CHUONG VII NHIEM KHUAN SO SINH

7.2. NỘI DUNG CHÍNH

→ Nhiễm khuẩn sơ sinh là hội chứng nhiễm khuẩn xảy ra từ lúc mới sinh đến 28 ngày tuổi.

→ Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, mầm bệnh có thể lây nhiễm qua trẻ và gây bệnh từ trước, trong cuộc sinh hay sau khi sinh.

Các dạng lâm sàng:

• Nhiễm khuẩn khởi phát sớm:

  • Là nhiễm khuẩn khởi phát trong vòng 72 giờ đầu sau sinh

  • Do lây nhiễm dọc từ mẹ trước hay trong cuộc sinh qua nước ối, các màng ối đã vỡ hay âm đạo trong cuộc sinh.

• Nhiễm khuẩn khởi phát muộn:

  • Là nhiễm khuẩn khởi phát sau 72 giờ tuổi

  • Do lây truyền từ môi trường trẻ đang được chăm sóc (ở nhà hoặc bệnh viện).

  • Có hai dạng lâm sàng chính:

    • Nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn khu trú

    • Nhiễm khuẩn huyết có thể tồn tại song song với nhiễm khuẩn khu trú hay đơn độc

• Nhiễm khuẩn bệnh viện:

  • Được xem như một thể nhiễm khuẩn khởi phát muộn.

  • Mầm bệnh đến từ môi trường bệnh viện do chăm sóc và thủ thuật không vô trùng: dụng cụ (ống nghe, lồng ấp, dụng cụ cung cấp oxy,...), thủ thuật, nhân viên y tế, trẻ khác,... có biểu hiện lâm sàng từ sau 48 giờ kể từ khi vào viện.

7.2.1. NHIỄM TRÙNG RỐN TRẺ SƠ SINH

7.2.1.1. ĐỊNH NGHĨA

• Nhiễm trùng rốn là nhiễm trùng cuống rốn sau khi sanh, có thể khu trú hoặc lan rộng, không còn ranh giới bình thường giữa da và niêm mạc rốn chỗ thắt hẹp.

• Vùng sung huyết sẽ lan rộng ra thành bụng kèm phù nề, rỉ dịch hôi, đôi khi có mủ.

7.2.1.2. CHẨN ĐOÁN

• a. Công việc chẩn đoán

  • Hỏi những yếu tố nguy cơ:

    • Cân nặng lúc sanh thấp, sanh không vô trùng, có đặt catheter vào tĩnh mạch rốn, vỡ ối sớm, mẹ sốt khi sanh.

  • Khám tìm dấu hiệu:

    • Rốn ướt hôi, rỉ dịch mủ, rốn tấy đỏ.

    • Viêm tấy mô mềm, viêm mạch bạch huyết da thành bụng chung quanh rốn.

    • Viêm tấy cân cơ sâu lan rộng.

    • Các dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân: sốt, lừ đừ, bỏ bú.

  • Đề nghị xét nghiệm:

    • Công thức máu hoặc phết máu ngoại biên: đánh giá tình trạng nhiễm trùng của trẻ.

    • Cấy dịch rốn: tìm vi trùng và làm kháng sinh đồ.

    • Cấy máu khi tình trạng nhiễm trùng rốn nặng.

• b. Chẩn đoán

  • Chẩn đoán xác định:

    → Rốn có mủ, quầng đỏ nề quanh rốn + cấy dịch rốn (+).

  • Chẩn đoán có thể: Rốn có mủ hoặc có viêm, quầng đỏ nề quanh rốn.

  • Phân độ (theo Tổ chức Y tế Thế giới):

    • Nhiễm trùng rốn khu trú:

      • Mất ranh giới bình thường giữa da và dây rốn, dây rốn viêm đỏ có mủ, đôi khi có rỉ máu.

    • Nhiễm trùng rốn nặng:

      • Nhiễm trùng lan ra mô liên kết xung quanh, gây viêm đỏ cứng quanh rốn, tạo quầng rốn đường kính > 1 cm.

• c. Tiêu chuẩn nhập viện

  • Nhiễm trùng rốn nặng.

  • Hoặc trẻ có kèm biểu hiện nhiễm trùng toàn thân (sốt cao, lừ đừ, bỏ bú).

7.2.1.3. ĐIỀU TRỊ

• a. Nguyên tắc điều trị:

  • Điều trị nhiễm trùng.

  • Vệ sinh rốn giúp rốn mau rụng và khô.

• b. Kháng sinh điều trị:

  • Trường hợp chân rốn có mủ tại chỗ, không tấy đỏ (nhiễm trùng khu trú):

    → Oxacillin liều 50 mg/kg/ngày uống x 5 - 7 ngày.

  • Trường hợp rốn mủ và nề đỏ cứng quanh rốn < 1 cm:

    → 3 loại:

    → Oxacillin tĩnh mạch (TM) + Gentamycin tiêm bắp (TB) + Cefotaxim.

    → C.O.G.

  • Nếu nhiễm trùng rốn nặng, nề đỏ cứng quanh rốn > 1 cm hoặc viêm tấy cân cơ hoặc áp-xe ống niệu rốn hoặc không đáp ứng:

    → Nhóm Cefepim/Carbapenem + Vancomycin ± Amikacin.

• c. Săn sóc rốn:

  → Cần làm mỗi ngày nhằm mục đích giảm tình trạng nhiễm trùng, rốn mau khô và rụng.

• d. Săn sóc tại nhà và phòng ngừa:

  • Hướng dẫn săn sóc tại nhà:

    • Chăm sóc rốn mỗi ngày 1 - 2 lần.

    • Đem trẻ tái khám nếu rốn còn chảy mủ hay dịch sau 2 ngày hoặc khi tình trạng nhiễm trùng nặng hơn.

  • Phòng ngừa:

    • Bảo đảm vô trùng trước và sau khi sanh

    • Cắt và cột rốn bằng dụng cụ vô trùng

    • Rửa tay trước khi săn sóc trẻ

    • Để rốn hở và khô, tránh đắp hóa chất hay vật lạ vào rốn

    • Quan sát rốn và chân rốn mỗi ngày

→ Chăm sóc rốn ngày 2 lần bằng dung dịch cồn iod

7.2.2. VIÊM PHỔI SƠ SINH

7.2.2.1. ĐẠI CƯƠNG:

→ Là một trong các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sơ sinh.

→ Phân thành 2 loại:

• a. Viêm phổi sớm:

  • Xuất hiện trước 3 ngày tuổi.

  • Viêm phổi bẩm sinh (mắc phải trong tử cung, xuất hiện ngay sau sanh) do hít nước ối nhiễm khuẩn, màng ối bị tổn thương hoặc theo đường máu qua nhau thai.

  • Cũng có thể mắc phải trong lúc sanh do hít nước ối hoặc vi khuẩn thường trú ở đường sinh dục mẹ.

  • Nguyên nhân nhiễm khuẩn:

    → Streptococcus nhóm B, Klebsiella, Enterobacter, Streptococci nhóm A, Staphylococcus, Listeria monocytogenes.

  • Nguyên nhân siêu vi:

    → Herpes simplex, Adenovirus, Enterovirus, quai bị, Rubella.

  • Nhiễm TORCH khác (nhiễm CMV, giang mai, nhiễm toxoplasma).

  • Do nấm như Candida.

• b. Viêm phổi muộn:

  • Xuất hiện sau 3 ngày tuổi.

  • Thường là nhiễm trùng bệnh viện, xảy ra thường nhất ở trẻ sơ sinh được thông khí.

  • Tác nhân:

    → Staphylococci coagulase - negative, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, E.coli, Klebsiella, Serratia, Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Bacillus cereus, Citrobacter, Chlamydia Trachomatis.

  • RSV (virus hợp bào hô hấp) là tác nhân siêu vi phổ biến nhất gây viêm phổi khởi phát muộn.
    

7.2.2.2. CHẨN ĐOÁN

• a. Công việc chẩn đoán:

  • Hỏi bệnh (Mẹ):

    • Thời gian chuyển dạ, thời gian vỡ ối

    • Sốt lúc sanh

    • Viêm nhiễm đường sinh dục

    • Bệnh lý trong thai kỳ

  • Hỏi bệnh (Con):

    • Sanh ngạt, sanh mổ, sanh non

    • Da nhuộm phân su

  • Khám lâm sàng:

    • Dấu hiệu nhiễm trùng;

    • Dấu hiệu suy hô hấp:

      • Thở nhanh > 60 lần/phút

      • Cơn ngừng thở > 20 giây

      • Co lõm ngực, phập phồng cánh mũi, tím tái

      • SaO2 giảm < 90%

    • Khám phổi (ran phổi).

  • Đề nghị xét nghiệm:

    • Công thức máu

    • X-quang tim phổi

    • Khí máu động mạch (khi suy hô hấp thất bại với oxy).

• b. Chẩn đoán xác định:

  • Thở nhanh / hoặc rút lõm ngực nặng / hoặc ran phổi.

  • Hình ảnh X-quang có tổn thương nhu mô phổi.

• c. Chẩn đoán phân biệt:

  • Tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi

  • Thoát vị hoành

  • Tịt mũi sau

  • Teo thực quản có dò thực quản khí quản

  • Tim bẩm sinh

  • Cơn thở nhanh thoáng qua

7.2.2.3. ĐIỀU TRỊ

• a. Nguyên tắc điều trị:

  • Hỗ trợ hô hấp

  • Kháng sinh

  • Điều trị hỗ trợ và biến chứnng

• b. Điều trị suy hô hấp:

  • Thở O2:

    • Khi có suy hô hấp + SpO2 < 90%.

    • Liều lượng: 0,5 - 1 lít/phút qua cannula.

  • Thở NCPAP:

    → Khi thất bại với thở O2 qua cannula.

  • Đặt nội khí quản thở máy khi thất bại thở NCPAP.

• c. Kháng sinh:

  → Thời gian điều trị 10 - 14 ngày.

  • Bệnh nhân chưa điều trị kháng sinh trước đó:

    → Ampicillin + Gentamycin hoặc Cefotaxim + Gentamycin.

  • Nếu nghi nhiễm trùng huyết:

    → Ampicillin + Cefotaxim + Gentamycin.

  • Bệnh nhi đã điều trị không hiệu quả hoặc nghi nhiễm trùng bệnh viện:

    → Thay đổi kháng sinh tùy trường hợp.

• d. Điều trị hỗ trợ:

  • Thông đường thở (hút đờm nhớt, xoay trở)

  • Giữ ấm

  • Cung cấp đầy đủ dinh dưỡng, nước, điện giải

  • Điều chỉnh cân bằng kiềm toan

  • Tập vật lý trị liệu

• e. Điều trị biến chứng:

  • Tràn khí màng phổi:

    • Trẻ đột ngột khó thở, tím tái không đáp ứng oxy.

    • X-quang phổi xác định.

    • Xử trí: Chọc dò màng phổi giải áp hoặc dẫn lưu màng phổi.

  • Xẹp phổi:

    → Tập vật lý trị liệu và/hoặc thở NCPAP.

7.2.3. VIÊM MÀNG NÃO MỦ SƠ SINH

7.2.3.1. ĐỊNH NGHĨA

• Là nhiễm trùng hệ thống thần kinh trung ương trong tháng đầu của đời sống.

• Khoảng 1/3 các trường hợp nhiễm trùng huyết sơ sinh có kèm viêm màng não.

• Hầu hết vi trùng gây nhiễm trùng huyết đều có thể gây viêm màng não.

• Tác nhân cộng đồng:

  → Streptococcus nhóm B, E.coli, Listeria.

• Hầu hết tác nhân gây viêm màng não ở trẻ sơ sinh là:

  → Streptococcus agalactiae (GBS) và Escherichia coli (E. Coli).

7.2.3.2. CHẨN ĐOÁN

• a. Công việc chẩn đoán:

  • Hỏi tiền sử sản khoa:

    • Sinh non, nhẹ cân

    • Vỡ ối sớm > 18 giờ, nước ối đục hôi

    • Sinh khó, sinh ngạt (Apgar 1 phút < 5, 5 phút < 7đ)

    • Mẹ sốt hay nhiễm trùng

    • Có hồi sức lúc sinh hoặc dùng thủ thuật xâm lấn

  • Khám tìm dấu hiệu nhiễm trùng (Tổng quát):

    • Bú kém, sốt > 38°C hoặc hạ thân nhiệt < 36,5°C.

  • Khám cơ quan:

    • Thần kinh (lừ đừ, hôn mê hay tăng kích thích, co giật, giảm phản xạ nguyên phát, giảm hay tăng trương lực cơ, thóp phồng, dấu hiệu thần kinh khu trú)

    • Tiêu hóa (nôn ói, tiêu chảy, chướng bụng, xuất huyết tiêu hóa, gan lách to)

    • Hô hấp (tím tái, cơn ngừng thở > 20 giây hoặc ngừng thở < 20 giây kèm nhịp tim chậm, thở nhanh > 60 lần/phút, thở co lõm)

    • Tim mạch (nhịp tim nhanh hay chậm, hạ huyết áp, da xanh, lạnh, nổi bông)

    • Da niêm (vàng da, xuất huyết da niêm, rốn mủ, mủ da, cứng bì).

  • Khám dấu hiệu nặng:

    • Cứng bì

    • Sốc (mạch nhẹ, da nổi bông, thời gian phục hồi màu da > 3 giây)

    • Tìm ổ nhiễm trùng (da, rốn, tĩnh mạch tiêm chích, phổi do giúp thở, tiểu do đặt sonde)

  • Đề nghị xét nghiệm:

    • Máu (CTM, CRP, Cấy máu, Đường huyết cùng lúc chọc dịch não tủy, Ion đồ máu)

    • Dịch não tủy (Sinh hóa, Tế bào, Soi, cấy, thử nghiệm kháng nguyên hòa tan)

    • Siêu âm não (để chẩn đoán phân biệt xuất huyết não, phát hiện biến chứng viêm não thất, não úng thủy)

    • Chụp CT Scan não (khi nghi có biến chứng áp-xe não và lâm sàng kém đáp ứng)

• b. Chẩn đoán xác định (Dựa vào kết quả dịch não tủy):

  • Pandy (+).

  • Đạm > 170 mg/dl.

  • Đường < 1/2 đường máu thử cùng lúc.

  • Tế bào tăng > 30 bạch cầu/mm³ (ở trẻ non tháng) và > 20 tế bào bạch cầu/mm³ (ở trẻ đủ tháng).

  • Lưu ý sinh tử:

    • Giá trị protein cao hơn trong tuần tuổi đầu và tùy thuộc vào số lượng HC.

    • Nếu số lượng BC trên 21/mm³ kèm protein > 1 g/L và < 1.000 HC nên nghi ngờ Viêm màng não.

• c. Chẩn đoán nguyên nhân (Soi, cấy dịch não tủy):

  • Não mô cầu: song cầu Gram âm.

  • Phế cầu: song cầu Gram dương.

  • HiB: cầu trực khuẩn Gram âm.

  • S. aureus: cầu khuẩn Gram dương dạng chùm.

7.2.3.3. ĐIỀU TRỊ

• a. Nguyên tắc:

  • Phát hiện và điều trị biến chứng nặng (suy hô hấp, sốc)

  • Kháng sinh

  • Điều trị hỗ trợ (chống phù não, chống co giật, dinh dưỡng).

• b. Kháng sinh:

  • Khởi đầu phối hợp 3 kháng sinh:

    → Ampicillin + Cefotaxim + Gentamycin.

  • Chọc dò tủy sống lần 2 sau 48 giờ: nhớ lần 2 sau 48h.

    • Nếu Dịch não tủy tốt hơn, lâm sàng tốt hơn $\rightarrow$ Tiếp tục kháng sinh đã dùng.

    • Nếu Dịch não tủy xấu hơn, lâm sàng không cải thiện $\rightarrow$ Đổi kháng sinh:

      • Cấy dịch não tủy (+): Đổi theo kháng sinh đồ.

      • Cấy dịch não tủy (-):

        → Nghi Gram (-) dùng Cefepim/Meropenem + Amikacin;

        → Nghi do Staphylococcus dùng Vancomycin thay cho Ampicillin

        → Nghi do vi trùng yếm khí dùng thêm Metronidazol

        → Nghi do Hemophilus influenzae dùng Pefloxacin/Ciprofloxacin.

  • Thời gian điều trị kháng sinh:

    • 21 - 28 ngày.

    • Nhóm Aminoglycosid không dùng quá 5 - 7 ngày.

• c. Điều trị hỗ trợ:

  • Chống phù não:

    • Nằm đầu cao 30°

    • Đảm bảo thông khí

    • Hạn chế nước (nếu có rối loạn tri giác lượng dịch nhập bằng 1/2 - 2/3 nhu cầu).

  • Chống co giật.

  • Điều chỉnh các rối loạn phối hợp: hạ Na huyết, hạ đường huyết, thiếu máu.

  • Dinh dưỡng qua sonde dạ dày đến khi trẻ có thể bú được.

7.2.3.4. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

• Theo dõi:

  • Dấu hiệu sinh tồn, thóp, vòng đầu, cân nặng mỗi ngày.

  • Ion đồ máu mỗi ngày khi bệnh nhân mê.

  • Siêu âm não mỗi tuần hoặc khi nghi có biến chứng tụ mủ, áp-xe não hoặc giãn não thất.

• Tái khám: mỗi 3 - 6 tháng để phát hiện di chứng thần kinh.

→ Không dùng Cetrifazone nhé.

NT rốn nếu có mủ thì?

Phải dùng thuốc tiêm.