thema 3 - alles 2

hydronefrose

verwijding van pyelum en nierkelken als gevolg van obstructie in urineafvoer

• echo: nierbekken (pyelum) en nierkelkjes verwijd zichtbaar

• bij langdurge opstructie kan nier groter worden

• obstructie kan in ureter, thv blaasuitgang of in urethra zitten

• oudere mannen = subcesicale obstructie door benigne prostaathyperplasie (BPH) meest voorkomende oorzaak

kleine nieren

• belangrijk teken van chronische nierziekten

• schade onstaat: fibrose, verlies nefronen, corticale atrofie

• wijzen op irreversibel proces dat langere tijd bestaat

• kenmerken:

  • langzaam stijgende creatinine

  • proteinurie

  • afwezigheid actief urinesediment

    • verkleinde nieren op echo

kenmerken voor ADPKD

• progressieve vroming van talrijke niercysten

• toename niergrootte

• hypertensie

• hematurie

• buikomvang neemt toe

• uiteindelijk nierfunctieverlies

autosomaal dominante polycysteuze nierziekte (ADPKD)

• meest voorkomende erfelijke cystenierziekte

• echo: meerdere cysten zichtbaar met verschillende afmetingen en echogeniciteiten

• belangrijke oorzaak van vergrote nieren

uretersteen

veroorzaakt obstructie van urineafvoer

• onstaat: koliekpijn, hematurie, soms hydronefrose

• diagnostiek: CT-abdomen

  • steen zichtbaar als hyperdens concrement

renovasculaire hypertensie

onstaat door vernauwing van nierarterie (nierarteriestenose)

• gevolgen

  • verminderde nierdoorbloeding

  • activatie van RAAS

  • ernstige hypertensie

  • uiteindelijk verkleining aangedane nier

• oorzaken: atherosclerose (meest voorkomend oudere pt’s) of fibromusculaire dysplasie (vaker jongere vrouwen)

• verdenking op nierateriestenose = ACE-remmers voorzichtig gebruikt - kan nierfucite verslechteren bij signifcante stenosen

nierinfarct

onstaat door acute afsluiting van een nierarterie/vertakking daarvan

• belangrijke kenmerken: acute flankpijn, hematurie, verhoogde LDH, vaak embolische bron, bv atriumfibrilleren

• CT met contrast: wigvorming gebied zonder constrastopname passend bij ischemie

nierbiopsie

• dunne naald een klein stukje niercortex verkrijgen voor microscopisch onderzoek

• maak mogelijk specifieke nierziekten te diagnostiseren en resopons op behandeling te beoordelen

immuunsysteem

• kerntaak: beschermen van lichaam tegen pathogenen (bac, virus)

• immuuncellen ontwikkelen in primaire lymfoide organen: beenmerg + thymus

• meeste immuunreacteis vinden plaats in secundaire lymfoide organen: milt + lymfeklieren

• schade/onsteking → immuuncellen verplaatsen naar perifere organen; bv nier

• 2 soorten immuunsystemen: aangeboren (innate) en adaptieve

aangeboren (innate) immuniteit

vanaf geboorte aanwezig en omvat onder andere macrofagen, granulocyten, NK-cellen, complementfactoren en cytokinen

• deze reageren snel en aspecifiek op infecties

adaptieve immuniteit

ontwikkeld gedurende leven op basis van blootstelling aan pathogenen en bestaat uit T-cellen, B-cellen en antilichamen

• respons is specifiek en beschikt over immunologisch geheugen

zelf-herkkenning en rol van MHC/HLA

• immuunsysteem heeft vermogen om ‘zelf’ en ‘niet-zelf’ te onderscheiden

• hierbij spelen MHC-moleculen (bij mensen HLA) een rol

  • HLA presenteren kleine peptidefragmenten aan T-cellen

  • de peptiden fungeren als soort moleculaire handtekening van intracellulaire of extracellulaire eiwitten

  • als T-cellen lichaamsvreemde peptiden herkenen → activatie + immuunrespons

  • tegerlijk ontstaat immunoligsch geheugen → volgende blootstelling snellere + krachtigere reactie

• 2 soorten MHC, nm: MHC klasse 1 en MHC klasse 2

• essentieel voor antigeenspecifieke activatie van T-cellen

• zonder peptidepresentatie = geen effectieve adaptieve immuunrespons

MHC klasse 1

• komt voor op vrijwel elke kernhoudende cel

• bestaan uit 1 variabel keten gekoppeld aan beta-2-microglobuline

• presenteren korte peptiden (meestal 9 aminozuren lang, afkomstig van intracellulaire eiwitten, bv viraal)

• presenteren aan CD8-positieve cytotoxische T-cel (zal geinfecteerde cel vernietigen)

MHC klasse 2

• zit alleen op professionele antigeenpresenterende cellen; dendritische cellen, macrofagen en B-cellen

• bestaan uit 2 ketens

• presenteren lange peptide afkomstig van extracellulaire eiwitten die door de cel zijn opgenomen

• stimuleert CD4-positieve helper T-cellen → coordineren onderdelen in immuunsysteem

polymorfisme van HLA en transplantatiebarriere

• HLA-genen zijn sterk polymorf = enorm genetische variatie van MHC-moleculen in menselijke populatie

• evolutionair voordeel: verschillende individuen kunnen verschillende pathogenen herkennen = populatie in geheel beter beschermt

• vormt een transplantatiebarriere → donor en ontvanger vaak verschillende HLA-profielen → donorweefsel door immuunsysteem van ontvanger als lichaamsvreemd gezien → activatie T-cellen → afstoting (tenzij immunosuppressieve therapie)

onderscheiden niet-zelf van zelf en MHC

• MHC maakt geen onderscheid tussen lichaamseigen en lichaamsvreemde peptiden → zij presenteren beide typen peptiden zonder discriminatie

• onderscheidt wordt gemaakt door T-cellen en mechanismen van immuuntolerantie

1 MHC-molecuul kan vele verschillende peptide presenteren doordat

slechts enkele zogenaamde ‘anchor residues’ bepalen zijn voor de binding in de peptidegroeve

• elk individu eeft slechts 2 kopieen van elk HLA-gen → hierdoor is aantal MHC-moleculen beperkt = dus opgelost met dit systeem

humorale immuunsysteem

• vormt essentieel onderdeel van adaptieve afweer

• bestaat voornamelijk uit B-cellen en de antilichamen die ze produceren

• B-cellen ontwikkelen in beenmerg en dragen op hun oppervlak een B-celreceptor (BCR)

  • deze receptor is een membraangebonden vorm van een antilichaam

  • bestaat uit een constant gedeelte (verankerd in celmembraan) en 2 variabele uiteinden die voor antigeenherkenning zorgen

• BCR variabiliteit bevind zich niet op populatieniveau (net als MHC/HLA) maar binnen individu zelf

  • iedere B-cel bezit nm 1 unieke specificiteit → gezamelijk kan individu hierdoor tot 1 miljard verschillende specificiteiten genereren

ontstaan van receptorvariatie (Bcel)

• onstaat vaak via recombinatie van verschillende gensegmenten: V (variabel), D (diversity) en C (constant)

• tijdens ontwikkeling van B cellen worden willekeurige combis van deze segmenten samengevoegd tot functioneel gen

• vooral variablele in regio’s van de receptor worden hierdoor uiterst divers

  • dit mechanisme maakt mogelijk dat immuunsysteem vrijwel onbeperkt verschillende antigenen kan herkennen

antigeen

iedere stof die een adaptieve immuunrespons kan opweken

• specifieke deel van antigeeen dat door receptor wordt herkent heet epitoop

  • hierbij is fundamenteel verschil tussen T-cellen en B-cellen

  • T cel = herkent peptiden die gepresenteerd worden door lichaamseigen MHC-moleculen

  • B cel = herkennen intacte antigenen rechtstreeks, zonder MHC-presentatie

    • epitopen die door b cellen worden herkent zijn lineair (opeenvolgende aminozuren) of discontinue/conformationeel (ruimtelijke structuur van eiwit bepalend)

activatie van B-cellen en productie van antilichamen

• als BCR bindt aan specifiek antigeen → activatie van B-cel → cel gaat proliereren + differentieren tot plasmacel

• plasmacellen functioneren als gespecialiseerde ‘antigeenfabrieken’ en kunnen duizenden antilichamen per sec produceren

• ze migreren uiteindelijk terug naar beenmerg → vind langdurge productie van antilichamen plaats

• geproduceerde antilichamen behouden exact dezelfde specificiteit als oorspronkelijke BCR

  • variabele regio van antilichaaam bindt antigeen

  • constante regio (Fc-gedeelte) → verantwoordelijk voor effectorfunctie van antilichaam

antilichaam-isotypen en effectorfunctie

• constante deel van antilichaam heeft verschillende variaties (zogenaamde isotypen); IgG1-4, IgM, IgA, IgD en IgE

  • verschillen in weefseldistributie en biologische functie

  • functies overlappen wel deels, vervullen alle een specifieke rol binnen imuunrespons

• belangrijke effectormechanisme van antilichamen

  • neutralisatie antigenen

  • antibody-dependent cellular cytotocity (ADCC)

  • complement-dependent cytotoxic (CDC)

• deze mechanisme maken mogelijk om pathogenen of lichaamsvreemde cellen effectief te elimineren

immunologisch geheugen

• na bloodstelling aan een antigeen onstaat niet alleen plasmacellen, maar ook geheugen-B-cellen → hierdoor blijven specifieke antilichamen circuleren in bloed (= serologisch geheugen) + immuunsysteem bij hernieuwede blootstelling sneller en krachtiger reageren

• primair immuunrespons verloopt relatief traag + beperkt, secundair geheugenrespons is snel en intens → beetje iets als immuunsysteem trainen

transplantaatafstoting

• snelle en krachtige antilichaamrespons tegen donororgaan, die onstaat doordat pt gesensitiseerd is tegen bepaalde HLA- of bloedgroepantigenen

  • kan bv door eerdere transplantaties, zwangerschap of bloedtransfusies

• antilichamen in transplantatie zijn voornamelijk gericht tegen mismatch in bloedgroepantigenen of HLA-weefselantigenen

• aanwezigheid van bestaande geheugen-B-cellen en circulerende antilichame vormt een belangrijke immunologische barriere voor succesvolle transplantatie

normale glucoseregulatie en onstaan diabetes

• glucosehomeostase geregeld door darm, lever, pancreas, spier en vetweefsel

• na inname glucose stijgt bloedglucosespiegel → beta-cellen in einlandjes van Langerhans gaan insuline afscheiden

• insuline remt glucoseproductie van lever + stimuleert opname glucose in perifere weefsel, met name spier/vetweefsel = glucosespiegel binnnen nauwe grenzen houden

• bij obesitas en lichamelijke inactiviteit → insulineresistentie: perifere weefsels reageren minder gevoelig op insuline, terwijl de lever juist meer glucose produceert

• om normoglycemie te houden → pancreas insulineproductie verhogen → als compensatie tekortschiet = hyperglykemie → DM

type 1-diabetes

veroorzaakt door auto-immuundestructie van beta-cellen, waardoor absoluut insulinetekort onstaat

• jonge leeftijd diagnose

• aanwezigheid van auto-antistoffen

• snelle noodzaak tot insulinebehandeling

type 2-diabetes

insulineresistentie in combi met onvoldoende compensatoire insulinesecretie

• onstaat meestal op oudere leeftijd + hangt sterk samen met obesitas, ongezonde voeding en gebrek aan beweging

• leefstijlinterventies + orale antihyperglycemiesche meds → later pas insuline noodzakelijk door progressieve beta-celdisfucntie

vasculaire complicaties van diabetes

belangrijkste determinant van morbiditeit en mortaliteit door DM

• onderscheid maken tussen microvasculaire en macrovasculaire complicaties

microvasculaire complicaties

• onstaan door beschadiging van kleine bloedvaten en omvat diabetische retinopathie, neuropathie, nefropathie

• vooral diabetische nefropathie is relevant in context van transplantatie → DM pts hebben 60x meer risico op hebben ESRD dan algmene populatie

macrovasculaire complicaties

• betreffen scahde aan grote arterieen en leiden tot cerebrovasculaire aandoeningen, coronairlijden en perifeer arterieel vaatlijden

• uitgebreide arteriele calcificaties, onder andere in aorta + arteriae iliacae komen vaak voor

• van groot belang bij transplantatie → ernstig vasculaire schade zowel operatieve haalbaarheid als postoperatieve prognose beinvloed

antihyperglycemische therapie

• doel is zowel acute als chronische complicaties van DM verminderen

• acute complicaties: hyperglucemische crises, polyuria en dehydratie

• chronisch: vooral vasculair

• intensief glykemische controle (gemeten met HbA1c) → verlaagt risico op D. nefropathie en andere complicaties

• wel blijft sterfterisico hoger dan in algemene populatie

  • risico stijgt exponentieel bij slechte glykemische controle en in combi met ESRD al helemaal

• insulinebehandeling → brengt vooral bij ernstige beta-celfalen (bv DM1) hoog risico op hypoglykemie met zich mee

  • kan leiden tot psychosociale belasting + verminderde kwaliteit leven

klinische betekenis diabetes

• systemische vasculaire aandoening met ernstige gevolgen voor nierfunctie, cardiovasculaire gezondheid en levensverwachting

• risico op mortaliteit + progressieve orgaanschade hoog, vooral bij pt’s met ESRD - ook als intensieve antihyperglycemische behandeling ondergaan

• beta-cel vervangende therapie beieden potentieel curatieve benadering → herstel van endogene insulineproductie = pancreas + eilandjestranplantatie leiden tot beter glykemische stabiliteit, minder complacties + beter levensverwachting/kwaliteit

• keuze tussen behandelsopties goed gekeken naar mate beta-celdisfunctie, aanwezigheid vasculaire complicaties + pt’s algemene conditie

beta-celvervangende therapieen en transplantatie-optie

• kunnen als alternatief van conventionele behandeling (mortaliteit + complicaties daar hoog)

• 2 soorten:

  • pancreastransplantatie

  • eilandjestransplantatie

pancreastransplantatie

• vaak in combi met niertrnsplantatie bij pt’s met gevorderde chronische nierziekte

• simultane pancreas-niertransplantatie (SPK) → zowel endogene + insulieproductie hersenen

• bestaat ook solitaire pancreastransplantatie → meestal bij pt’s die al eerder niertransplantatie hebben gehad

eilandjestransplantati

eilandjes van Langerhans geisoleert uit een donorpancreas en vervolgens getransplanteerd

• produce is technisch minder invasief dan pancreastransplantatie en vooral interessant voor pt’s met instabiele diabetes na niertransplantatie

• simultane eilandjes-niertransplantatie → weinig uitgevoerd

nefrotisch syndroom

• hierbij is glomerulaire filtratiebarriere beschadig → grote hoeveelheiden eiwit in urine

• normaal: urine kleine hoeveelheid eiwit → omdat proximale tubulus alles terugresobeerdt

• balans verstoordt → bedraagt eiwitverlies van min 3,5 g/dag

glomerulaire filtratieberriere

bestaat uit 3 componenten:

• vanuit het bloed richting de urine passeert filtratie eerst het endotheel van capillairen, waarin negatief geladen glycoproteine aanwezig zijn

  • neg lading speelt rol in afstoten van neg geladen plasma-eiwitten

• dan komt glomerualair basaalmembraan → biedt vooral mechanische stevigheid

  • dan podocyten met filtratiespleten → zorgen voor grootte-selectiviteit: grote eiwitten worden hier normaal tegengehouden

minimal change disease

• vooral bij kids

• histologisch (licht microscopie) weinig te zien

• filtratie barriere functioneert niet goed

• onderliggend mechanisme berust op positief geladen moleculen in bloed die neg lading van glycoproteinen in endotheel neutraliseren → hierdoor verdwijnt elektrostatische afstotingsmechanisme dat normaal eiwitten tegenhoudt (albumine normaal neg lading = tegenhouden)

  • voornamelijk kleine eiwitten → selectieve proteinurie

• structuur basaalmembraan + filtratiespleten blijft grotendeels intact

onderliggend mechanisme minimal change disease

onderliggend mechanisme berust op positief geladen moleculen in bloed die neg lading van glycoproteinen in endotheel neutraliseren → hierdoor verdwijnt elektrostatische afstotingsmechanisme dat normaal eiwitten tegenhoudt

• albumine is relatief klein + kan qua grootte filtratiebarriere passeren → normaal verhinderd door neg lading

  • wegvallen neg lading → albumine in urine

• doordat voornamelijk kleine eiwitten verloren gaan → selectieve proteïnurie

• structuur basaalmembraan + filtratiespleten blijft grotendeels intact

membraneuze glomerulopathie

• vooral oudere patienten

• antistoffen richten tegen specifieke eiwitten op podocyten

• sprake van destructie van filtratiebarriere → pt verliest barrierefunctie van zowel grote (zoals IgG) als kleine eiwitten

  • probleem zit NIET primair in ladingsselectiviteit, maar anatmisch integriteit van barriere functie

• heeft niet-selectieve proteïnurie (gekenmerkt door verleis albumine + grotere eiwitten)

selectiviteitsindex

maat die helpt bepalen of het eiwitverlies vooral selectief of niet-selectief is en daarmee indirect info geeft over type glomerulaire beschadiging

hypoalbuminemie en verlaagde oncotische druk (klassieke verklaring)

• bij nefrotisch syndroom verliezen pts grote hoeveelheden eiwit, vooral albumine via urine → hierdoor daalt plasma-albumineconcentratie = hypoalbuminemie

• albumine levert normaal bijdrage aan colloïden-osmotische (oncogische) druk van plasma → die water vanuit interstitium terugktrekt naar bloedbaan

• albuminespiegels dalen = oncotische druk dalen → relatief meer vocht achterblijven in interstitiele compartement = oedeemvorming

• klassieke theorie: plasmavolume neemt af, omdat vocht verplaatst vanuit bloedbaan naar perifeer weefsel

• klinische realiteit: complexer → vaak plasmavolume niet verlaagd, maar verhoogd → wijst op hypoalbuminemie slechts een gedeeltelijke verklaring vormt

natriumretentie als primair mechanisme oedeemvorming bij nefrotisch syndroom (moderne verklaring)

• belangrijkste mechanisme achter oedeemvorming bij nefrotisch syndroom blijkt verhoogde Na-retentie in nier te zijn

• in nefron - proximale tubulus, lis van Henle, distale tubulus + verzamelbuis is Na-reabsorptie verhoogd → vooral distaal in nier speelt dit proces grote rol

• door beschadiging van glomerulaire filtratie komen naast albumine ook enzymen in voorurine die daar normaal niet zitten

  • een van die enzymen activeert epitheliale Na-kanalen (ENaC) in verzamelbuis door regulerende stukjes af te knippen

  • hierdoor in kanaal permanent in geactiveerd toestand

  • normaal EnaC gereguleerd door aldosteron - maar nu dus altijd open = voordurend reabosportie Na → H2O volgt door osmotische druk = oedeem

vorming van cilinders in de nier

• in lis van Henle en tubuli van nier wordt Tamm-Horsfall-eiwit (uromoduline) gemaakt → kan in tubuli neerslaan en cilindervormige afgietsels vormen - cilinders

• deze onstaant fysiologisch bij vrijwel iedereen en bevatten normaal gesproken voornamelijk eiwitmateriaal

• bij glomerulaire nierziekte kunnen erytrocyten vanuit bloed in tubuli komen → als tijdens vorming van cilinder rode bloedcellen aanwezig zijn in tubuli, worden deze ‘ingesloten’ in afgietsel = erytrocytenciliader

erytrocytencilinders als bewijs coor renale hematurie

• ery. cilinders in urinesediment = grote diagnostische waarde → probleem zit in glomerulus of tubulus

• belangrijke onderscheidend kenmerk tussen glomerulaire hematurie en hematurei uit lagere urinewegen

van diabetes tot nierfalen

• DM zogt voor dilatatie afferente arteriole van glomerulus → hierdoor veranderd vaatweerstand = neemt bloedtoevoer toe + stijgen intraglomerulaire druk → gevolg verhoogde GFT = hyperfiltratie

  • dit kan lijken op een ‘goede’ nierfunctie, maar is in werkelijkeheid schadelijk

• voordurend verhoogde druk veroorzaakt structurele beschadiging van glomerulaire capillairen

• plaatsen waar druk hoogste is → onstaan fibrotische afwijkingen

  • leidt histologisch tot Kimmelsteil-Wilson-laesies (= nodulaire gebieden van glomerulosclerose - typisch voor D. nefropathie

• na initiele fase van hyperfiltratie begint GFR geleidenlijk te dalen als gevolg van progresseive nierschade

albuminurie en vroeg tekenen van schade nier

• door verhoogde intraglomerulaire druk raakt filtratiemembraan beschadigd → eiwitten in urine komen

• daarom microalbuminurie vroeg teken van D. nefropathie

• gevorderd aandoening = proteinurie kan zelfs op niveau konem van nefrotisch syndroom - 3,5 g eiwitverlies/dag

progressie van diabetische nefropathie

niet iedere pt met DM ontwikkelt niercomplicaties - heeft genetische factoren te maken

• wel complicaties verloopt ziekteproces:

  • aanvankelijk normale nierfunctie

  • vervolgens hyperfiltratie met lichte albuminurie

  • progressieve protenurie

  • afname van GFR

  • einstadium nierfamen met noodzaak tot nierfunctievervangende therapie; dialyse

metabole factoren en structurele veranderingen

• door langdurige hyperglykemie onstaat processen van ‘versuikering’ van eiwitten → structuur + functie van basaalmembraan + bloedvaten aangetast

• treedt verdikking op van glomerulaire basaalmembraan + onstaat expansie van mesangium door ophoping extracellulaire matrix

• deze structurele veranderingen versterken glomerulaire beschadiding en dragen bij aan verdere achteruitgang filtratiefunctie

remming van RAAS bij D. nefropathie

• behandeling ricth zich op verlagen van intraglomerulaire druk → door dilatatie van efferente arteriole (afvoer glomerulus)

• de tonus van deze arteriole wordt gereguleerd door angiotensine II

• daarom ACE-remmers of angiotensine-II-receptorblokkers (ARB’s) essentieel in behandeling D. nefropathie

  • behandeling verlaagt I. druk, corrigeert hyperfiltratie + verlaagt progressie nierschade

  • OOK strikte bloeddrukcontrole van belang → 130/80 mmHg = doel

tubero-interstitiele nefritis

• alle types zien ± hetzelfde uit voor patholoog → vaak daarom tubero-interstitiele onsteking

• klachten: niefunctieverlies, lichte hematurie en lichte proteinurie

• bij ¾ van pt is oorzaak overgevoeligheidsreactie doro meds

• klein deel is auto-immuunziekte → antitoffen zijn gerelateerd aan onderdelen buiten glomeruli

• ander deel komt door infecties

aantal mogelijke clues om stellen specifieke diagnoste bij tuberoos-interstitiele nefritis

• sprake van immuundepositie in tubuli → dit is granulaire depositie, treft kapsel van Bowman + randen van tubuli (pt’s met sjogren of lupus)

• klompje cellen zichtbaar: granuloom → kan door sarcoidose (vaak maar 1 type cel aanwezig), tuberculose en toxische reacties

• eosinofiele granulocyten zijn suggestief voor type 1 overgevoeligheids reactie - bv van toxiciteit

• soms virus in biopt → te zien met speciale kleuring voor dat virus (vaak bij transplantatie pt’s)

minimal cange nefropatie (MCN)

• zelfzame aandoening waarbij nieren ‘lek’ zijn en eiwitten langs glomeruli gaan en in grote hoeveelheden het lichaam verlaten

• oorzaak onbekend

• piekincidentie 4-8, waarbij oedeem vooral in ogenen + enkels met masaal eiwitverlies klinisch beeld is

• nierfunctie (creatinineklaring) blijft normaal

• microscopisch geen afwijkingen, elektronenmicroscopie = afwijking in podocyten van nefronen gezien, lab = laag albumine, verhoogd cholesterol (door compensatiemechanisme van lever om lage eiwitgehalte in bloed tegen te gaan)

behandeling nefrotisch syndroom (en ook MCN)

• zoutarm dieet (om zoveel mogelijk vocht te verliezen

• plastabletten

• prednisonkuur om afweersysteem te onderdrukken → hoge kans infecties + andere belangrijke bijwerkingen van corticosteroïden

• bij herhaalde recidief = ciclosporine geadviseerd

• soms ook tacrolimus → maar gaat gepaard met kans op ontikkeling DM2

• ook kan rituximab gebruikt worden

• pt met MCN slikken vaak ook onderdrukking meds voor andere aandoeningen

acute nierinsufficientie

• snelle steiging van serumcreatinine (>25% in 48h of > 50% in 1week)

chronische nierschade (CNS)

• vastgesteld bij een blijvend verlaagde eGFR (< 60ml/min/1,73m2)

• verhoogde albumine-creatinine-ratio (ACR _> 3mg/mmol) gedurende min 3 maand

CNS oorzaken

• hypertensie, DM2, atherosclerose

• vroeger auto-immuunziekten vaker de oorzaak, bv DM1

• vanaf 40e levensjaar daalt eGFR. fysiologisch ong met 0,4 ml/min/jaar

• ong 12% van bevoling heeft vorm van CNS en daarmee gepaard hoger risico op: cardiovasculaire morbiditeit, sterfte en progressie einstadium nierfalen

• vaak pas laat ontdekt; tot eGFR van 30 ml/min vaak geen klachten

  • klachten bij nog latere nierfunctie: anemie, metabole acidose, jeuk, jicht, misselijkheid, ondervoeding, hyperkaliemie + vermoeidheid

afwijkende eGFR of ACR-waarden

alert zijn op niet-nefrogene oorzaken van albuminurie, zoals koorts, UWI, intesieve inspanning of hartfalen

therapie eerste lijn zorg - tegen CNS

• leefstijladviezen: zoutreductie, bewegen, stoppen roken

• optimaliseren van cardiovasculair risico

• streven bij DM naar HbA1c _< 53mmol/mol

• bloeddrukstreefwaarde < 130/80 mmHG, bij voorkeur met ACE remmers of ARB’s

• statines inzetten bij hoger risico CV-ziekte

• dreigende dehydratie = altert zijn verslechtering nierfunctie

• meds bewaking belangrijk bij verminderde nierfunctie: sommige middelen nefrotoxisch/minder goede klaring → aanbevolen eGFR < ml/min te registreren in HIS + bij apotheek

  • (half) jaarlijkse afhankelijk risicoprofiel: eGFR, bloeddruk, ACR, leefstijl, etc

  • ook metabole complicaties (afwijkin fosfaat, kalium, calcium, Hb) paar keer per jaar controleren

• eindstadium: kiezen voor geen nierfunctie vervangende therapie = vooral zorg bij huisarts

DD tabel van glomerulaire hematurie

aflezen urine dipstick als eiwit +++ (3+) toont, dan zit er per L urine …. eiwit

3,5 g/L

welk odnerdeel van glomerulus is over algemeen beschadigd bij nefrotisch syndroom

podocyten

over algmeen WEL de oorzaak van onstaat oedeem bij nefrotisch syndroom

vooral zout- en waterretentie in nieren

welk type anti-hypertensivum beinvloedt de renale auto-regulatie

ACE-remmers

DD van perifeer oedeem

• nefrotisch syndroom: gewicht- en eiwitverlies, schuimende urine, hypoalbuminemie

• hartfalen: oedeem + kortademigheid + afwijkende ECG/echo

• veneuze insufficiëntie/DVT: asymmetrisch of eenzijdig

• medicatie-geinduceerd (bv. calsiumantagonisten): enkel oedeem

• eidstadium nierfalen: moe, hypertensie, metabole stoornissen

criteria nefrotisch syndroom

• proteinurie > 3,5 g/24h

• hypoalbuminemie < 30 g/L

• oedeem

• hyperlipidemie (vaak)

wanneer is dipstick vals-positief

• bij spierverval → myoglobinurie

• na intensieve inspanning of rhabdomyolyse

urinemonster en afname

• midstream urine: na schoonvegen, eerste deel uitplassen, middenstroom opvangen

• niet tijdens/net na menstruatie

• doel: vermijden contaminatie door epitheelcellen of bac

herkennen vervuild monster

• aawnezigheid van plaveislepitheel in het sediment (vaginaal oorsporng)

• let op: sediment bij vrouwen vaker vervuild

glomerulaire filtratiebarriere bstaat uit

• gefenesteerde endotheel

• glomerulair basaalmembraan

• podocyten met filtratiespleten

» schade aan 1 van deze structuren geeft hematurie en/of proteinurie

klassiek kenmerk van IgA-nefropathie

macroscopische hematurie - vrijwel direct na optreden luchtweginfectie

urologische vs glomerulaire hematurie

• glomerulair = dysmorfe erytrocyten en erytrocytencilinders

• urologisch = normale (monomore) erytrocyten en geen cilinders

nierstenen

• meest waarschijnlijke verklaring voor urolithiasis

• koliekpijk onstaat door:

  • steen beklemt urineafvoer

  • druk in pyelum stijgt

  • ureter spasmeert

  • pijnreceptoren worden geactiveerd

bloeddrukregulatie en RAAS

• de nier activeerd RAAS bij verlaagd arterieel volume

• renine vrijggegeven door juxtaglomerulaire cellen bij lage perfusiedruk, sympatische activatie en/of laag natriumaanbod aan macula densa

• renine activeert angiotensine I → activeert ACE = zet angiontesnise I om in angiotensine II

• angiotensine II zorgt voor vasoconstrictie, aldosteronsecretie, ADH-afgifte en dorststimulatie → doel is herstel van perfusie en bloeddruk

lage bloeddruk en oedeem

• lijkt paradoxaal (tegenstrijdig)

  • verklaring: verschil tussen extracellulair volume en effectief arterieel volume

• bij hartfalen, leverfalen of ernstige nierziekte kan veel vocht aawezig zijn in het interstitium (oedeem), terwijl arteriele circulatie toch onvoldoende gevuld blijft

endocriene functie nier

• zorgt voor productie erytropoetine → stimuleert erytrocytenvorming

  • bij nierfalen ontstaat daarom EPO-terkort en normocytaire anemie

• zet calcidol → om in calcitriol: activatie van vit D

  • nierfalen = ontstaat hypocalciemie, secundarire hyperparathyreoidie en renale osteodystofie

bepaling nierfunctie

• creatinine alleen is onvoldoende → nm afhankelijk van spiermassa

• daarom ook meten;

  • Cockcroft-gault

  • MDRD

  • CKD-EPI

    • deze schatten de GFR nauwkeuriger

osmolaliteit formule

2 ( Na + K ) + ureum + glucose

ADH-regulatie

• als osmolaliteit stijgt neemt dorst toe + stijgt ADH-productie

• ADH = maakt verzamelbuizen permeabel voor water → meer waterretentie en urine geconcentreerder

• te veel water gedronen = tegenovergestelde → osmolaliteit daalt = ADH-productie daalt = verdunde urine

• longcarcinomen kunnen ectopisch ADH produceren → onstaat waterretentie, verdunning van Na + hyponatriemie

verhoogde pH en verhoogde bicarbonaat geeft aanleiding tot

metabole alkalose

» maag verliest H+ en CL- aan lichaam = alkalose + hypochloremie

effect van ACE remmers

verlagen intraglomerulaire druk doordat ze efferente arteriole dilateren

• hierdoor neemt glomerulaire filtratiedruk af en vermindert proteinurie

anti-GBM-nefritis

• auto-antistoffen tegen glomerulaire basaalmembraan gevormd

• deze antistoffen activeren de complementeiwitten en veroorzaken ernstige onstekingsreacties met beschadiding van filtratiebarriere

• onstekingen leiden tot

  • beschadiging cappilairen

  • eiwitverleis

  • hematurie

  • snel nierfunctieverlies

nefrotisch syndroom kenmerken

• proteinurie > 3,5g/24h

• hypoalbuminemie

• oedeem

• hyperlipidemie

» albumineverlies verlaagd colloid-osmotische druk van plasma = vocht naar interstitium verplaatsen = oedeem ontstaan

» nier activeert ook Na/H2O retentie = versterkt oedeem

microalbuminurie is vroeg teken van

glomerulaire schade

» persisterend gezien bij DM, hypertensie, metabool syndroom, atherosclerose

albuminurie vs proteinurie

A

Normaal

• Alb in 24h urine: <30mg

• alb/creatinine-ratio: <3 mg/mmol

micro = beginnende glomerularie beschadiging, kenmerken:

• Alb in 24h urine: 30-300mg

• alb/creatinine-ratio: 3-30 mg/mmol

macro, kenmerken

• Alb in 24h urine: >300mg

• alb/creatinine-ratio: >30 mg/mmol

P

= niet alleen albumine verloren, maar ook andere eiwitten, kenmerken:

• totaal eiwit in 24h urine: > 300 mg

• eiwit/creatinine-ratio: > 30mg/mmol

vetcilinders in urinesediment is typisch voor

nefrotisch syndroom

leukocytencilinders wijzen op

onsteking of pyelonefritis

chronische nierinsufficientie

• ontstaat door progressief verlies van nierfucntie gedurende maand-jaren

• belangrijkste oorzaken: DM en hypertensie

  • DM leidt tot → diabetische nefropathie

  • hyertenie → nefrosclerose

• andere mogelijke oorzaken: refluxnefropathie, interstitiele nierziekten, cystenieren, chronische tranplantaatdysfunctie, glomerulaire ziekten

diabetische nefropathie

• diabetes veroorzaakt structurele veranderingen in de glomeruli

• kenmerkende histologische bevindingen:

  • matrixexpansie: toename van extracelullaire matrix in mesangium

  • kimmelstiel-Wilson laesies: nodulaire glomerulosclerose (karakteristiek voor D. neuropathie)

acute nierinsufficientie indelen 3 hoofdgroepen

• prerenale oorzaken

• renale oorzaken

• postrenale oorzaken

prerenale oorzaak van acute nierinsufficientie

doorbloeding naar nier is onvoldoende door braken, diarree, bloedverlies, uitdroging, lage bloeddruk of hartfalen

• gekenmerkdt door vermidnerde extracellulair volume (ECV)

• lab bevindingen meestal:

  • normaal urinesediment

  • urine Na < 20 mmol/L

  • FE-Na < 1%

  • urine-osmolaliteit > 500 mOsm/kg

  • goed resposn op vochttoediening

• nier probeert hierbij zout en water max vast te houden

renale oorzaak van acute nierinsufficientie

zitten in nierweefsel zelf, oorzaken

• vasculaire oorzaken: trombose, embolie, vasculitis

• glomerulaire oorzaken

  • anti-GBM ziekte (goodpasture)

  • lupusnefritis: kenmerk is granulaire immunofluorecentie

  • granulomateuze polyangiitis

  • acute tubulusnecrose (ATM)

  • interstitiele nefritis: veroorzaakt door meds, infectie of infiltratieve aandoeningen

postrenale oorzaken van acute nierinsufficientie

• onstaat door obstructie van urinewegen

• kan komen door benigne prostaathyperplasie, tumoren, nierstenen of urethrale obstructie

• kenmerkend is hydronefrose op beeldvorming