douleur abdominale chez la femme enceinte

Évaluer la stabilité hémodynamique maternelle (pouls, PA) et l'âge gestationnel (terme en SA).

Principales causes obstétricales de douleur au 1er trimestre

Grossesse Extra-Utérine (GEU), Fausse Couche Spontanée (FCS) / Avortement spontané.

Principales causes obstétricales de douleur au 2e et 3e trimestres

Hématome Rétro-Placentaire (HRP), Menace d'Accouchement Prématuré (MAP), Rupture utérine, Chorioamnionite, Pré-éclampsie sévère / HELLP syndrome.

Triade évocatrice d'un Hématome Rétro-Placentaire (HRP)

1. Douleur abdominale brutale « en coup de poignard ». 2. Hypertonie utérine permanente (« utérus de bois »). 3. Métrorragies de sang foncé (de quantité variable).

Signes cliniques orientant vers une Chorioamnionite

Fièvre maternelle, douleurs utérines contractiles, liquide amniotique teinté ou méconial / malodorant, tachycardie maternelle et fœtale.

Causes gynécologiques non obstétricales à évoquer devant une douleur aiguë

Torsion d'annexe (ovaire/trompe), Nécrobiose aseptique de fibrome utérin, Rupture ou hémorragie de kyste ovarien.

Tableau typique d'une Torsion d'Annexe pendant la grossesse

Douleur pelvienne unilatérale d'apparition brutale, très intense, paroxysmique, accompagnée de nausées/vomissements, avec masse latéro-utérine douloureuse.

Tableau typique d'une Nécrobiose Aseptique de Fibrome

Douleur utérine localisée, exacerbée par la palpation du fibrome, avec fébricule et syndrome inflammatoire biologique (favorisée par l'ischémie tumorale).

Principale cause digestive d'abdomen aigu chirurgical chez la femme enceinte

Appendicite aiguë (seconde cause d'urgence chirurgicale non obstétricale après la cholecystite).

Modification anatomique du point d'appendice pendant la grossesse

Déplacement du cæcum et de l'appendice vers le haut et le dehors par l'utérus gravide (douleur du flanc droit ou de l'hypocondre droit au 3e trimestre).

Examens d'imagerie de 1ère et 2e intention pour explorer une douleur abdominale chez la femme enceinte

Échographie abdominale et pelvienne en 1ère intention ; IRM abdominale/pelvienne sans injection en 2e intention (scanner fortement restreint du fait des rayons X).

Principale cause urinaire de douleur abdominale/lumbalgique aiguë

Pyélonéphrite aiguë (PNA) ou Colique néphrétique (favorisées par la stase urinaire physiologique).

Signe clinique évoquant un HELLP Syndrome ou une pré-éclampsie grave

Douleur épigastrique ou de l'hypocondre droit intense « en barre » (signe de Chaussier), liée à la distension de la capsule de Glisson.

Examen d'imagerie CONTRE-INDIQUÉ sauf urgence vitale ou échec des autres moyens

TDM (Scanner) abdominal/pelvien (du fait du rayonnement ionisant pour le fœtus).

Bilan biologique minimal devant une douleur abdominale aiguë gravidique

NFS, CRP, Bilan d'hémostase (TP, TCA, Fibrinogène), Bilan hépatique, Bilan rénal, Uratémie, Électrophorèse des protéines / Protéinurie, Bilan immuno-hématologique (Groupe, Rhésus, RAI).

Symptôme fœtal d'alarme à rechercher systématiquement au 2e/3e trimestre

Anomalies du Rythme Cardiaque Fœtal (RCF) à l'enregistrement cardiotocographique (bradycardie, ralentissements, perte de variabilité).

Prise en charge impérative pour toute femme Rhésus négatif présentant une cause algique/hémorragique

Injection d'Immunoglobulines anti-D (Rophylac) dans les 72 heures pour prévenir l'allo-immunisation fœto-maternelle.

Indication chirurgicale en cas de suspicion de Torsion d'Annexe ou d'Appendicite

Laparoscopie / Cœlioscopie en urgence (ou laparotomie selon le terme) sous couverture tocolytique si nécessaire.

Règle d'analgésie chez la femme enceinte souffrant de douleurs abdominales

Paracétamol en 1ère intention ; AINS STRICTEMENT CONTRE-INDIQUÉS à partir de 24 SA (risque de fermeture prématurée du canal artériel et d'insuffisance rénale fœtale).