Taller 1 Interna 1

¿Qué es la hiperglicemia en el paciente crítico?

Un desafío frecuente en la UCI cuyo manejo adecuado es crucial para la recuperación.

¿Cómo se define a un paciente crítico?

Una persona con enfermedad grave o inestabilidad fisiológica que amenaza la vida y requiere vigilancia estrecha y soporte vital.

¿Por qué los pacientes críticos presentan fluctuaciones rápidas de glicemia?

Debido a enfermedades subyacentes, estrés y múltiples tratamientos médicos.

Menciona 3 factores de riesgo de hiperglicemia en pacientes críticos.

Aumento de hormonas de estrés, uso de corticoides o drogas vasoactivas y uso de soporte nutricional.

Menciona 3 factores de riesgo de hipoglicemia en pacientes críticos.

Uso de objetivo glicémico estricto en BIC, sepsis y falla renal o hepática.

¿Qué fármacos son factores de riesgo para desarrollar hipoglicemia en UCI?

Octeotride, Beta bloqueadores, Levofloxacino y Trimetroprim-Sulfametoxazol.

¿Cuál es el objetivo glicémico recomendado para la mayoría de los pacientes críticos?

Mantener niveles de glicemia entre 140 y 180 mg/dL.

¿En qué pacientes críticos podría ser beneficioso un control glicémico más estricto?

En personas sin diabetes o con diabetes bien controlada con HbA1c menor a 7%.

¿Qué riesgo presentan los pacientes con diabetes mal controlada (HbA1c >8%) ante metas estrictas?

Presentan mayor riesgo de mortalidad ante episodios de hipoglicemia.

¿Qué demostró el ensayo TGC-Fast sobre el control estricto de glucosa en UCI?

No encontró diferencias en el tiempo de estadía en UCI o mortalidad a 90 días entre el grupo de control estricto y el objetivo más alto.

¿Cuál fue la conclusión del metaanálisis de D. Adigbli sobre el control intensivo de glucosa?

Que no se asoció con una reducción del riesgo de mortalidad, pero sí aumentó el riesgo de hipoglicemia grave.

¿Por qué la precisión de la glicemia capilar (GC) puede verse comprometida en la UCI?

Por situaciones clínicas frecuentes como edema subcutáneo, hipoperfusión periférica, shock o uso de drogas vasoactivas.

¿Qué se debe hacer si el resultado de la glicemia capilar no concuerda con el estado clínico del paciente?

Obliga a validar las mediciones con glicemia plasmática obtenida por laboratorio.

¿Se recomienda el uso rutinario de Monitoreo Continuo de Glucosa (MCG) en pacientes críticos?

No se recomienda el uso rutinario de MCG en este tipo de pacientes actualmente.

¿Qué acción inicial se debe tomar si la GC al ingreso a la UCI es de 140 a 250 mg/dL?

Iniciar insulina correccional subcutánea cada 4 o 6 horas.

¿Qué se debe hacer si la GC de ingreso a la UCI es mayor o igual a 250 mg/dL?

Iniciar insulina en infusión endovenosa (BIC).

¿Cada cuánto tiempo se debe medir la GC si el paciente está con BIC de insulina endovenosa?

La toma de GC debe realizarse cada 1 hora.

¿Bajo qué condición el intervalo de monitoreo en BIC puede ampliarse a cada 2 horas?

Siempre y cuando los niveles de glucosa se mantengan dentro del rango objetivo y la velocidad de infusión se haya estabilizado.

¿Cuáles son las indicaciones para iniciar BIC de insulina si la GC es de 140 a 250 mg/dL?

Iniciar si hay 2 o más mediciones mayores a 180 mg/dL estando previamente con insulina correccional SC en 24 horas.

¿En qué casos se debe iniciar BIC de inmediato con una GC mayor a 250 mg/dL?

Ante antecedente de DM2 usuario de insulina ambulatoria o DM1.

¿Cómo debe prepararse la dilución estandarizada de insulina endovenosa?

Dilución de 100 UI de insulina Regular en 100 mL de solución salina al 0.9%, resultando en 1 UI/mL.

¿Por qué el uso de insulina subcutánea tiene limitaciones en pacientes críticos?

Por el compromiso de la perfusión que genera la posibilidad de menor absorción de la insulina.

¿Qué régimen alimentario se sugiere al iniciar la BIC de insulina EV en paciente crítico?

Se debe iniciar siempre con régimen cero oral o líquido sin sacarosa.

¿Qué se debe hacer cuando la glicemia en BIC alcanza un valor menor a 250 mg/dL?

Se debe agregar una fuente continua de carbohidratos.

En caso de ayuno durante BIC, ¿cuánto es el aporte mínimo de glucosa endovenosa al día?

Asegurar un aporte de al menos 150 gramos de glucosa endovenosa al día.

Según el algoritmo dinámico, ¿qué pacientes deben iniciar en la columna 2 de infusión?

Pacientes en postoperatorio de revascularización coronaria, trasplante, usando altas dosis de corticoides o dosis altas de insulina previa.

En el protocolo dinámico, ¿qué se hace si la GC disminuye entre 50 y 75 mg/dL en una hora y no está en rango?

Mantenerse en la misma columna del algoritmo y ajustar la infusión según corresponda.

En el protocolo dinámico, ¿qué se considera una falla del algoritmo que requiere moverse a la derecha?

Si la GC no está en rango y la disminución de GC es menor a 50 mg/dL en una hora.

En el protocolo dinámico, ¿qué se considera una falla del algoritmo que requiere moverse a la izquierda?

Si la GC no está en rango, pero disminuye más de 75 mg/dL en una hora.

Si la glicemia desciende rápido (más de 50 mg/dL/hr) pero aún no está en meta, ¿qué ajuste se realiza en la BIC?

NO debe modificar la velocidad de infusión para evitar el riesgo de hipoglicemia.

¿Qué se debe hacer con la infusión de BIC si la glicemia capilar se encuentra entre 70 y 110 mg/dL?

Suspender la infusión.

Tras suspender la BIC por hipoglicemia, ¿cuándo se puede reiniciar la infusión?

Realizar control 1 hora después y reiniciar si la GC es mayor a 180 mg/dL.

Menciona un parámetro para definir el momento ideal de transición de insulina EV a SC.

Perfil estable de glicemia dentro de metas sugeridas (140 a 180 mg/dL) durante al menos las últimas 4 a 6 horas.

Además de glicemias estables, ¿qué otra condición clínica se requiere para la transición a insulina SC?

Ausencia de drogas inotrópicas y ventilación mecánica, además de estabilidad en el soporte nutricional.

¿Qué esquema de insulina subcutánea se sugiere como estrategia preferida en la transición?

El esquema de insulina basal/correccional.

¿Por qué el esquema basal/correccional se prefiere sobre el basal-bolo en la mayoría de casos?

Porque proporciona un manejo más seguro, reduce el riesgo de hipoglicemias y se adapta mejor a ingestas irregulares.

¿En qué pacientes se debe priorizar obligatoriamente el esquema basal-bolo?

En pacientes con diabetes tipo 1, DM2 con insulinopenia significativa o uso de corticoides en dosis altas.

Menciona una de las opciones para calcular la dosis de insulina subcutánea.

Según los requerimientos de insulina EV utilizada en las últimas horas estable.

Al calcular la dosis de insulina SC según requerimientos de BIC, ¿cómo se hace la estimación?

Multiplicando los requerimientos estables de las últimas horas por 24 horas.

Al calcular la dosis de transición por peso en el esquema basal/correccional, ¿cuánta insulina basal se utiliza?

Entre 0.2 y 0.3 UI/kg/día en insulina basal.

¿Qué precaución se debe tomar al usar la dosis diaria total (DDT) previa ambulatoria para calcular la transición?

Calcular el 70% de la dosis de insulina basal debido al alto porcentaje de sobrebasalización en ambulatorio.

¿Por qué se debe indicar una superposición al hacer la transición de BIC a insulina subcutánea?

Para permitir que la insulina subcutánea alcance niveles terapéuticos y actúe antes de que se elimine la insulina EV.

¿Con cuánta anticipación al término de la BIC se debe administrar insulina NPH o Glargina U100?

Al menos 2 horas antes del término de la BIC.

¿Qué se recomienda al usar insulina Glargina U300 en el traslape con BIC?

Mantener un traslape de al menos 6 horas si no han sido iniciadas precozmente.

¿Con qué momento del día debe coincidir idealmente la suspensión de la BIC en un paciente con régimen oral?

Debería coincidir idealmente con una comida.

¿Por qué la suspensión de BIC debe coincidir con una comida en pacientes con vía oral?

Para coordinar la administración pre-comida de insulina prandial y reducir el riesgo de recurrencia de hiperglicemia.

¿Por qué no se recomienda la insulina Degludec como primera opción para el traslape en pacientes críticos?

Debido a su inicio de acción retardado y a la lenta obtención de concentraciones estables.

¿Por qué los síntomas de hipoglicemia pueden ser menos evidentes en pacientes graves?

Debido a la activación simpática asociada al estrés, la sedación y ventilación mecánica invasiva.

¿Qué signos deben alertar al personal médico sobre una posible hipoglicemia en UCI?

Taquicardia, sudoración excesiva o cambios en la presión arterial que no puedan explicarse por otras causas.

¿En qué pacientes se sugiere intensificar el monitoreo para prevenir hipoglicemias?

En pacientes con enfermedad renal crónica, insuficiencia hepática, desnutrición, fragilidad o edad avanzada.

¿Qué desafíos clínicos particulares plantea el paciente con DM1 hospitalizado en UCI?

Su elevada sensibilidad a la insulina, el alto riesgo de cetoacidosis diabética y la hipoglicemia inadvertida.

¿Qué esquema de insulina deben usar los pacientes con DM1 durante su hospitalización?

Deben ser manejados con un esquema de insulina basal-bolo.

¿Por qué no se debe suspender la BIC de insulina en un paciente con DM1 que alcanza normoglicemia?

Ya que esto puede precipitar una cetoacidosis rápidamente.

¿Qué medida se debe tomar si un paciente con DM1 en BIC presenta tendencia a glicemias límite bajo?

Debe mantenerse la infusión EV conjunta a un suero glucosado o traslapar el tratamiento a insulina basal análoga.

¿Sobre qué base deben realizarse los ajustes de BIC en pacientes que usan MCG?

Exclusivamente sobre la base de glicemias capilares debido a posibles errores en la precisión del MCG.

¿Cuál es el punto de corte para considerar hiperglicemia en el paciente no crítico en sala médico-quirúrgica?

Niveles de glucosa en sangre iguales o superiores a 140 mg/dL.

¿A quiénes aplica la definición de hiperglicemia mayor a 140 mg/dL en el área médico-quirúrgica?

Aplica tanto a pacientes con diagnóstico previo de diabetes como a aquellos que ingresan por primera vez con glicemias elevadas.

¿En qué momento se debe verificar el valor de HbA1c en pacientes con hiperglicemia no crítica?

En el ingreso hospitalario, siempre que no se haya realizado en los 3 meses previos.

¿Qué utilidad tiene la medición de HbA1c al ingreso de pacientes sin diagnóstico previo de diabetes?

Ayuda a diferenciar entre hiperglicemia de estrés y diabetes mellitus no diagnosticada.

Menciona tres condiciones clínicas que pueden limitar la interpretación de la HbA1c.

Hemoglobinopatías, anemia severa e insuficiencia renal crónica.

¿Qué se sugiere si un paciente no crítico presenta glicemias sobre 180 mg/dL en más de dos mediciones?

Se sugiere iniciar insulina basal o ajustar el tratamiento indicado.

¿Cuál es el objetivo glicémico recomendado por la ADA y Endocrine Society para pacientes no críticamente enfermos?

Un objetivo glicémico de 100 a 180 mg/dL.

¿Cuál es la meta glicémica recomendada por la guía nacional para la mayoría de pacientes no críticos?

Una meta glicémica segura entre 140 y 180 mg/dL.

¿Qué riesgo se asocia a mantener glicemias de ayuno menores a 100 mg/dL en el contexto hospitalario?

Se asocian a una mayor probabilidad de hipoglicemia en las siguientes 24 horas.

¿En qué pacientes no críticos se pueden considerar objetivos glicémicos menos estrictos de hasta 250 mg/dL?

En pacientes con múltiples comorbilidades, personas mayores frágiles, enfermedad renal etapas IV-V o en cuidados paliativos.

¿Por qué es razonable aceptar glicemias cercanas a 180 mg/dL en pacientes con nutrición continua?

Dado que el aporte continuo de carbohidratos genera un estado postprandial sostenido.

En pacientes no críticos con ingesta oral e hiperglicemia, ¿cuándo se debe realizar el control de glicemia capilar?

Se debe realizar un control de la GC antes de cada comida.

Si se utiliza insulina Regular en pacientes no críticos con vía oral, ¿en qué momentos se recomienda administrarla?

Se recomienda administrarla antes del desayuno, almuerzo y cena.

¿Por qué los análogos de insulina rápida permiten aplicar esquemas más flexibles de hasta 4 comidas diarias?

Por la duración más corta de la insulina respecto a la insulina Regular, de modo que no hay superposición de dosis.

En pacientes no críticos sin ingesta oral, ¿cada cuántas horas se realiza la GC si se corrige con insulina Regular?

Cada 6 horas.

En pacientes no críticos en ayuno, ¿cada cuántas horas se realiza la GC si se administra un análogo rápido?

Cada 4 horas.

¿Cuál es la frecuencia de control de GC en pacientes no críticos con nutrición enteral o parenteral?

El control debe hacerse cada 4 o 6 horas según el tipo de insulina utilizada.

Según la ADA, ¿qué se recomienda sobre el uso de dispositivos de MCG en personas con diabetes hospitalizadas?

Que se continúe su uso durante la hospitalización si las condiciones son clínicamente adecuadas.

Si un paciente hospitalizado en sala mantiene su MCG activo, ¿cómo debe tomar las decisiones de dosificación?

Se debe confirmar con GC para tomar decisiones de dosificación de insulina y evaluación de hipoglicemia.

¿Qué vía de administración y régimen de insulina representa el método más efectivo para alcanzar metas en el paciente crítico?

La infusión continua de insulina endovenosa (BIC).

¿Qué intervención es prioritaria antes de iniciar el protocolo de BIC respecto a otras terapias hipoglicemiantes?

Suspender las indicaciones de insulina subcutánea y fármacos no insulínicos de uso previo.

¿Cuál es la principal ventaja de utilizar concentraciones estandarizadas como 1 UI/mL para la insulina EV?

Permite un ajuste fino en función de las glicemias capilares y las necesidades metabólicas del paciente.

¿Qué fluido está catalogado como un factor de riesgo farmacológico o médico directo de hipoglicemia en la tabla de la guía?

El uso de fluidos con bicarbonato.

Según la tabla de ajuste horario bajo meta, ¿qué se hace si la infusión es mayor a 6 UI/hr y la glicemia está entre 111 y 139 mg/dL?

Bajar la infusión de insulina en un 50%.

¿Qué se recomienda en el algoritmo de inicio simplificado si el valor de la GC es mayor a 420 mg/dL?

Iniciar con una dosis de insulina Regular por hora de 7 UI/hr.

¿Por qué se requieren protocolos más sencillos y aplicables como el protocolo B (escala fija)?

Considerando las limitaciones de recursos y la alta rotación de profesionales.

Al solicitar una hemoglobina glicada (HbA1c) en una unidad no crítica, ¿qué debe asegurar el equipo de salud?

Evaluar la adecuada interpretación de esta en el contexto de condiciones clínicas que la puedan alterar.